老年人支气管哮喘

1、 疾病名:老年人支气管哮喘英文名:senile bronchial asthma缩写:别名:老年支气管哮喘ICD号:J45分类:呼吸科概述:支气管哮喘(简称哮喘是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞反应为主的气道慢性炎症。对易感者此类炎症可引起不同程度的广泛的可逆性气道阻塞症状。临床表现为反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。可经治疗或自行恢复,其气道具有对刺激物的高反应性。以上对哮喘的定义是基于近年对年轻人哮喘病理生理学研究的结论,至于老年人哮喘的发生机制,尤其是气道炎症是否和年轻人哮喘一样则尚缺乏资料证明。60岁以上的哮喘患者可统称为“老年人哮喘”,这可分为两种情况,一种情况是患者60岁以前发病迁

2、延至老年,称为早发性老年哮喘,另一情况是,患者60岁以后新发生哮喘,称为晚发老年哮喘。哮喘的临床表现可以因年龄而改变。随着人均寿命的延长和哮喘发病率的增加,老年人哮喘的诊治现已成为临床医疗的常见问题。老年人的感觉迟钝,对轻中度的气道阻塞容易忽略,因而常延误就诊和治疗,常被误诊为慢性支气管炎。在影响哮喘预后方面,年龄也是重要因素,因为老年人基础肺功能的降低以及伴发的慢性心肺疾病,都对平喘药物的选择及疗效有重要的影响。与年轻人比较,老年哮喘的死亡率显著增高。流行病学:习惯上常认为哮喘是年轻人的疾病,而慢性阻塞性肺疾病(COPD才是老年人的疾病,结果老年哮喘常被漏诊。近年来已有多个流行病学调查资料证

3、明,老年哮喘的发病率并不比年轻人低。即使是80或90岁老人也可能新发生哮喘。Broder和Dodge等的调查统计显示,哮喘发病高峰在儿童期,发生率分别为8%和10%,青年期降至约5%,但老年期又升至7%9%,显示老年期是哮喘发生的第2个高峰期。Evans 等根据全美健康统计中心19651984年20年的资料,活动性哮喘或频繁喘息的年发生率为7.7%,其中1317岁组5.7%;1844岁组6.9%;4564岁组9.6%;6574岁组C D D C D D C D D C DD 10.4%,显示从10多岁起直至老年,哮喘的发病率随年龄稳步增加。我国老年哮喘的患病率,据沈阳军区总医院于1998199

4、9年对沈阳市郊农村27824人的调查,哮喘患病率为1.89%,其中6080岁人群的患病率为7.13%,男性和女性分别为6.29%和8.11%。近10多年,哮喘死亡率也在上升,尤其是老年哮喘死亡率增加更明显。1977和1982年,美国3544岁人群,哮喘死亡率分别为0.5/10万和0.6/10万;而6574岁人群哮喘死亡率为3.0/10万和4.9/10万;7584岁人群哮喘死亡率为4.4/10万和7.2/10万,结果显示:老年哮喘的死亡率是年轻人哮喘的612倍。1985年在英格兰和威尔士,哮喘死亡者中,男性的58%和女性的71%年龄均大于70岁。老年人哮喘发生率和死亡率增加的原因一般认为是多因素

5、的。病因:目前哮喘的病因还不十分清楚,大多数认为与多基因遗传有关,受遗传因素和环境因素的综合作用。许多调查资料表明,哮喘患者亲属患病率高于群体患病率,并且亲缘关系越近,患病率越高;患者病情越严重,其亲属患病率也越高。哮喘患者的双亲大多存在不同程度的气道高反应性。目前哮喘的相关基因尚未完全明确,有研究表明存在有与气道高反应性、IgE调节和特应性反应等相关基因,这些基因在哮喘的发病中起着重要作用。 病毒性呼吸道感染(如鼻病毒、流感病毒为老年哮喘发作的常见诱因。而老年人全身和局部免疫功能降低,易反复发生呼吸道感染。反复的呼吸道感染可损伤气道上皮,导致气道高反应性(BHR。有报道84.4%晚发老年哮喘

6、由急性上呼吸道感染诱发。老年人患心血管疾病者多,应用受体阻滞剂,如普萘洛尔、吲哚洛尔、噻肟心安、美托洛尔、醋丁酰胺等的机会增加。长期使用受体阻滞剂可使气道2受体功能减退,可阻断支气管平滑肌2受体而诱发或加重哮喘,老年人应用阿司匹林防治缺血性心脏病,脑血管血栓等机会较多。应用布洛芬、吲哚美辛等非皮质激素类抗炎药物的机会多,此类药物可抑制花生四烯酸的代谢过程使白三烯合成增加而导致哮喘。因此有些老年患者的哮喘诱发和加重可能是应用阿司匹林或非皮质激素类解热镇痛剂的结果,也有些老年哮喘或与鼻窦炎、多发性息肉病相关,老年哮喘的自发缓解率较低,Bronnimann等对一组老年哮喘追随观察数年,消退率仅19%

7、,而儿C D D C D D C D D C DD 童哮喘的消退率达50%。57%老年人易发生胃-食管反流,而微量误吸可致迷走神经反射引起支气管收缩和痉挛。发病机制:气道的基本病理改变为肥大细胞、肺巨噬细胞、嗜酸粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润。气道黏膜下组织水肿,微血管通透性增加,支气管内分泌物潴留,支气管平滑肌痉挛,纤毛上皮剥离,基底膜露出,杯状细胞增殖及支气管分泌物增加等病理改变,称之为慢性剥脱性嗜酸细胞性支气管炎。上述的改变可随气道炎症的程度而发生变化。若哮喘长期反复发作,则可进入气道不可逆性狭窄阶段,主要表现为支气管平滑肌的肌层肥厚,气道上皮细胞下的纤维化等的致气道重建,及周围肺组织

8、对气道的支持作用消失。在发病早期,因病理的可逆性,解剖学上很少发现器质性改变。随着疾病发展,病理学变化逐渐明显。肉眼可见肺膨胀及肺气肿较为突出,肺柔软疏松有弹性,支气管及细支气管内含有黏稠痰液及黏液栓。支气管壁增厚、黏膜充血肿胀形成皱褶,黏液栓塞局部可发现肺不张。临床表现:老年哮喘常见症状有:咳嗽、咳痰、呼吸急促、呼气延长、发作性喘息、胸闷及胸部紧缩,尤其是夜间阵发性呼吸困难。沈阳军区总医院的资料,咳嗽及夜间喘息发生与年轻人哮喘比较,老年哮喘有以下临床特点(表1:临床表现不典型患者有较长期的慢性咳嗽咳痰病史,数年后才发生明确的哮喘症状,虽有通气功能障碍,但易被认为是慢性支气管炎加重;另有部分患

9、者表现为顽固咳嗽,对止咳药疗效不佳而对支气管舒张剂反应良好。老年哮喘者常有吸烟可导致气道高反应性,但一般吸烟史<20包-年(每天吸烟包数×年数。老年哮喘的另一显著临床特点是,具有过敏家族史或患过敏性疾病(如过敏性鼻炎、湿疹的比率,变应原皮试阳性率和血IgE水平虽比同年龄的非哮喘者高,但比年轻哮喘者明显低,皮试阳性与过敏原致病的相关性也不如年轻哮喘好。也就是说,老年人体内可能持续存在皮试阳性的抗体,但相应抗原并不一定是促发哮喘的主要因素,故脱敏治疗的效果差,一天内哮喘发作和缓解的迅速变化不如年轻哮喘明显。 老年哮喘者夜间迷走神经兴奋性增高,易发生夜间阵发性呼吸困难。部分老年人因脑

10、动脉硬化,意识模糊,抑郁或痴呆难以清楚诉说哮喘的过敏史。C D D C D D C D D C DD胸部体检可闻及呼吸音减低,两肺散在或布满哮鸣音,但由于老年人肺胸的弹性回缩力减弱,哮鸣音常无年轻人哮喘那样响亮,并可在呼气后期随呼气流突然停止。老年哮喘伴存明显慢性支气管炎时可听见捻发音,伴或不伴喘息。并发症:发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张;长期反复发作者可合并呼吸道感染或合并慢性支气管炎、支气管扩张。实验室检查:1.血常规检查 发作时可有嗜酸粒细胞增多。如并发感染时可有白细胞总数增高,分类中性粒细胞比例增高。2.痰液检查 涂片在显微镜下可见较多嗜酸粒细胞,尖棱结晶(Charcort-Ley

11、den结晶体,黏液栓(Curschmann螺旋体和透明的哮喘珠(Laennec珠。如合并呼吸道细菌感染,痰涂片革兰染色,细菌培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。3.血气分析 哮喘发作时如有缺氧,可有PaO 2降低,由于过度换气可使PaCO 2下降,pH值上升,表现呼吸性碱中毒。如重度哮喘,气道阻塞严重,可使CO 2储留,PaCO 2上升,表现为呼吸性酸中毒。如缺氧明显,可合并代谢性酸中毒。4.呼吸功能检查 在诸多肺功能检测指标中,呼气峰值流速(PEFR和第一秒用力呼气量(FEV1是哮喘病人中最常用的两项通气功能指标。 美国国家心、肺、血液中心的全国哮喘教育计划推荐将呼气峰值流速(PE

12、FR作为评C D D C D D C D D C D D 价气流受阻和进行治疗的客观指标。在病人能进行的所有检查中,PEFR与常用肺功能检查中测定的FEV1,具有良好的相关性。下表为正常成年男女PEFR的预计平均值(表2。即便是很有经验的医生,根据临床情况估计PEFR也是不可靠的,患者根据自己对气流阻塞的感受来估计PEFR同样也不可靠。因此,必须反复测量PEFR值,以评价治疗的效果和恢复的情况。PEFR对于门诊的患者也非常重要。每名患者都应该在哮喘得到良好控制的时候确立个人的最佳PEFR,与上述PEFR值偏离明显,表明病情恶化,此时病人就应立即请教医生,以便对用药作适当的调整。PEFR测定值占

13、预计值的百分率可作为判断哮喘病情严重程度的指标。轻度哮喘:实测PEFR值预计值的80%;中度哮喘:实测PEFR占预计PEFR值的60%80%;中度哮喘:实测PEFR值预计PEFR值的60%。PEFR的临床价值可作为测定气道反应性的肺功能指标;判断哮喘严重程度的指标;评价支气管舒张剂的疗效;在家中或工作单位中发现无临床症状的肺功能恶化,预测可能发生的“哮喘性猝死”的患者;发现和确定哮喘诱因。 FEV1是评价气道阻塞程度的肺功能指标。第一秒用力呼量占用力肺活量比值(FEV1/FCV%是判断气道有无阻塞的早期,敏感的指标,并能鉴别是限制性通气功能障碍或阻塞性通气功能障碍。在哮喘急性期,FEV1对于预

14、测病情发展的价值并不比PEFR好。 一氧化碳弥散量(DLCO和体积描记法作为肺功能检查的一部分,用于所有哮喘患者,有助于排除同时存在的肺气肿和肺间质疾病。 气道高反应性是有症状哮喘的重要病理生理学基础,但在无症状哮喘病人和一些非哮喘病人中也存在气道高反应性。当肺活量正常时,气道高反应性的测定有助于哮C D D C D D C D D C DD 喘的诊断。但因其不能准确的反映哮喘的严重程度,且测定较为复杂,不适宜指导哮喘的临床治疗,主要用于临床研究工作。在哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均下降,第一秒用力呼气量(FEV1,第一秒用力呼气量占用力肺活量比值(FEV1/FVC%,最大呼气中期流速(M

15、MFR,25%与50%肺活量时的最大呼气流量(MEF25%与MEF50%以及呼气峰值流速(PEFR均减少。缓解期可逐渐恢复。有效的支气管舒张剂可使上述指标好转。5.皮肤敏感试验 在哮喘缓解期用可疑的过敏原做皮肤划痕或皮内试验,有条件的作吸入激发试验,可作出过敏原判断。其他辅助检查:1.影像室检查 胸部X线检查:早期哮喘发作时可见两肺透亮度增加,如呈过度充气状态,在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染,可见肺纹理增加及炎症浸润影。同时要注意肺不张,气胸或纵隔气肿等并发症的存在。在Fjndie的研究中,90例哮喘急性发作时仅有1%出现了新的浸润影,55%正常,33%过度通气,7%呈现轻度肺间质异常

16、。这项研究证实,胸部X线检查对于不复杂的哮喘发作的处理参考价值不大。而X线检查对于新发喘息患者的诊断有一定价值,可通过此检查排除潜在的心肺疾患,如充血性心力衰竭、肺炎等。 2.核素检查 特异性过敏原的补体试验:可用放射性的过敏原吸附试验(RAST测定特异性IgE,过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高26倍。在缓解期检查可判断过敏原,但应防止发生过敏性反应。或用嗜碱粒细胞组胺释放试验计算组胺释放率,>15%为阳性。也可测定血液及呼吸道分泌物中IgE、IgA、IgM等免疫球蛋白。诊断:对典型病例,根据病史,症状、体征和对平喘药的反应可作出临床诊断。然而,老年哮喘的临床表现多不典型,且与其他疾

17、病混合存在。应提高诊断的警惕性。对于有类似COPD症状的患者,当存在下列临床特征时,要注意哮喘的存在: 1.症状波动性较大,有明显加重或显著的缓解期。 2.症状与季节或气候变化关系明显。 3.有明显的时间节律性,多于夜间或清晨症状加重。 4.肺功能下降较快。 5.平喘药物能明显缓解症状。C D D C D D C D D C DD 详细的病史,动态观察(包括对药物的反应有助于诊断和鉴别。肺功能的检查可提供较有力的诊断依据。鉴别诊断:诊断老年哮喘应与具有喘息表现的其他疾病相鉴别,这些疾病包括肺癌、冠心病伴不稳定心绞痛、充血性心衰、药物诱发支气管痉挛、肺栓塞、胃食管反流和COPD等(表2。治疗:治

18、疗哮喘有3个主要目标:维持正常或大致正常的肺功能;预防哮喘的发作和病情恶化;避免显著的平喘药物副作用。为达到以上目标,根据老年人的特点,老年哮喘的治疗应注意以下几点。1.老年哮喘患者的教育和管理 因为哮喘是一种慢性的常反复发作的疾病,需要长期规律的治疗和患者的密切配合。而研究表明:老年人因记忆力差、经济条件有限、周围无人照料等原因,对哮喘疾病性质的了解很少,坚持系统正规治疗率低,病情变化也常不能及时就诊和住院。Petheram等统计:住院前哮喘症状恶化已14天以上者老年哮喘占65%,而年轻哮喘仅占29%。因此做好老年哮喘的教育和管理尤为必要。 2.阶梯式治疗和肺功能监测 根据患者的临床表现和肺

19、功能监测指标,可将哮喘病情分为轻、中、重度。目前世界各国都倡导按哮喘急性发作的严重程度来选择不同的治疗方案,并根据病情变化随时予以调整,则所谓“阶梯式治疗”。研究表明凭C D D C D D C D D C DD 医生或患者的主观印象来判断哮喘的严重性是不准确的,老年患者由于日常活动少,往往低估病情。因此应提倡对中-重度哮喘进行峰流速(PEFR监测。即使老年人,经过短暂的讲解和训练,绝大多数均能正确应用峰流速仪自测早晚及平喘药物应用前后的PEFR变化,根据PEFR变化的记录调整治疗方案。3.平喘药物的应用 与较多年轻人哮喘仅偶然发作和仅需短期治疗不同,大多数老年哮喘常需较长时间的持续治疗,且往

20、往需要联合用药才能控制症状。治疗老年哮喘的基本药物与治疗其他年龄的哮喘一样,只是在应用这些药物时应充分考虑老年人的特点。(1受体激动剂:如沙丁胺醇(舒喘灵,salbutamol、特布他林(叔丁喘宁,博利康尼,terbutaline、非诺特罗(酚丙喘宁,fenoterol、克仑特罗(氨哮素,clenbuterol、沙美特罗(施立稳,salmeterol等。近些年来,受体激动剂已成为哮喘治疗的第一线药物,尤其是经气雾吸入方法给予,由于吸入药物剂量小,起效快,副作用少,维持作用时间理想,常为首选方法。老年人采用定量吸入器(metered dose inhalers,MDI时,医生应给予详细讲解和示范

21、正确方法,据统计约有40%的老年人不能正确应用MDI。吸气动作不能与手揿喷雾协调者可加用贮雾器(spacer或用呼吸驱动压力吸入器。经反复讲解和指导,仍不能正确应用MDI者可换用干粉吸入器剂型,应慎用肌内或静脉注射受体激动剂,即使是高度选择性受体激动剂,用药后老年人心动过速,肌肉震颤的发生率也较高。频繁和大量吸入受体激动剂增加哮喘死亡率的争论至今仍在延续,Spitzer等认为,这主要发生于应用MDI每2个月以上,尤其是老年患者。其机制为药物对心脏的毒性:引起剂量依赖性低血钾;引起剂量依赖性Q-T间期延长的心电图改变,故对频繁应用MDI的老年患者进行心脏情况的监测是必要的。长期反复过量使用受体激

22、动剂,可产生对药物的减敏感现象(subsensitization和掩盖气道炎症的发展,故近年均主张间歇按需用药,并与抗炎药物同时应用。有文献报道:肺和气道内受体数量随年龄增高而减少,但这似乎并没有影响受体激动剂对老年人的疗效。 (2茶碱类药物:在我国茶碱类药物仍是治疗哮喘的常用药,近年来为保持有效和稳定的血浓度,多推荐应用茶碱的控释片或缓释剂。在老年哮喘,应禁用静脉注射,慎用静脉滴注氨茶碱。茶碱类药物的治疗窗相当窄小,其代谢受诸多因素影C D D C D D C D D C DD 响。老年人常伴发其他疾病,常同时需要多种治疗,故需充分注意这些影响因素。如充血性心衰、慢性肺心病、肝病、病毒感染和

23、某些药物(红霉素、西咪替丁、环丙沙星、别嘌呤等,均可抑制茶碱的降解和廓清,遇以上情况需相应减少茶碱用量,但更可靠的方法是密切监测血茶碱浓度。很多老年人不能忍受茶碱的副作用,尽管血药浓度在治疗水平(1020mg/L以内,仍可发生恶心、呕吐、厌食、焦虑、震颤、头痛、失眠等毒性症状。严重中毒症状如抽搐、心律失常(心房纤颤、室上性心动过速等,老年人的发生率也比年轻人多,有报道75岁以上者严重茶碱中毒甚至死亡的危险性是25岁以下者的16倍,为避免严重副作用发生,有人主张老年人的茶碱血浓度以维持710mg/L较适宜,一般不超过15mg/L。(3M胆碱受体拮抗剂:包括异丙托溴铵(异丙阿托品,氧托品(oxit

24、repine等。以气雾剂方式吸入,可达解除支气管痉挛和减少气道分泌物的作用。用于COPD,其疗效与受体激动剂相当或更优。老年哮喘常有明显的支气管炎成分,气道分泌物较多,故对于老年哮喘伴支气管炎患者,该类药物有较好疗效。(4肾上腺皮质激素:相当一部分老年哮喘需加用皮质激素才能控制症状,但长期应用皮质激素的副作用发生率和严重性老年人比年轻人更明显。如骨质疏松、糖尿病、高血压和白内障等,即使未用皮质激素也好发于老年人,应用皮质激素可使疾病加重和恶化。其他副作用还包括:库欣综合征改变、抗感染能力低下、肌萎缩、皮肤脆性增加、自发性骨折和骨无菌性坏死。为避免皮质激素所致的严重副作用,老年哮喘应用皮质激素的

25、原则是:尽可能采用吸入皮质激素的方法,每次吸入后漱口以避免口腔念珠菌感染;确需口服时也应尽可能采用能基本控制症状的最小剂量,并应用短效制剂,如泼尼松(强的松、甲泼尼龙(甲基强的松龙等;尽量避免长期应用。 (5其他免疫治疗和脱敏疗法:对老年哮喘的疗效不确切。药物治疗同时应尽量避免或去除可诱发和加重老年哮喘症状的各种因素,包括:病毒性呼吸道感染,接触刺激性物质(烟雾、粉尘、化妆品、酒类(葡萄酒、啤酒、食物防腐剂、强烈气味(香料、空气中过敏原、胃食管反流、阿司匹林、非皮质激素类抗炎药物(布洛芬、吲哚美辛、萘普生、心血管药物(受体阻滞剂和眼用药液(含-受体阻滞剂等。预后:哮喘的转归和预后因人而异,与正

26、确的治疗方案关系重大。哮喘通过积极而C D D C D D C D D C DD 规范治疗,临床控制率可达95%。轻症容易恢复,病情重,气道反应性增高明显,或伴有其他过敏性疾病者不易控制。若伴发慢性支气管炎易发展成COPD、肺源性心脏病,预后不良。及时而足够疗程的糖皮质激素治疗,对预防哮喘发展成不可逆性气道阻塞有积极意义。预防:哮喘的预防分三级:一级预防,旨在通过祛除危险因素而预防哮喘。二级预防,是在无症状时进行早期诊断和治疗,防止哮喘病情发展。三级预防,为积极的控制哮喘症状,防止病情恶化,减少并发症。危险因素及干预措施:1.哮喘是一种多基因遗传病,其遗传度70%80%,因此遗传是重要的危险因素,择偶时应作遗传咨询。如父母双方均为易患性者,其子女也是易患性者的可能性远大于父母仅一方者,因此,应避免选择易患性者为配偶。血型与哮喘发病也有一定相关性。A型血的人易患哮喘和过敏性鼻炎,而O型血者患这类病的可能性比A型血者少得多。 2.控制环境促发因素 主要是确定、控制并避免接触各种变应原,职业致敏物和其他非特异性刺激因素。引起过敏最常见的食物是鱼类、虾蟹、蛋类、牛奶等。职业致敏物如甲苯二异氰酸醋、邻苯二甲酸锌、乙二胺、青霉素、蛋白酶、淀粉酶、蚕丝、动物皮屑或排泄物等。此外,非特异性的尚有甲醛、甲酸等