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文档简介

1、钩端螺旋体病流行病学个案调查表样表国标码口口口口口口病例编码口口口口地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）1. 基本情况1.1患者姓名口1.2性别 （1）男 （2）女口1.3年龄（岁） 口口1.4职业 (1)农民 (2)民工 (3)牧民 (4)渔民 (5) 学生 (6)医务人 (7)散居儿童(8) 干部职员 (9)家务及待业 (10)其他 (11) 不详口口1.5发病地址县（市、区）镇（乡）村（街道）1.6发病日期年月日1.7住院日期年月日1.8报告日期年月日1.9所住医院名称2. 临床表现 2.1 症状体征畏寒 （1）有 （ 2）无 口发热持续时间（天） 口口2.3 体温最高2.1.4头痈（

2、1）有 （ 2）无口2.1.5腰酸（1）有 （ 2）无口2.1.6腿痛（1）有 （ 2）无口2.1.7乏力（1）有 （ 2）无口2.1.8眼结膜充血（1）有 （ 2）无口2.1.9淋巴结肿大（1）有 （ 2）无口2.1.10腓肠肌压痛（1）有 （ 2）无口2.1.11呕吐（1）有 （2）无口2.1.12腹泻（1）有 （2）无口2.1.13黄疸（1）巩膜 （ 2）皮肤 （3）无口2.1.14出血 口2.1.14.1皮下、黏膜（1）有 （2）无口2.1.14.2鼻出血（1）有 （2）无口2.1.14.3痰带血（1）有 （2）无口2.1.14.4便血（1）有 （2）无口2.1.14.5咯血（1）有

3、（2）无口2.1.15肝肿大（1）有 （2）无口2.1.16脾肿大（1）有 （2）无口2.1.17少尿（1）是 （2）否口2.1.18无尿（1）是 （2）否口2.1.19蛋白尿（1） （2） （3） （4） 十 口2.1.20血尿（1）有 （2）无口2.1.21管型尿（1）有 （2）无口2.1.22肾功能症状（1）有 （2）无口2.1.23脑膜脑炎症状（1）有 （2）无口2.1.24其他2.2临床类型 (1)流感伤寒型 (2)黄疸出血型 (3)肾型 (4)脑膜脑炎型(5)胃肠休克型 (6)胃肠型口2.3治疗简况（抗生素、激素，种类、剂量、疗程）2.4 转归： (1) 痊愈 (2) 好转于）口(

4、3) 未愈 (4) 死亡（年月日死3. 流行病调查 3.1 受感染方式3.1.1赤脚插秩割稻（1）有 （2）无口3.1.2穿防护袜插秩割稻（1）有 （2）无口3.1.3涂防护油插秩割稻（1）有 （2）无口3.1.4是否在河水中游泳（1）是 （2）否口3.1.5是否下水田劳动（1）是 （2）否口3.1.6是否参加防洪排涝（1）是 （2）否口3.1.7其他3.2病家使用水源种类3.2.1河水、溪水（1）是 （2）否口3.2.2井水（1）是 （2）否口3.3是否有饮生水习惯（1）是 （2）否口3.4家畜排泄物处理（1）作为肥料施肥（ 2）无害化处理3.5病家居所周围环境3.5.1鼠洞 （1）多 （2）少 （3）无3.5.2鼠密度3.6发病前一

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