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长沙市工伤认定申请表性出生姓名参保地别年月身份证工伤类别号码工作申报日期单位事故事故时间地点联系人联系电话事故概况受伤害职工或工伤亲属签字：部位意见年月日（医疗机构诊用人断结单位论）意见单位盖章（公章）年月日社会保险行政部门认定意见编号： -（盖章）年月日说明：此表填写一式四份。经审批后，一份存用人单位，一份存审批单位，一份存经办机构，一份存受伤（工伤死亡、视同工伤死亡）职工本人（或申请人）。

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