围术期液体治疗的进展

1、 患者男性，53岁，体重86kg，身高172cm 现病史 左前额骨纤维瘤切除术后24年 术后复发15年伴左眼视力下降进行性加重 入院诊断：左额眶沟通瘤瘤切除术 既往史 无高血压、心脏病、糖尿病等病史 磺胺药过敏 入室BP 140/80mmHg，HR 70 bpm，SPO2 97% 桡动脉压、中心静脉压、3个外周静脉通路 8:30 麻醉诱导 9:40 手术开始 14:30 完成左颞部、颅眶内肿瘤切除 15:00 开始颅底肿瘤切除。 23:10 手术结束，回SICU入量出量胶体液佳乐施4500出血18000万汶5500尿量3800血浆2000血小板400血液自体回收血6600库血3800晶体液LR

2、6500NS1800总入量32200总出量21800术中液体平衡：术中液体平衡：+10400mL入入ICU23：2023日日8Am24日日8Am25日日8Am26日日8Am27日日8Am28日日8Am29日日8Am入量入量人工胶体人工胶体10000自体回收血自体回收血6600血血制制品品血浆血浆2000600200血小板血小板400200白蛋白白蛋白100200200红细胞红细胞3800400晶体液晶体液8300694245218732920160113411163鼻饲鼻饲44094012201630出量出量出血出血18000尿尿3800520494045803950405041504200引

3、流引流25055010010050总入量总入量32200794395225732910254131613167总出量总出量21800770549046804050410041504200出入量差值出入量差值+10400+24-1538-2107-1140-1558-989-2357病例介绍：术后液体平衡情况病例介绍：术后液体平衡情况术后第17天液体总平衡 9665 mL6.23(术后第1日)6.28(术后第6日)6.26(术后第4日)项目项目入入ICU23:2023日日8Am24日日8Am25日日8Am26日日8Am27日日8Am28日日8Am29日日8Am30日日8AmTC3837.8363

4、6.936.836.438.537HR897298817879698964BP134/77104/60115/71109/64123/69141/75122/63114/66119/67CVP1312111011710SpO2100969894989797100100R131012171715141414项目项目入入ICU23:2023日日8Am24日日8Am25日日8Am26日日8Am27日日8Am28日日8Am29日日8Am30日日8AmModeBilevelCPAPSpontFiO21004060704550504030PEEP55810108850pH7.297.367.517.497

5、.437.487.517.447.39PaCO237.442.429.633.438.642.942.637.039.4PaO2189.474.5124.685.695.082.387.4101.182.3BE-8.1-2.21.22.437.19.40.8-1.4PaO2/FiO2189.4186.2207.7122.3211.1166.4218.5252.7274.3 术后第1天(6月23日)：神志恢复，全身水肿 甘露醇125mL q8h、速尿 20mg q8h，交替 术后第3天(6月25日)：肌酐升高停甘露醇 术后第5天(6月27日)：气管切开 术后第7天(6月29日)：脱离呼吸机 术后

6、第8天(6月30日)：回病房 术后2月(8月25日)：出院 液体治疗的传统观念液体治疗的传统观念 液体治疗过度的危害液体治疗过度的危害 限制性液体限制性液体 “目标引导目标引导”的液体治疗的液体治疗Moore FD. Metabolic care of the surgical patient. Philadelphia: WB Saunders, 1959.外科应激 水钠潴留 围术期应限制液体入量?大手术 细胞外液再分布 (“第三间隙”) 细胞外液容量 应给予晶体液补充第三间隙的液体丢失?Shires T, Ann Surg 1961;154:80310“第三间隙第三间隙” 的细胞外液丢失的

7、细胞外液丢失 术前液体缺失量 生理维持需要量 第三间隙丢失量 失血量时间补偿输液量缺失量 维持量 失血第三间隙本小时输液量累计输液量 诱导前35022011000680680切皮前220110003301010第一小时2201103003509801990第二小时2201103003509802970第三小时2201101503508303800第四小时-11002003304130术前Hb 15g/dL, 禁食10hs, 维持输液速度110mL/hMiller RD, ed. Anesthesia, 5th ed. 2000:1606 7. 大的主动脉或腹部手术：除补充失血外术中输液 4-6

8、L 周围血管手术：失血量很少，但手术当天24h的输液量超过6 L 腹腔镜胆囊切除术：手术当天24h的输液量将近4LLang K, Anesth Analg 2001; 93: 405-9Christopherson R, Anesthesiology 1993; 79: 422-34Glaser F, Ann Surg 1995; 221: 372-80 大手术后病人体重增加5-10 kg并不罕见 术后体重增加主要因围术期液体正平衡所致Holte K, Br J Anaesth 2002;89: 62232.Kudsk KA. Ann Surg 2003;238:649 50. 液体治疗的传统

9、观念液体治疗的传统观念 液体治疗过度的危害液体治疗过度的危害 限制性液体限制性液体 “目标引导目标引导”的液体治疗的液体治疗How much harm does excess fluid really cause? SICU中液体过负荷的发生率和危害 前瞻性研究 48例连续病人体重的急性变化及其对临床治疗的预后的影响Crit Care Med. 1990 Jul;18(7):728-33. Postoperative fluid overload: not a benign problem.Lowell JA, Schifferdecker C, Driscoll DF, Benotti PN

10、, Bistrian BR. Nutrition Support Service, New England Deaconess Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA 02215. 40%的病人存在输液过量 (体重增加术前10%) 输液过量病人 并发症发生率更高 ICU停留时间更长 输液过量病人的死亡率更高 (31.6% vs. 10.3%)Crit Care Med. 1990 Jul;18(7):728-33. 体重增加越多，死亡率越高Crit Care Med. 1990 Jul;18(7):728-33. * P 0.008 13例既往

11、健康病人、ASA I (10/13)、平均38岁，术后38h内死于肺水肿 无明确的先兆症状 心跳骤停是最常见 (n=8) 第一个24h液体平衡平均+7LCHEST 1999; 115:13711377 肺切除手术后并发症和住院期间死亡的危险因素 107例择期肺切除术病人 术后并发症发生率29%，总死亡率10.3% 前瞻性、双盲、随机交叉试验 12例健康志愿者在3h内接受LR输注 大量输注(40mL/kg) 背景输注(5mL/kg) (Anesth Analg 2003;96:1504 9)(Anesth Analg 2003;96:1504 9) 麻醉、手术期间晶体液的清除速度是健康志愿者的1

12、0-20% 静脉输入的晶体液在20-30min后即离开血管腔，与组织间隙液体平衡Hahn RG. Anesth Analg 2007; 105: 304毛细血管内静水压毛细血管内静水压毛细血管内胶体渗透压毛细血管内胶体渗透压组织内静水压组织内静水压组织内胶体渗透压组织内胶体渗透压Aggressive fluid strategies adversely affect every system and organProwle JR et al. Nat Rev Nephrol 2010;6:107 液体治疗的传统观念液体治疗的传统观念 液体治疗过度的危害液体治疗过度的危害 限制性液体治疗限制性液

13、体治疗 “目标引导目标引导”的液体治疗的液体治疗 术中液体治疗是否影响术后呼吸功能恢复 112例因食道癌接受经胸食道切除手术的病人 回顾性研究：非限制性输液 vs. 限制性输液(液体平衡 = 1-2mL/kg/h, CVP5 mmHg)Journal of Clinical Anesthesia 14:252256, 2002Journal of Clinical Anesthesia 14:252256, 2002Journal of Clinical Anesthesia 14:252256, 2002Journal of Clinical Anesthesia 14:252256, 20

14、02 术中限制性液体治疗可改善术后呼吸功能恢复Journal of Clinical Anesthesia 14:252256, 2002 术中限制性输液对结直肠切除手术后并发症发生情况的影响 172例病人，随机、观察者单盲、多中心研究 限制性输液组(维持术前体重) 标准围术期输液组(Ann Surg 2003;238: 641648)(Ann Surg 2003;238: 641648)(Ann Surg 2003;238: 641648)(Ann Surg 2003;238: 641648)(Ann Surg 2003;238: 641648)P80mmHg, UO0.5mL/kg/h)

15、治疗组：标准治疗+维持O2ER27%CHEST 2007; 132:18171824.TotalIntraopPostopCHEST 2007; 132:18171824.住院时间：住院时间：(11.3 3.8) days vs (13.4 6.1) days, p0.05CHEST 2007; 132:18171824. 早期治疗维持O2ER500mL 对照组：标准液体治疗 治疗组：经食道超声多普勒维持最佳SVAnesthesiology 2002; 97:8206Anesthesiology 2002; 97:8206Anesthesiology 2002; 97:8206 术后进食固体食

16、物时间：对照组(4.70.5)天 vs 治疗组(30.5) 天 (P=0.01) 术后住院时间：对照组(73) 天 vs 治疗组(53)天 (P=0.03)Anesthesiology 2002; 97:8206 目标引导液体治疗 促进胃肠功能恢复 减少PONV发生 缩短住院时间 术中经食道超声多普勒引导的液体治疗改善预后? RCT研究, 128例拟行结直肠手术病人 对照组：常规循环监护，CVP 12-15mmHg 治疗组：常规循环监护，SV监护维持最佳SVBr J Anaesth 2005; 95: 63442Br J Anaesth 2005; 95: 63442Br J Anaesth

17、2005; 95: 63442Br J Anaesth 2005; 95: 63442 术中多普勒超声引导的液体治疗改善胃肠道功能恢复减少胃肠道并发症发生缩短住院时间Br J Anaesth 2005; 95: 63442 5项RCT研究，420例腹部大手术病人 食道多普勒目标引导治疗 常规治疗 目标引导的围术期液体治疗改善病人预后?Anaesthesia, 2008, 63, pages 4451Anaesthesia, 2008, 63, pages 4451目标引导治疗减少需入ICU病人数量Anaesthesia, 2008, 63, pages 4451目标引导治疗加速术后胃肠道功能恢复Anaesthesia, 2008, 63, pages 4451目标引导治疗减少术后并发症发生率Anaesthesia, 2008, 63, pages 4451目标引导治疗缩短术后住院时间Phan TD et al. J Am Coll Surg 2008; 207: 935Phan TD et al. J Am Coll Surg 2008; 207: 935Phan TD et al. J Am Coll Surg 2008; 207: 935Phan TD et al. J