连续性血液净化在多器官功能障碍综合征病人中的应用及护理

1、连续性血液净化在多器官功能障碍综合征病人中的应用及护理        【摘要】     目的 探讨连续性血液净化(CBP)辅助治疗多脏器功能障碍综合征(MODS)病人的临床应用，总结护理措施。方法回顾性分析35例MODS病人行CBP治疗的临床资料，比较治疗前后病人的生化指标、平均动脉压、心率、氧合指数和急性生理学及慢性健康状况评分(APACHE)的变化。结果 35例病人好转15例(42.9%)，死亡20例(57.1%);15例病人治疗后病人的血肌酐、尿素氮、心率和A

2、PACHE评分低于治疗前(P<0.05)，平均动脉压和氧合指数无明显变化。结论 MODS病人行CBP治疗，可改善病人的血液生化指标，维持内环境的稳定，为进一步治疗争取了时间，从而提高救治成功率;加强血液净化技术对改善MODS病人的预后有重要作用。     【关键词】  连续性血液净化;多器官功能障碍综合征;护理    AbstractObjective：To probe into the clinical application of continuous blood purification (C

3、BP) in auxiliary treatment of multiple organ dysfunction syndrome (MODS) patients，and summarize the nursing measures.Methods：Retrospective analysis was carried out for clinical data of a total of 35 patients with MODS accepting CBP therapy，then to compare the changes of biochemical index，average art

4、erial pressure，heart rate，oxygen index and acute physiology and chronic health evaluation( APACHE) before and after the treatment.Results：There were 15 patients improved (42.9%),20 cases died( 57.1%);15 patients' biochemical index，heart rate and APACHE score were significant differences (P<0.

5、05) after treatment，average arterial pressure and oxygenation index showed no significant change.Conclusion：MODS patients underwent CBP treatment，may improve the patients' blood biochemical indexes and maintain the stability of the internal environment，in order to gain time for further treatment

6、，thus to enhance the treatment success rate;and to strengthen the blood purification technology plays an important role in improving the prognosis of MODS patients.Key wordscontinuous blood purification;multiple organ dysfunction syndrome (MODS);nursing连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)是在血液透

7、析基础上发展起来的，经过不断研究探索，对其作用机制的认识不断加深，发现CBP具有清除毒素、维持内环境平衡、改善内皮及免疫细胞功能紊乱等作用1。目前，CBP已广泛应用于多种危重病症的救治25。2007年1月2009年12月我科对35例多脏器功能障碍综合征(MODS)病人应用连续性静脉静脉血液滤过(CVVH) 治疗，现将治疗效果、临床观察及护理措施报告如下。1资料与方法1.1一般资料2007年1月2009年12月我科应用CVVH治疗MODS病人35例，男25例，女10例;年龄15岁82岁(51.00岁±17.34岁);均符合MODS诊断标准6;导致MODS的原发病：重症胰腺炎6例，心脏病

8、体外循环术后7例，妊娠合并脏器功能不全4例，重症感染8例，脑出血2例，免疫性疾病2例，颅内肿瘤1例，复合外伤5例;出现急性肾功能不全表现34例。1.2方法所有病人均选择CVVH进行治疗，使用Diapact CRRT(B.Braun，German)机器，滤器为HI PS18膜，面积1.8 m2，每次治疗均使用新滤器，不复用;血管通路采用留置临时性单针双腔导管，其中颈内静脉置管6例，股静脉置管29例;置换液在南京军区总医院配方的基础上根据病人血液生化及酸碱平衡情况配制个体化置换液，流量2 000 mL/h4 000 mL/h，前稀释输入;血流量150 mL/min200 mL/min，采用无肝素抗

9、凝法、全身肝素抗凝法或低分子肝素抗凝法。治疗时间至少持续48 h。所有病人均进行持续心电监护，同时记录治疗前后生化指标、血气分析、平均动脉压、心率、氧合指数(PaO2/FiO2)等，并以急性生理学及慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluation ，APACHE)判断病人整体病情的变化。采用SPSS17.0统计软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1CVVH治疗前后肾功能、心肺功能及血气分析指标(见表2)表1治疗前后病人肾功能、心肺功能及APACHE评分比较2.2转

10、归35例病人中好转15例，好转率42.9%，死亡20例，死亡率57.1 %。死亡组与存活组病人年龄及CBP治疗前APACHE评分比较详见表1。表2两组病人年龄及CBP治疗前APACHE评分比较3护理3.1血管通路的护理建立和维持1个良好的血管通路是保证CBP治疗顺利进行的基本条件。中心静脉置管是CBP中最常使用的临时性血管通路，具有置管迅速、血流量充足、稳妥安全、留置时间长等优点。治疗前先将导管内封管液体抽出，确定导管内无血栓并血流通畅后方可连接。如血流不畅，需调整导管位置，必要时2次置管。治疗中应尽量使导管长轴与静脉平行，妥善固定，避免病人体位多变，造成导管折叠、贴壁甚至脱落。对躁动不安的病

11、人，给予镇静剂和适当约束。治疗结束后用生理盐水冲净导管残余血液，再用肝素盐水(生理盐水2.4 mL+肝素30 mg)封管，并以肝素帽堵管。3.2抗凝的监护CBP技术的优势在于其连续性，而保证治疗连续进行的关键在于抗凝7,8。在临床实际应用过程中应根据不同的病人、不同抗凝剂的特点，个体化选择抗凝方案。同时在治疗过程中要加强临床情况及凝血指标的监测，随时调整抗凝剂量，防止并发症的发生。本组病人采用无肝素抗凝法、全身肝素抗凝法或低分子肝素抗凝法，治疗前先用肝素盐水(5 000 U/L)循环预冲滤器及管路，预冲完毕，再浸泡滤器及管道30 min 以上，使肝素吸附在滤器膜上，最后以生理盐水冲净未吸附的肝

12、素，连接血液循环，开始CBP治疗。治疗中及早发现凝血征兆，根据出、凝血时间，及时调整抗凝剂的用量，确保治疗顺利进行。当血流量不变，滤前压、静脉压逐渐升高，静脉壶手感发硬时，则提示静脉壶有凝血块;如血流量、静脉压不变，而滤前压、跨膜压进行性升高，滤器纤维颜色变深，则提示滤器有凝血倾向。凝血严重时应更换滤器和管路。体外循环回路中最易凝血的部位是静脉壶和滤器，调整合适的静脉壶血液平面，保持血液平面在2/3水平，可有效预防静脉壶凝血。及时更换置换液，尽量避免和减少人为的空气进入循环管路而增加凝血的机会。血泵停止是造成体外循环凝血的重要因素，因此任何引起血泵停止的原因都应及时发现和排除。3.3液体平衡管

13、理MODS病人往往存在体液失衡，行CBP治疗时，液体的平衡管理至关重要。首先正确评估病人的容量负荷状况，确定目标超滤量，然后制订出液体平衡计划。本组病人24 h持续CVVH治疗，每小时入量为(24 h 外周静脉治疗量+24 h胃肠入量)÷24 h;超滤率为(24 h 外周静脉治疗量+24 h胃肠入量)÷24 h+目标超滤量÷24 h-出量/h。通过这种方法，可以均衡、持续、合理的出超，保证病人每小时达到液体平衡，从而最终实现24 h的液体平衡。在计划实施过程中，还需密切监测生命体征变化及血流动力学指标，对病人的容量负荷进行动态评估，及时调整液体平衡方案。CBP护士

14、也应灵活掌握液体平衡计划，如某段时间内输注了较多的外周静脉液体，在此同时可较多地超滤。3.4电解质的监测CVVH 治疗中大量含生理浓度电解质及碱基的置换液输入体外循环，如果置换液配方中的电解质浓度出现误差，将会导致医源性内环境紊乱，因此，在配制置换液时必需严格遵医嘱加入电解质。同时定期监测病人内环境状况，随时调整置换液配方，保证内环境稳定。需注意的是，伴有肾衰竭或糖尿病病人采用低分子肝素抗凝，会出现可逆性高钾血症，本组3 例病人合并肾衰竭，采用低分子肝素抗凝时出现高钾血症，通过密切监测血钾，及时调整置换液内钾浓度的方法，使病人血钾恢复到理想范围内。3.5预防感染MODS病人免疫力低下，从安装管

15、路、预冲、配液、更换置换液袋到回血、封管等整个过程都要严格无菌操作。本组采用股静脉或颈内静脉留置双腔导管，长期置管可能导致继发感染。尽量避免不必要的开放导管，置管处每日换药1 次，换药时先用0.5%碘伏消毒导管穿刺部位，再以0.5%碘伏浸透的无菌纱布覆盖导管，最后覆以无菌纱布固定。换药时注意观察穿刺局部有无红肿、出血、分泌物及导管固定情况，若导管不完全滑脱，不能将其直接送入，要经过严格处理后方可送入。如敷料潮湿或被污染，应立即更换。4讨论MODS发病机制复杂，其中免疫功能紊乱是MODS病人病理生理机制中的重要环节。本组病人原发疾病繁杂、基础状况差、内环境严重失衡，为治疗带来极大困难。多项研究显

16、示，血液净化治疗能够缓慢清除内毒素、细胞因子、炎性介质、免疫活性物质、心肌抑制因子等，能够调节酸碱平衡，对血流动力学影响小，从而稳定机体的内环境9,10，促进机体免疫内稳态机制得以重建，对抢救危急重症病人和延长其生存时间起到了积极有效的作用11。本组病人经CBP治疗后，APACHE评分下降，肾功能及心率均有所改善，同时超滤出体内多余水分，调节酸碱平衡，纠正电解质紊乱，有效维护血流动力学的稳定，为病人后期救治创造了很好的条件。MODS是危重症，CBP为其进一步治疗赢得了时间，创造了条件。所有的CBP护理工作都是由重症监护病房(ICU)护士承担的，这样不但增加了ICU护士的工作负担，而且也对负责C

17、BP的ICU护士提出了更高的技术要求。为了安全、有效地实施这项治疗，必须制订出详细的CBP技术操作程序，对CBP护士进行规范化培训，使他们熟练掌握CBP的治疗原理和操作流程，熟练掌握各项监测指标的意义及常见故障的处理，以更好地保证CBP顺利进行、减少并发症的发生、提高救治的成功率。    【参考文献】  1季大玺，龚德华，徐斌.连续性血液净化在重症监护病房中的应用J.中华医学杂志，2002,82(12)：12921294.2罗丽敏，凌丽萍，高艳霞.连续性血液净化在肾移植合并肺部感染病人治疗中的应用J.护理研究，2006,20(3B)：705.3

18、李智娟.危重病人行连续性血液净化的护理观察J.护理研究，2008,22(5A)：11801181.4任卫红.连续性血液净化对危重病病人免疫功能影响及护理J.护理研究，2007,21(6C)：16441645.5胡静，陆国平，陆铸今，等.新生儿脓毒血症血液净化的护理J.护理研究，2007,21(1C)：244245.6王今达，王宝恩.多脏器功能失常综合征(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准J.中国危重病急救医学，1995,7(6)：56.7刘志红，黎磊石.迈进21世纪的中国肾脏病临床J.肾脏病与透析肾移植杂志，2001,10(1)：12.8季大玺，龚德华，谢红浪，等.枸橼酸抗凝在连续性静脉静脉血液滤过中的应用J.肾脏病与透析肾移植杂志，2002,11(2)：101105.9李春梅，陈江华.血液净化治疗在脓毒血症中的应用进展J.国际移植与血液