高血压可患者诊疗规范

1、我们对高血压的认识经历了100余年的时间，对高血压的认识也是一逐渐完善的过程，现在我们知道，高血压、糖尿病、吸烟肥胖等是心血管疾病的危险因素，下面我们主要通过介绍高血压的概述及危险因素、高血压危险程度分级及关于诊疗的一些变化。    高血压是一种常见病和多发病，同时也是心血管疾病的危险因素，在高血压的治疗中，应考虑哪些因素，多年来对高血压的治疗方面有什么变化？一、高血压概述1.高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖是心血管病的主要危险因素，合理充分的降低血压是防治心血管疾病的根本。2.对高血压科病人进行危险度分层并决定治疗应根据血压水平、心血管病危险因素

2、和心血管疾病。 3.我们对高血压的认识逐步深入4.高血压学概念的提出 （一）心血管疾病的危险因素（欧洲指南）：1.用于危险性分层的因素 收缩压和舒张压水平（1-3级），男性55岁，女性65岁，吸烟，总胆固醇>220mg/dl（TC>250mg/dl或LDH>150mg/dl或HDL<40-48mg/dl，糖尿病（早发心血管疾病家族史(发病年龄男<55岁,女<65岁)），腹部肥胖，C-反应蛋白 1mg/dl。2.预后的影响因素 SBP和DBP水平，PP水平（老年），年龄，吸烟，血脂异常（总胆固醇水平5.0mmol/L(190mg/dl)或LDL-C 3.0mm

3、ol/L，(115mg/dl) 或HDL,男性1.0mmol/L(40mg/dl)，或TG 1.7mmol/L(150mg/dl)），空腹血糖5.6-6.9mmol/L(120-125mg/dl)，腹型肥胖腰围 102cm(男性）， 88cm(女性），早发CVD家族史（发病年龄：男性55岁;女性65岁) 代谢综合症：满足下列3个或者是3个以上 BP130/85mmHg ，HDL-C降低，血TG1.7mmol/l(150mg/dl)，空腹血糖升高5.6-6.9mmol/L(120-125mg/dl)，腹型肥胖腰围 102cm(男性）， 88cm(女性）。 （二）多重危险因素与心血管危险 危险因素

4、越多，心血管的危险性就越高，危险因素之间存在着叠加效应二、高血压的定义和分类 高血压的定义和分类（1999年WHO）                    收缩压（mmgh）          舒张压（mmgh） 理想血压 <120<80正常血压 <130    

5、0;   <85 正常高限血压 130-139 85-89 1 级高血压(轻度) 140-159                90-99  亚组：临界高血压 140-149 90-94 2 级高血压(中度)160-179 100-109 3 级高血压(重度)180  110 单纯性收缩期高血压140 <90  亚组：临界收缩期高血压 140-149 <90 2003年欧洲高血压

6、协会- 欧洲心脏协会高血压治疗指南血压分级  收缩压(mmHg)  舒张压(mmHg） 理想血压 <120<80正常血压 120-12980-84正常高值 130-139      85-891级高血压（轻度） 140-15990-99   2级高血压（中度） 160-179      100-1093级高血压（重度） 180       110单纯收缩性高血压  140&#

7、160;    <90三、高血压的水平定义和分类 血压水平的定义和分类 分类 收缩压（SBP）  舒张压（DBP） 理想血压 120和 80正常血压 120-129和/或 80-84正常高值 130-139和/或 85-891级高血压 140-159和/或 90-992级高血压 160-179和/或 100-1093级高血压 180和/或 110单纯收缩性高血压（ISH）140和 90ISH(DBP90mmgh)应根据SBP的数值进行分级（1，2，3）  高血压的分层在临床工作中有何指导意义？从上图我们可以看出，舒张压过高或过低

8、都是心血管疾病的危险因素，收缩压大于110mmgh时，心血管的危险性即开始上升。 我们知道，在高血压患者当中，有效的控制血压能够降低心脑血管疾病发生的危险，那么在血压正常的有心脑血管病史的病人中，是否需要对其血压进行有效地治疗？ 不仅仅对重度高血压治疗能预防心血管病，特别是脑卒中的发生的发展。同时对轻度高血压甚至是血压正常的部分病人的降压治疗也能预防心脑血管病的发生发展。下面以随机实验证明了正常血压高值时的治疗在临床中的作用。下面是关于培哚普利防治中风再发的研究ACEI降低血压预防中风再发的第一个随机试验。1.患者有脑卒中病史      

9、60;               2.血压在正常范围内1.冠脉造影证实是冠心病患者                 2.血压在正常范围内             

10、60;1.分别是未加雷米普利组和加雷米普利组以上3图病人共同特点：1.血压正常；2.有心脑血管病史；3.治疗上都是采用原治疗方案加降压药物治疗。 说明了控制血压在预防心脑血管疾病方面的积极意义。即便是在血压正常的情况下控制性加压仍显示出对病人的益处。四、高血压的危险程度分层 基于临床的是一系列实验结果，高血压的危险因素及其分级和治疗策略也在发生着变化 高血压 危险程度分层（1999WHO/ISH） 血压 无其他危险因素和病史 1级 2级 3级 I 无其他危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危 极高危 III 3个危险因素或靶器官损害或者糖尿病 高危 高危 极高

11、危 IV 心血管疾病 极高危 极高危 极高危  低危人群是指10年内发生心脏病的概率小于15%，中危在15-20%之间，高危20-30%之间，很高危在30%以上。 写在课前的话根据高血压的发病机制，可将高血压分为原发性高血压和继发性高血压，继发性高血压又称为症状性高血压，是指由于某些疾病或者原因引起的血压升高，此种高血压存在着明确的病因，其去除诱因和手术治疗大都能阻止病情的发展，避免对靶器官早成更加严重的危害，因此及时的找出继发性高血压对治疗有很大帮助，本章节主要介绍继发 性高血压的筛选和靶器官损害和心血管疾病的确定。一、继发性高血压的筛选和靶器官损害和心血管疾病的确定下面是关于继发

12、性高血压的一些案例： 1. 患者男，64岁，发现高血压20余年，于2000年11月门诊，先后同时服用钙拮抗剂、ACEI、利尿剂、受体阻滞剂等血压控制在140-150/90-100mmHg。 l   辅助检查：动态血压138/97mmHg  超声心动图如下图示  00年11月 01年6月  门诊 术前 左房内经（mm）3242室间隔厚度（mm）10.712室间隔运动幅度 （mm）710左室舒末内径（mm）46   52.3 左室收末内径（mm）26.6  31.2 左室后壁厚度（mm）10.7 1

13、0 左室后壁运动幅度（mm）10.0 12 EF（%） 74 70 FS（%） 43 40 主动脉瓣关闭不全   轻  轻 主动脉窦  40 40 升主动脉 39.8 39 术前动态血压图  肾上腺CT           （左边图）左侧肾上腺交叉部见一圆形肿块，大小1.1cm，CT值-5Hu   （右边图）左侧肾上腺交叉部见一低密度灶，圆形，增强后周围轻度强化，CT值6Hu  

14、0;  解析：该患者存在肾上腺肿瘤，属继发性高血压，切除肾上腺组织后，血压下降  手术后大体标本： 上图可见橘黄色的肾上腺瘤组织  手术后超声所示： 01年10月  术后3月 左房内经（mm）                  38室间隔厚度（mm） 9.9室间隔运动幅度 （mm）      7左室

15、舒末内径（mm）  51 左室收末内径（mm）   34 左室后壁厚度（mm） 9.9左室后壁运动幅度（mm）10.6 EF（%） 62 FS（%） 33 主动脉瓣关闭不全    极轻 主动脉窦 3.9 升主动脉  42 术前动态血压图2.患者女，14岁，因腹泻一天查体时 发现血压高，平时无不适。术前平均血压150/98mmHg  肾脉造影示左肾动脉狭窄手术前动态血压图        解析：该患者存在继发性高血压，在

16、手术后情况如下：               术后1月未用药平均血压134/78mmHg               术后1年仍未用药平均血压130/69mmHg             &

17、#160; 术后一月和一年动态血压图术后一月动态血压图术后一年动态血压图 3. 患者男，39岁，18年前发现高血压，做超声心动图发现二尖瓣狭窄伴关闭不全，12年前出现头晕、眼前发黑，近1年来体力下降。     体格检查：      坐位血压：左上肢：185/84mmHg      卧位四肢血压      左上肢：194/87mmHg 右上肢183/79mmHg      左下肢：114/

18、70mmHg 右下肢107/75mmHg      胸骨左缘第2肋间闻及3级收缩期杂音     辅助检查       血管造影      上图可见：距左锁骨下动脉开口远端约1.8cm处的降主动脉可见一局发性缩窄并轻度褶曲，      长度约10cm，最窄处直径7cm，呈膜性狭窄.狭窄以远轻度扩张，直径约32cm.主动脉显影同时可      见肋间动脉显影.    手术前动态血压示：服复方降压片1片，Bid，平均血压158/83mmHg，心率68次/分。解析：该患者存在双上肢血压明显高于双下肢血压，胸骨左缘可闻及收缩期杂音，血管造影    显示降主动脉狭窄，行手术治疗，该患者手术后动态血压示：（上图）术后半月，未用降压药同一肢体平均血压121/71mmHg，心率67次/分&#