介入科医疗质量管理制度

1、介入科医疗质量管理制度1、医疗质量是医院管理的核心容和永恒的主题， 科室必须把医疗质量放在首位， 把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责 明确，配备专兼职人员，负责质量管理工作。 2.1 科室设置的质量管理与改 良组织要与医院功能任务相适应， 人员组成合理， 职责与权限围清晰， 能定期召 开工作会议， 为医院质量管理提供决策依据。 2.2 科主任作为科室医疗质量管理 第一责任人， 应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能； 其它领导干部应切 实参与制定、监控质量管理与改进过程； 2.3 医疗、护理、医技

2、职能管理部门行 使指导、检查、考核、评价和监视职能。 2.4 科室主任全面负责本科室医疗质量 管理工作。 2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责， 并应具备相应的质量 管理与分析技能。 3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗 工作的实际， 建立切实可行的质量管理方案。 3.1 医疗质量管理与持续改进方案 是全面、系统的书面方案，能够监视各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日 常质量管理与质量的危机管理， 3.2 质量管理方案的主要容包括： 建立质量管理 目标、指标、方案、措施、效果评价与信息反响等，加强医疗质量关键环节、重 点部门和重要岗位的管理。 4、健全规章制度和人员

3、岗位责任制度，严格落实医 疗质量和医疗平安的核心制度： 4.1 核心制度包括首诊负责制度、 三级医师查房 制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前 讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写根本规与管理制度、交接班 制度、技术准入制度等。 4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与 管理 5、加强全员质量和平安教育，结实树立质量和平安意识，提高全员质量管 理与改进的意识和参与能力， 严格执行医疗技术操作规和常规； 医务人员 “根底 理论、根本知识、根本技能必须人人达标。 6、质量管理工作应有文字记录， 并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检

4、查、分析、评价、反响等 措施，持续改进医疗质量，将质量与平安的评价结果纳入对医院、科室、员工的 绩效评价评估。 7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质 量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。 8、加强根底质量、环节质量和终 末质量管理，要用?诊疗常规? 指导对患者诊疗工作， 有条件的医院要逐步用 ?临 床路径?规对患者诊疗行为。 9、逐步建立不以处分为目标的，是针对医院质量 管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统， 能够把发现的缺陷， 用于对医疗 质量管理制度、 运行机制与程序的改进工作。 10、建立与完善目前质量管理常用 的结果性指标体系根底上， 逐步形成结果性指标、

5、结构性指标、 过程性指标的监 控与评价体系。医疗质量管理方案一、医疗质量管理容 一 根底医疗质量管理根底医疗质量管理是指医院人力资源、 财务管理、 医院的管理制度、 医院环 境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医 疗质量管理中最根本的一环。1、制度建设：建立健全 1工作制度、岗位职责； 2诊疗规操作技术、 常规；3医疗流程；4医疗质量考核标准。2、人力资源管理：按照二级医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安 排人员，做到合理、高效、优质效劳，充分调动人员的积极性。3、方便快捷舒适效劳，让病人满意效劳。交费缩短时间，未检查完或门诊 病人未看完，抢救病人未脱离危险

6、不下班，设立投诉意见箱，为病人导医，诊费 公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 二 环节质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中表达出来 的，医疗效劳的提供过程与实现同时进展， 很难对医疗效劳进展检查， 即合格后 校对，因此环节质量直接影响到医疗质量， 且医疗效劳对象是人， 效劳过程中出 现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须 严格自觉履行好， 否那么为岗位不作为或不能胜任岗位工作。 每个岗位人员履行 好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉承受院、科两级检查，院

7、科要 经常开展履职教育。2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能与时发现与纠正医疗过程中的质量问题。 科主任、护士长是科室质量管理负责 人，要狠抓落实。抓好环节中的重点环节和薄弱环节。、抓好三级医师查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论、手术审批、 转诊转院等制度的贯彻落实。、抓好查对工作。、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。、抓好临床输血管理。确保用血平安。、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反响、人员、设备、急救药品等情况 随时抽查。、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班与报告书写， 经常随机抽查特别是节假日夜班间抽查在岗位情况。、做好病历书

8、写和管理，与时客观准确书写，上级医师与时修改签名，按 时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原那么上不借阅。、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定与时执行，工 作上能互相协作，确保工作正常运转。、实施零缺陷管理，防止过失事故发生。、持证上岗，严格执业准入。(11) 、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。(12) 、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监视上一个工作环节，如发生划 价、发药错误、处方过失，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。(13) 、病人出院结帐时，帐目核对由科室部核对，

9、禁止病人参与核对工作，杜 绝病人往返跑路。( 三) 终未医疗质量管理：1、单病种管理：、确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，各科选常见多发病疾 病顺位排列前 10 种疾病作为单病种。(2)、规诊疗方案。、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。、分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规，治愈好转率、平均医疗费用是否到达目标， 找出问题，进展分析、 评价，每季度 1 次，并催促整改。2、质量指标管理：医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医 院质量指标院、科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进展 管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率、 “入出院诊断符合率、

10、“术前术后诊断符合率、 “危重病人抢救成功率、 “治愈好转率、“无菌手 术切口感染率、“医院感染发生率、 “传染病报告率等重点考核容。二、医疗质量控制医疗质量控制是指依据所得信息， 使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许 围，分根底质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理 小组负责医疗质量控制。医疗质量改进是指为提高医疗效劳质量， 提高医疗活动和过程中的效益和效 率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、 评价改进效果。1、医疗质量控制的职责： 1、上级医护师负责对下级医护师医疗质量的催促检查与整改。 2、科室主任护士长 与科室质量管理小组负责对全

11、科医疗护理质量的催促检查与整改。3、医院质控部门信息科、后勤、设备、 对各科室医疗护理与医疗环 境、设备进展质量的催促、检查、控制。由院长、业务副院长负责安排、组织检 查。2、医疗质量控制目的： 与时发现质量问题， 催促整改， 促进医疗质量提高。3、医疗质控的方法： 1、上级医护师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医护师进展检查和控制。2、科主任护士长和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查 病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进展检查。3、医院质量控制部门通过平常掌握、 随机抽查、 定期检查相结合对各科 进展检查。4、检查是质量控制手段，通过发现问题、

12、分析、评价、促进整改，到达 质量改进，从而提高和确保质量。5、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到人 头。6、严格管理，科学化的根底上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目 的，促进质量提高。7、环节管理为主， 平时掌握与随即抽查为主， 终未质量管理与定期检查 为辅。4、不合格医疗效劳的处理：1、医务人员在直接或间接为患者效劳时， 如违反了相应的规章制度或技 术操作规程， 未满足患者或院其他科室与工作人员的需要或期望， 引起投诉、医 疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗效劳。2、不合格医疗效劳处理程序： 科主任、护士长、科室质控人员、上级医护师发现不合

13、格医疗效劳， 应与时指出当事人的错误， 提出批评教育， 并予以纠正， 防止不合格医疗效劳的 扩大和造成不良后果。 医院质量控制部门检查发现不合格医疗效劳或平常了解掌 握的不合格医疗效劳， 应给科室质量控制小组或当事人指出。 具有共性的不合格 医疗效劳通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规那么、举办培训班等形式纠 正、教育，并跟踪检验。 对不合格医疗效劳予以登记，按?过失事故登记报告处理程序?处理。 医院质量控制部门和临床、 医技与其它部门应对不合格原因进展分析， 查 找影响因素，防止再次发生。 对不合格医疗效劳当事人和科室，按照有关规定处理。 当医院质量控制部门收到病员投诉， 应要求科室责任人

14、立即调查， 查找原 因，确定纠正、 处理方法后 3 日交回， 对纠正和处理方法的执行情况由质控部门 追踪。 患者提出的医疗纠纷， 医务科负责接待， 予以登记， 对投诉容责成相关科 室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。三、医疗质量培训方案一培训目的： 全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念，效劳意识、规 意识，提高技术水平、效劳技巧，满足广阔病员的合理需要。医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。 我院的质量方针“以病人为中心，以平安为重点，以规效劳为手段，以病人 满意为目标。实行全面质量管理： 即全员参与质量管理， 实行全过程质量管理和全方位质 量管理。二

15、培训容：1、全员培训：医疗卫生管理法律、法规、部门规章；诊疗护理规、操 作技术规程；医疗流程管理；医疗效劳质量包括效劳根本技能、沟通技巧、 医疗纠纷处理；职业道德建设。2、三基训练：各级医务人员要认真学习根本知识、根本理论、根本技能、 院科组织三基训练，做到严格标准，严格要求，严格掌握。 由医务处负责组织三基训练工作，科室由主任护士长负责，具体安排落 实。医院每季度 1次，科室每周 1次，二线科室每 2周1次，准确填写培训记录表，留讲课与训练资料，参加人员签字。除当班人员外，其他人员必须100%参加培训特殊情况不能参加院、科室培训需经医院同意 。培训与奖惩挂钩，医 务处负责催促。四、医疗质量目

16、标管理 一、门诊、急诊工作1 、门诊日志登记登记率 100%，登记合格率 >95%2、门诊病历书写疑难病、急危重病、中毒、车祸伤打架斗殴、生产工作中受伤门诊病历 100%书写，门诊输液留院病历书写100%，书写合格率>95%3、各种检查单书写合格率 >95%4、 处方书写合格率>95%5、 传染病登记与报告3 天报告率 98%，漏报率 0%，报告合格率 >95%， 医生不治疗肺结核率 100%6、门、急诊入出院诊断符合率 >90%7、入院病人分科收入准确率>98%8、无菌技术操作合格率>95%9、继续医学教育合格率100% ，三基训练合格率 &g

17、t;95%，补考合格率 100%10、病员满意度>95%11、急救登记率 100%五分钟急救出车率>98%急救病人登记登记率 100%，登记合格率 >95%急救药品、机械、物品备齐率 100%二、住院病区、急诊科与麻醉手术室1、甲级病历率> 90%2、抢救成功率>80%3、三日确诊率>95%4、入出院诊断准确率 >95%5、手术前后诊断准确率 >95%6、临床与病理诊断准确率 >90%7、治愈好转率>95%8、处方书写合格率>95%9、传染病登记与报告三日报告率 98%，报告合格率 >95%，漏报率 >0%医生不治疗

18、肺结核率 100%10、检查单书写合格率>95%11、分科收治病人与与时转科率 100%12、会诊准时率100%13、疑难死亡病例讨论率 >95%14、医嘱处方经执业医师检查签字率100%15、根底护理合格率>90%16、护理文书书写合格率>95%17、非昏迷非截瘫病人褥疮发生率 018、抢救室工作 抢救药品、机械包括手术包、换药包按规定品种和数量备齐率 100%，器械正常运进 100%，无过期抢救药品19、医护人员值班对急重病掌握 100%20、医患沟通沟通率 100%，沟通记录率 >98%21、继续医学教育合格率 > 98% ，科室 2 周一次，院科学习

19、参学率 >95%，三基训练合格率>98%，补考合格率 100%22、医疗事故与纠纷各种损伤性操作与手术、麻醉签字率 100%，二级事故发生率0,三四级事故V 0.5/万，医疗纠纷V 3/万23、病员满意度> 95%医疗质量管理和持续改进方案一、指导思想 医疗质量管理是医院管理的核心容和永恒的主题，是不断完善、持续改 良的过程。为严格执行规章制度、技术操作规、常规、标准，加强根底质量、环 节质量和终末质量管理， 建立和完善可追溯制度、 监视评价和持续改进机制， 提 高医疗效劳能力，为患者提供优质、平安的医疗效劳，提高医院的核心竞争力， 特制定医疗质量管理和持续改进方案。二、组织

20、领导 医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方 案，对医院医疗质量管理做出评估， 制定改进措施。 院长是医疗质量管理的第一 责任人。医务处、护理部、质控科、院感科等职能部门行使医疗质量管理的指导、 检查、考核、监视职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理， 制定科室医疗质量管理措施 和考核方法， 催促医务人员执行各项规章制度和诊疗规， 对科室的医疗质量进展 检查和考核。各科主任是科室质量管理的第一责任人。医院实行医疗质量管理“全员参与、 “全过程监控制度，每一位职工既 是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监视者。医院实

21、行医疗质量管理责任追究制。三、医疗质量管理容 一强化医疗业务管理，提高医疗效劳质量和效率，控制医药费用。1 、认真执行医疗质量和医疗平安的核心制度， 如首诊医师负责制度、 三 级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写 根本规与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、医患沟通制度、新技术准 入制度等，有效防、控制医疗风险，与时发现医疗质量和平安隐患。2 、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。3 、规临床检查、诊断、治疗、使用药物和植介入类医疗器械行为， 优先使用根本药物和适宜技术。4

22、、优化效劳流程，改善效劳环境，加强医患沟通，提高病人满意度。5 、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施， 认真落 实医德考评和医师定期考核制度， 规医疗效劳行为， 提高医务人员职业道德素质 和医疗效劳水平。6 、规医疗质量平安评价控制体系， 强化医疗效劳质量管理， 进一步完善 医疗质量持续改进机制。7 、加强应急管理，定期开展应急演练。8 加强全员培训，医务人员“三基必须人人达标。9 加强全员质量和平安教育， 提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规和常规。二加强手术和麻醉医疗平安管理。1 、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规，制定诊疗方案，并定期进展评 估

23、，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。2 、实行手术资格准入、分级管理制度、重大手术报告审批制度、手术安 全核查与风险评估制度。加强围手术期质量管理， 重点是术前讨论、手术适应症、 风险评估、操作规、术后观察与并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。3 、建立麻醉操作主治医师负责制， 麻醉工作程序规， 术前麻醉准备充分； 加强对麻醉术中和术后患者的监护， 实施规的麻醉复全程观察， 麻醉意外处理与 时。三严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。1 、建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别患者；

24、2 、抽血、给药、输血等操作前使用床号和进展患者识别；3 、建立健全手术介入手术术前医患沟通制度；手术介入手术术 前患者确认制度；4 、手术责任者应按照上述制度的要求，与患者家属进展主动沟通， 准确识别患者；5 、建立健全急诊与病区；急诊与手术室；急诊与 ICU 之间的管理流程 和交接规，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录；6 、建立健全手术麻醉与病区；手术麻醉与 ICU 之间的管理流 程和交接规，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录；7 、建立健全产房与病区之间的管理流程和交接规， 详细规定患者的识别 和交接措施，并建立识别和交接记录；8 、建立健全腕带标识制度

25、；9 、腕带标识清楚，包括患者的病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断 等信息；10 、对于手术，昏迷，神志不清， 无自主能力的重症患者使用腕带标识， 作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法；11 、在重症监护病区、手术室、急诊抢救室、新生儿等特殊患者群使用 腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法；12 、患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部 血运良好。四严格执行各种诊疗工作常规，严格防止手术患者、手术部位与术 式发生错误。1 、建立健全手术前确认制度与工作流程；2 、建立手术患者与物品交接记录表，登记并记录 , 手术所需必要的文件 资料与物品如：病历、影像资料、术中

26、特殊用药等 ，手术室护士与病区护士 做好交接；3 、制定术前手术医生在患者手术部位标识的制度与规；4 、手术医生应在术前对患者手术部位进展体表标识， 并与患者共同确认与核对；5 、手术室护士在接病人时与病区护士与患者三方核对， 再次确认手术部 位体表标识；6 、手术医生，麻醉师、手术室护士、患者在麻醉开始前，应进展四方核 对，再次确认手术部位与体表标识。五着力落实医院感染管理各项措施。贯彻落实?医院感染管理方法? 和相关技术规， 加强重点部门、 重点环节的医院感染控制工作， 有效预防和控制 医院感染，开展各科医院感染治理相关活动。六以贯彻实施?医疗技术临床应用管理方法?为重点，认真做好医 疗技

27、术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。1 、认真贯彻?医疗技术临床应用管理方法? 、实施医疗技术准入制度， 促进医疗技术临床合理应用，持续提高医疗质量，保障医疗平安。1院长作为医疗技术临床应用管理的第一责任人， 负责建立健全本院 医疗技术临床应用管理的相关规章制度， 建立医疗技术管理档案。 对开展的第一 类医疗技术进展技术审核， 严格管理； 同时做好第二类和第三类医疗技术临床应 用前第三方技术审核的准备和申请工作。2对已经开展的医疗技术进展全面清理： 一是尚不成熟或存在较多伦 理问题的； 二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的； 三是未取得相关诊疗科 目的。3落实手术分级管理制度，制定具体

28、实施细那么和管理方法，对手术 医师的专业技术能力进展审核、确认，授予相应的手术权限，并实施动态管理。2 、认真贯彻实施?处方管理方法? 、?抗菌药物临床应用指导原那么? ?关于加强全国合理用药监测工作的通知? 与?卫生部办公厅关于抗菌药物临床 应用管理有关问题的通知? ，积极推进临床合理用药。1临床药学室要认真落实处方点评制度， 对处方实施动态监测与超常 预警，对不合理用药与时予以干预。2按照?抗菌药物临床应用指导原那么? 和?抗菌药物分级管理制 度?，严格各级医师使用抗菌药物的权限，切实采取措施推进合理用药工作。3以严格控制 I 类切口手术预防用药为重点， 进一步加强围手术期抗 菌药物预防性

29、应用的管理。 加强临床微生物检测、 抗菌药物临床应用和细菌耐药 监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。4认真做好合理用药监测工作，医院要按照监测工作方案的要求，认 真、与时、准确做好数据的收集和上报工作。5建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的平安管理制度并认真落实。 七加强临床检验的质量控制。1 、贯彻落实 ?病原微生物实验室生物平安管理条例? 、?医疗机构临床实 验室管理方法? 等有关规定， 开展检验工程符合卫生行政部门公布的目录。 特殊 实验室取得审批许可。2 、严格执行临床检验工程标准操作规程和检验仪器的标准操作、 维护规 程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。3 、提供

30、24 小时急诊检验效劳，临床检验工程与时间满足临床需要。4 、对开展的临床检验工程进展室质量控制和室间质量控制。八根据?病原微生物实验室生物平安管理条例? 、?人间传染的高致病 性病原微生物实验室和实验活动生物平安审批管理方法? 、?医疗机构临床实验室 管理方法?等有关规定，对医院实验室生物平安、 质量控制和管理进展全面检查， 重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。九贯彻执行?临床用血管理方法?和?临床输血技术规? ，进一步规临 床用血管理，保证临床用血平安。十单病种质量管理改进。继续开展对全院共 40项单病种的质量管理， 将单病种质量管理改进评价 指标进展量化，

31、由科室控制，医教科组织考核。十一贯彻落实?病历书写根本规?和?医疗机构病历管理规定? ，强化 病历书写质量和病历管理，与时进展病历质量评比活动。争取消除丙级病历。十二优化效劳环境和流程，提高效劳效率。1 、门诊有就诊咨询与其他便民效劳。效劳环境和设施清洁、温馨，效劳 标识规、醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等效劳窗口的数量、布局合理， 积极推行复诊病人预约诊疗效劳，缩短患者等候时间。2 、门急诊与住院、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等效劳流程合 理、便捷、连贯。3 、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时 间。4 、以确保医疗质量与患者平安为前提， 合理有效的缩短平均住院日与手 术前平均住院日。十三继续深入开展“以病人为中心医疗平安专项活动，落实患者