肝衰竭患者合并侵袭性真菌感染后患者转归的影响因素分析

1、肝衰竭患者合并侵袭性真菌感染后患者转归的影响因素分析             作者：闫涛，王慧芬，苏海滨，林芳，许海苗，赵鸿，李雷，牟劲松，李晨 【摘要】  目的 了解肝衰竭并发侵袭性真菌感染患者预后的主要影响因素。方法 对1985年以来住院肝衰竭并发侵袭性真菌感染患者323例进行回顾性研究。按抗真菌感染治疗后的疗效，将患者分为有效组和失败组;按出院时患者主要诊断的综合疗效，将患者分为好转组和无效组。结果 抗真菌治疗有效组153例，失败组170例。出院时好

2、转91例，无效232例。单因素分析，两组患者在主要诊断、抗真菌治疗效果、并发症数量、Child-Pugh分级和TBil、WBC水平上均有显着性差异(P均0.05)。多因素分析提示：并发症数量、抗真菌疗效和Child-Pugh分级为患者转归的有效预测因素;所得logistic回归方程的ROC曲线下面积为0.822。 结论 影响肝衰竭患者并发侵袭性真菌感染患者预后的主要因素有：并发症数量、抗真菌疗效和Child-Pugh分级。 【关键词】  肝衰竭 预后 真菌 感染 影响因素Abstract:ObjectiveKeywords:hepatic failure；fungus；invasiv

3、e infection；predicting factors肝衰竭患者因免疫力低下极易并发各种感染，造成治疗上的困难及住院时间的延长。尤其是合并真菌感染后，治疗效果差、病死率高。如了解影响肝衰竭合并侵袭性真菌感染患者预后的主要因素，则有助于我们采取重点预防、针对性治疗等措施，从而提高救治水平。目前国内外相关文献不多，我们采用回顾性分析方法对我院近20年急慢性肝衰竭患者合并侵袭性真菌感染的323名患者的临床资料进行研究，报告如下。1资料与方法1.1病例来源通过我院病案室计算机检索系统选取我院自1985年1月至2006年6月期间住院肝衰竭患者中合并有侵袭性真菌感染者共323例。其中男249例，女7

4、4例，平均年龄(49.2±11.3)岁。临床诊断急性、亚急性肝衰竭8例、慢加急性肝衰竭192例和慢性肝衰竭123例。肝衰竭诊断符合2006年肝衰竭诊疗指南中诊断标准1。侵袭性真菌感染诊断标准参照Therapeutic Guidelines in systemic fungal Infections(2003)和我国2005年血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案) 2，3。医院感染诊断标准参照中华人民共和国卫生部2001年发布的医院感染诊断标准(试行)。所有患者在诊断真菌感染后均根据药敏试验结果或经验性接受常规接受两性霉素B、伊曲康唑或氟康唑等抗真菌治疗以及肝泰

5、乐、甘利欣、还原型谷胱甘肽、能量合剂等保肝、支持综合治疗。1.2观察方法与实验室指标真菌检测及鉴定由我院微生物研究室进行。记录患者年龄、性别、肝病诊断和并发症情况，包括腹水、胸水、自发性腹膜炎、消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等;记录患者真菌感染前抗菌素和激素使用时间，感染前患者白细胞(WBC)、中性粒细胞绝对值(N#)、肝功能、凝血酶原活动度(PA)等指标;以及抗真菌治疗后真菌感染控制情况、住院天数和出院时患者的转归等。将抗真菌感染治疗后患者体温恢复正常、血象恢复至感染前水平、真菌学涂片或培养阴性、影像学检查恢复至感染前水平的患者归为抗真菌治疗有效组(简称有效组)，将治疗后体温、血象、真菌学

6、检查和影像学无好转者归为抗真菌治疗失败组(简称失败组)。以出院时患者主要疾病的综合疗效判断患者预后，将患者分为好转组(包括治愈和好转)和无效组(包括无效和死亡)。1.3统计学处理应用SPSS13.0统计分析软件。两组间均数比较采用双侧t检验，两组间率的比较采用x2检验，多因素分析采用二项分类logistic回归，应用ROC曲线评价模型的预报能力。P0.05代表差异有统计学意义。2结果2.1临床资料323例患者中，男249例，女74例，平均年龄(49.2±11.3)岁。HAV感染者1例，HBV感染者273例，HCV感染者30例(HBV和HCV重叠感染者为17例)，HEV感染者1例，其它

7、如药物性、酒精性、自身免疫性肝病和不明原因肝病患者共35例。平均住院时间(48.5±45.7)天。真菌感染属院内感染患者为275例(85.1%)。真菌感染前3周内应用过抗菌素的患者256例(79.3%)，平均应用时间为(16.5±13.7)天;感染前3周内应用过激素的患者132例(40.9%)，平均应用时间为(26.4±45.5)天。真菌感染前患者肝病Child-Pugh评分平均为(10.8±1.4)分，其中A级6例，B级36例，C级199例，82例因资料不全无法计算Child-Pugh评分。抗真菌治疗有效组153例，失败组170例。出院时综合疗效判断：

8、好转组91例，无效组232例(包括死亡患者130例)。         2.3多因素分析对上述单因素分析有意义的指标(主要诊断、并发症数量、抗真菌疗效、Child-Pugh分级、WBC水平等)进行二项分类的logistic回归分析，发现并发症数量、抗真菌疗效和Child-Pugh分级为患者转归的有效预测因素(见表3)。所得方程：logit(预后)=-3.738+0.456×并发症数量+2.282×抗真菌疗效+1.018×Child-Pugh分级(取值说明：患者预后0-好转，1-无效;并

9、发症数量取值1,2,3,4;抗真菌疗效0-有效，1-失败;Child-Pugh分级1-A级, 2-B级, 3-C级)。应用该方程预测概率为检验变量、患者实际转归为金标准绘制ROC曲线(见图1)，用以评价模型的预报能力，所得曲线下面积为0.822，95%置信区间(0.763，0.881)，标准误为0.030。说明：以抗真菌疗效为例，得出参数估计值=2.28, 标准误=0.406, Wald卡方检验u值=31.624,P=0.000，说明抗真菌疗效对患者预后有显着影响，其优势比为9.791。3讨论临床上常见的致病真菌多为内源性条件致病性真菌，其致病性不强，只有在机体免疫力下降或菌群失调时引起感染。

10、肝衰竭患者机体免疫功能紊乱更加明显，表现为细胞及体液免疫功能低下57;加上失代偿期肝硬化患者多伴有脾功能亢进、白细胞低下，极易导致各种感染相关并发症的发生。细菌感染使抗菌素的应用机会增加;凝血功能障碍、出血等并发症导致应用血制品的机会增加，而(8090)年代为了预防血制品应用时的过敏反应，常规应用小剂量激素。上述因素增加了伴发真菌感染的机率。分析近20年我院肝衰竭合并侵袭性真菌感染病例323例，其中275例(85.1%)属医院感染。而一旦发生深部真菌感染，病死率极高。本组患者病死率40.2%，略低于文献报道的(45.5-67.4)%911。我们按患者出院时病情将患者分为好转组和无效组。单因素分

11、析发现，基础肝病对患者预后有显着影响，急性、亚急性和慢加急性肝衰竭预后较差。TBil高者预后差;并发症越多，预后越差;Child-Pugh分数高者预后较差。进一步说明患者预后与病情紧密相关。另外，真菌感染控制的程度直接关系患者预后，好转组91例患者中，有81例患者是抗真菌治疗有效者(占89.1%);而在无效组232例患者中，仅72例抗真菌治疗取得疗效(占31.3%)。这说明，肝衰竭患者合并真菌感染后在积极支持治疗的同时，加强抗真菌治疗是降低病死率的关键。 为进一步控制混杂因素，我们对单因素分析有显着意义的指标进行多因素logistic回归。发现其中抗真菌疗效、并发症数量及Child-Pugh分

12、级是对患者预后的有效预测指标。其中抗真菌疗效预测能力最大，其OR值为9.79，说明其它因素固定的前提下，抗真菌治疗有效患者病情好转的机率是抗真菌失败者的9.79倍。Child-Pugh分级预测能力次之，并发症数量最小。所得方程：logit(预后)=-3.738+0.456×并发症数量+2.282×抗真菌疗效+1.018×Child-Pugh分级。进一步，我们应用该方程预测概率为检验变量，用患者实际转归为金标准，绘制ROC曲线对此方程进行评价，所得曲线下面积为0.822。ROC曲线下面积0.80.9的模型被认为有非常好的预测/判断准确性，0.9的模型较罕见。故上述三项指标对患者的预后有较好的预判价值，值得进一步研究。有关并发症数量对患者预后影响的报道，近年来也有报道。Huo TI等将并发症的因素引入后，发现并发症为肝硬化短