肺保护性机械通气联合乌司他丁治疗急性肺损伤的临床观察

1、肺保护性机械通气联合乌司他丁治疗急性肺损伤的临床观察    【摘要】  目的：评估肺保护性机械通气联合乌司他丁治疗急性肺损伤(ALI)的临床疗效。方法:将80例ALI患者随机分为对照组和乌司他丁组,每组40例，均常规积极治疗原发病的基础上进行肺保护性机械通气。对比两组治疗前后血气分析、炎症指标的变化,记录重症监护病房( ICU)住院时间、病死率及比较两组患者的治疗效果及其预后。结果:乌司他丁组PaO2、氧合指数高于对照组,炎症指标低于对照组，差异有统计学意义( P < 0.01) ,肺保护性通气联合乌司他丁治疗有效率达87.5% ,与对照

2、组62.5%相比差异有统计学意义( P < 0.01) ;乌司他丁组住ICU时间短于对照组,死亡率低于对照组。结论:在积极治疗原发病、综合治疗基础上予肺保护性通气联合乌司他丁治疗ALI能改善患者的呼吸功能及预后。 【关键词】  肺保护性通气; 乌司他丁； 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征Lung Protective Mechanical Ventilation Combined Ulinastati for the Treatment of Acute Lung Injury    Key words:  Mechanical lung

3、protective ventilation;  Ulinastati;  Acute lung injury/acute respiratory distress syndrome            急性肺损伤(acute lung injury ALI)是指心源性以外的各种肺内外致病因素包括严重感染、休克、中毒、创伤、脑卒中、胰腺炎等所导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。急性呼吸窘迫综合征(Acute respiratory distress syndrome

4、, ARDS)是其最严重阶段。急性肺损伤(ALI) / 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是临床上常见危重症,病死率极高,严重威胁患者的生命并影响其生存质量。如何提高救治(ALI) / ARDS成功率是危重病医学一个研究方向。1  资料与方法1.1  一般资料:选择2007年3月至2010年3月期间入住我院ICU ALI/ARDS的患者80例为研究对象, 男41例,女39例,年龄18-73岁,平均( 49 ±11)岁。误吸引起吸入性肺炎、重症肺炎27例,脑卒中8例,急性胰腺炎8例, 急性重度有机磷中毒6例,感染性休克5例,尿毒症3例, 颅脑外伤4例,心肺复苏术后4例,

5、病理产科合并DIC 2例，多脏器功能不全7例,全身多发伤并肺挫伤6例。均符合1999年中华医学会呼吸病分会制定的急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准 1有ALI/ ARDS的高危因素; 急性起病、呼吸频数和或呼吸窘迫。低氧血症：ALI时氧合指数(PaO2/ FiO2) 300mmHg ；ARDS时PaO2/ FiO2 200mmHg  ;正位X 线胸片显示双肺浸润阴影;肺动脉嵌顿压18mmHg ,或临床上能除外心源性肺水肿。符合以上5项条件者，可以诊断ALI或ARDS。1.2  研究方法:将符合1999年中华医学会呼吸病分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准的患者

6、随机分为对照组和乌司他丁组各40例。患者入院后积极治疗原发病 (如纠正休克、广谱有效的抗生素治疗严重感染等)，维持液体平衡，加强营养支持及对症等综合治疗。所有患者均应用Drager-II型呼吸机进行肺保护性机械通气, 通气模式选择同步间歇指令通气( SIMV)参数为:呼吸频率(RR)为12-20次/min,潮气量(VT) 6- 10mL/kg,吸呼比( IE) 1 1.5-2.5, FiO2 0.4-1.0,根据呼吸力学监测结果保持平台压( Pplat) 35 cm H2O以下，根据肺容积低于P - V曲线高位转折点压力水平调整, PEEP由5cm H2O开始 逐渐增加,结合P - V曲线选择

7、最佳PEEP, PEEP 5-20cmH2O。乌司他丁组在常规治疗的基础上联用乌司他丁(广东天普生化医药股份有限公司), 10万单位加到生理盐水20mL中静注, 1次/8h;疗程5d，对照组静注生理盐水20mL, 1次/8h。常规心电监测、脉搏、血压、中心静脉压、血氧饱和度等,每天复查动脉血气分析并计算氧合指数, 血常规、肝肾生化。每1-2d复查胸片，心电图等。记录患者住ICU时间、住院时间及患者的预后,患者死亡率。比较治疗前、治疗5d后动脉血气分析数据和氧合指数、炎症细胞变化，以及两组病例疗效比较。1.3  疗效判断：按以下标准判断疗效:显效：患者一般情况好转，动脉血气分析指标恢复

8、正常或氧合指数升至300 mm Hg以上，胸片提示肺部病变明显吸收;有效：一般情况好转,氧合指数升高但未达到300 mmHg，胸片提示肺部病变部分吸收;无效：全身状况无好转甚至恶化,胸片示肺部病变无改善或者进展、氧合指数无变化或下降。1.4  统计学处理:全部数据均经SPSS13. 0统计软件处理。数据用(±s) 表示,两样本率之间的比较用X2 检验, 计量资料均数之间的比较用t检验，率以百分数(% )表示。2  结果2.1  动脉血气及炎症指标变化:经治疗5d后,乌司他丁组的PaO2、PaCO2、氧合指数显著高于对照组,白细胞计数低于对照组( P &l

9、t; 0.01),见表1。表1  两组病例治疗前后动脉血气及炎症细胞变化(略)2.2  疗效比较:治疗5d后,乌司他丁组较对照组有效率明显升高，差异有统计学意义( P<0.01),见表2。表2  乌司他丁组和对照组疗效比较（略）2.3  预后:乌司他丁组与对照组相比,住ICU时间、住院时间缩短,而死亡率明显降低,见表3。表3  两组病例预后的比较(略)在治疗过程中死亡30例,其中死于多脏器功能不全16例，死于感染性休克9例,死于弥漫性血管内凝血(DIC) 5 例。其中乌司他丁组死亡10例，对照组死亡20例。3  讨论 

10、    ALI/ ARDS 的基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。由于肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/ 血流比例失调,特别是肺内分流明显增加,从而产生严重的低氧血症2。机械通气(MV)是治疗ARDS必不可少的重要手段, 机械通气本身也可引起肺损伤及已损伤的肺损伤加重,即呼吸机所致肺损伤(Ventilantor Induced Lung Injury, VILI) , VILI已成为影响ARDS预后的因素之一。因而，近年提出了以“小潮气量,最佳呼气末正压( PEEP) ”为主要内容的肺保护性通气策略3,4。保护性通气策略采用小潮

11、气量,合适PEEP，有效控制气道平台压力35cmH2O以下,从而避免VILI。实施肺保护性通气时可允许一定程度的高碳酸血症，若pH<7.20,则可适当补碳酸氢钠，合适水平的PEEP是治疗ARDS的重要手段,可以消除塌陷肺泡复张而产生的剪切力,减轻肺损伤,同时增加功能残气量,减少分流从而改善低氧血症。本研究采用保护性通气策略，根据肺容积低于P - V曲线高位转折点压力水平调整最适合的个体化的PEEP,在治疗过程中PEEP随时调整, 随着患者病情的变化, PEEP可上下调,以不影响心排量和明显改善氧合指数为原则。     ALI/ARDS的发病机制错综

12、复杂,ALI早期中性粒细胞在肺内粘附、聚集、激活是ALI/ARDS发病的重要病理基础,而中性粒细胞通过“呼吸爆发”释放多种炎症介质、血小板活化因子、氧自由基等对肺的损伤在ARDS中起重要作用5，因此抑制全身炎症反应也是救治ARDS关键,目前抑制全身炎症反应的药物,包括糖皮质激素,细胞因子单克隆抗体或拮抗剂,环氧化酶抑制剂、己酮可可碱及其衍化物利索茶碱,重组人活化蛋白C等。但这些药物的疗效尚不肯定。乌司他丁(UTI)是从健康成年男性新鲜尿液中分离纯化得到的一种糖蛋白,是一种广谱的水解酶抑制剂,具有广泛的生物活性,有研究显示它具有抗休克,抑制炎症因子等作用6。它具有稳定溶酶体膜、抑制溶酶体酶释放、

13、抑制心肌抑制因子产生、清除氧自由基及抑制炎症介质释放的作用，具有抗炎、减少细胞与组织损伤，改善微循环与组织灌注等作用6。研究显示,乌司他丁可从各个方面减轻体外循环中各种因素对肺脏的损害,从而有效地保护肺功能7。本研究结果显示,肺保护性通气联合乌司他丁有利改善ALI患者的病情。ALI患者在综合治疗基础上行保护性通气治疗后,两组患者的氧合均逐步改善,而保护性通气联合乌司他丁治疗组的改变较对照组更加明显,因此提示乌司他丁有改善机体氧合作用。乌司他丁作为一种蛋白酶抑制剂能减轻了肺组织的炎症反应程度,降低中性粒细胞释放，保护内皮细胞,改善了肺的缺血再灌注损伤 ,改善微循环、肺顺应性,减少自由基的释放;提

14、高组织摄取氧量,改善机体及肺脏氧合,使患者的病情得到有效改善。     综上所述，乌司他丁是一种广谱的抗炎症反应药物,它可以从不同方向,多环节抑制过度的炎症反应。在积极治疗原发病的基础上,予肺保护性通气联合乌司他丁有助于改善ALI患者的呼吸功能及预后。【参考文献】  1王辰.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征.陆再英，钟南山主编.内科学第7版.北京:人民卫生出版社，2008. 150-155.2中华医学会重症医学分会急性肺损伤/ 急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006) J.医学与哲学(临床决策论坛版)，2007，282)：21-27.3俞森洋机械通气策略J.中华内科杂志，2003，42(7)：512-5144刘叉宁，解立新急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征近年来国内研究进展J.中华结核和呼吸杂志，2004，27(1)：8-105钱桂生. 急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征研究现状与展望J.解放军医学杂志, 2003