血压变异性_越低越好吗_苏津自

1、·编辑部述评·血压变异性，越低越好吗？苏津自福建医科大学附属第一医院心内科，福建省高血压研究所，福建福州通信作者：苏津自，：血压变异性（，）是个老问题。自人类开始探索血压奥秘之时便认识到血压是在不停地波动着，这在本质上就是对认识的开始。但此后相当长的时间内由于血压研究领域中存在的许多更迫切等待解决的问题，的秘密一直没有被揭开。近年来，虽然对的重要性有所认识，但也远未得到充分的重视。直到年月神秘的面纱突然被揭开，原来在血压水平的背后，还有一只的神秘之手，在影响着降压治疗的最终结局。其实，平稳降压的重要性更早就已经被认识到，与平滑指数、谷峰比值以及晨峰血压控制等一样，都是为了阐

2、明平稳降压的重要性。只不过平滑指数和谷峰比值是反映降压治疗效果的平稳性，而则可以反映不同时段的血压波动状况。的背后还包含着机体神经内分泌的调节功能，靶器官损害的程度，环境因素作用等一系列复杂因素影响的共同结果。问题在于目前对的认识基本上是增大与靶器官损害和不良终点事件密切相关，治疗上均以降低为诉求，而对其异常的范围和意义了解甚少，带来的困扰是临床实用性下降。医生并不知何时需降低，何时可以适可而止，或者是否已经达到了目的。因此，有必要对正常血压者与高血压患者，以及高血压患者伴有不同合并症时的范围进行探讨，并在未来实践中解决现存的各种问题。正常血压节律与正常血压具有昼夜节律，一定幅度的夜间血压下降

3、能够减轻心血管系统负荷，减少靶器官损害的发生。血压按其形态可分为杓型、非杓型、超杓型和反杓型。正常血压者多为杓型血压，而高血压者非杓型比例明显增加。杓型血压具有一定的（指短时），并且大于非杓型和反杓型血压者，而超杓型血压者的最大。既往研究表明，杓型血压者的心血管事件风险最低，这与越低越好的观点有抵触，或者说我们应该认识到也和血压本身一样，也有一定的波动范围。非杓型血压与夜间血压下降不足有关，是植物神经功能紊乱的表现，其低不能转换为低的心血管事件风险。由此可见，与心血管事件风险的关系应该是形的，太高和太低都不好。因此，探讨正常血压的变异范围，区分正常与异常的是当前迫切需要解决的问题。其实，正常血

4、压者的也不是一成不变，而是受到各种环境因素的影响而有所变化。研究发现，非洲裔美国人的随着炎症因子水平的增加而增高，而白人无此现象。吸烟也明显增加。尽管如此，其仍旧还能维持在一定的范围内，并低于高血压患者。此外，增高的正常血压者，心血管风险也增高。增高的可在正常平均血压的状态下导致靶器官损害，这一部分患者可以从降压治疗中获益。其可能原因是血压升高引起脑动脉收缩是在压力感受器的作用下，大脑对脑血流量自动调节的一种反应。压力感受器有不同的调定点。因此，平均血压正常时，增高的其峰值血压便可导致脑血管收缩进而引起脑缺血的发生，尤其当脑血管存在病变时。动物实验也表明，在导致靶器官损害上，比平均血压所起的作

5、用更大。但可以想象，上述现象一定是在某种程度内才能存在，而超过一定的度，便难以置信了。高血压患者的单纯高血压患者其明显高于正常血压者，随着靶器官损害的发生和程度的加重，其进一步升高。对于治疗后高血压患者的剩余的风险应该成为高血压治疗的核心内容之一，其实质就是关注平稳优质降压的问题。年发表的盎格鲁斯堪的纳维亚心脏终点研究（，）再分析的结果具有很大的启发性。阿替洛尔治疗组收缩压标准差和变异系数均增加，氨氯地平和培哚普利治疗组却逐渐下降，这一现象与心血管事件的变化是一致的。因此，等提出，单纯的血压水平可能不是衡量脑卒中风险的恰当的标志物，降压药物的获益是由其对和平均血压的影响所共同决定的。在高血压患

6、者中，也存在着血压节律的问题，杓型·血压者高于非杓型血压者，但心血管风险却较低，存在的形曲线现象。降压治疗是否增加非杓型血压的发生率？这一问题在一线降压药物中尚无结论。因此，降压治疗在上的形曲线目前尚无从说起。我们认为，必须同时关注和血压节律问题，因为正常的血压节律具有正常的范围，这与较低的心血管风险密切相关。与血压节律及血压水平何者重要等分析了例型糖尿病患者随访结果，发现型糖尿病患者的致死性和非致死性心血管事件尽管与血压水平和夜间血压升高有关系，但致死性事件的最大曲线下面积的指标是平均脉压，而非致死性事件的最大曲线下面积的指标则是夜间平均收缩压。血压水平对事件的预测价值超过血压节律

7、（夜间血压下降及是否为杓型）。前已提及，某些动物实验发现，对靶器官损害的影响程度超过了平均血压本身。这其实是反映了在不同条件下，不同的血压指标影响是不同的，在血压很高时，尽管会增加靶器官损害和心血管事件发生率，但关键的影响因素还是血压水平，而当血压正常或轻度升高时，的影响可能更大。夜间血压下降是正常血压节律的表现，即杓型血压。如果夜间血压下降减小或消失，即非杓型血压，预示着患者靶器官损害加重和更高的心血管事件发生率。因此，基于动态血压计算获得的会掩盖夜间血压下降所带来的保护作用。为了消除这一影响，有学者把白昼与夜间分别计算，或通过计算加权的来消除生理性血压节律对预测靶器官损害和心血管事件价值的

8、影响。然而，这一方法仍有缺陷，会把非杓型、超杓型和反杓型的不利影响忽略了。正常血压者也存在杓型与非杓型的差别，非杓型者的左心室肥厚和肾损害的发生率明显升高。阵发性高血压与在高血压发生的初期，有相当部分患者血压不太稳定，在高血压和正常血压之间反复波动。目前尚缺乏此类患者靶器官损害和心血管事件发生率的资料。如同杓型血压比非杓型血压具有更高的一样，阵发性高血压患者的长时比相当血压水平的持续性高血压患者更高。这是否意味着阵发性高血压患者会有更高的靶器官损害和心血管事件发生率呢？进一步研究无疑是需要的。应该与平滑指数、谷峰比值和晨峰血压控制相结合，综合评价降压治疗的平稳性年一篇荟萃分析纳入项临床试验，比

9、较不同类别降压药物对收缩压变异性的影响，结果发现，服用钙拮抗剂者的最小，受体阻滞剂和血管紧张素受体拮抗剂最大。另一项研究表明，不同剂量的钙拮抗剂对也有不同的影响。氨氯地平次治疗后的比次治疗后更好，非洛地平次治疗后的比次治疗后更好。不同药物对的影响也不是恒定的，可能与多种因素密切相关。不同谷峰比的降压药能符合不同血压节律的患者，具有晨峰血压现象的患者也需要不同的给药时间来获得平稳降压的效果。因此，应该要根据患者的血压特点和时间治疗学理念来选择合适的药物、合适的剂量和合适的给药时间。与心血管事件的因果关系如何？年对研究的再分析似乎证明了是导致患者心血管事件增加的主要原因。然而，也有许多研究表明，动脉粥样硬化引起压力感受器敏感性下降，进而导致的升高。已有许多研究观察到脑卒中后血压水平升高，这种现象被称为脑卒中后高血压。脑卒中后高血压与脑卒中前的高是否相关呢？血压的稳定是完善的植物神经自动调节的结果，增高是植物神经功能受损的一种表现。亚临床脑缺血可导致血压的中枢自动调节功能受损，如同慢性脑缺血都可能导致的升高，最终导致脑卒中和短暂性脑缺血发作的发生。因此，与脑缺血及动脉粥样硬化似乎是互为因果，恶性循环，从而推动了疾病的发生和发展。总之，有关的研究是“小荷才露尖尖角”，使我们看