人民医院临床路径管理文件

1、市人民医院临床路径管理工作方案试行一、临床路径概念临床路径是指针对某一疾病建立的一套标准化诊疗、护理模式与程序。临床路径以循证医学证据和诊疗指南为根底，以规医疗行 为，保障医疗质量和医疗平安，提高医疗效率，控制不合理医疗费 用为主要目的。相对于临床诊疗指南而言，临床路径针对特定疾病 的诊疗全流程，重点关注诊疗过程中诊疗行为的规性和时间顺序 性、各科室间的协同性、以与诊疗的结果，其容更简洁、操作性更 强，是加强医疗质量管理与控制、促进科室协作的重要手段。临床路径是相对于传统经验诊疗路径而言的，传统经验诊疗路径即是每位医师基于个人对疾病的诊疗经验积累而形成的诊疗路 径，不同的医师对疾病诊疗的业务水

2、平存在差异、诊疗经验不同， 因而形成不同的诊疗路径。不同治疗组、不同医师针对同一疾病可 能采用不同治疗方案，难以保证患者获得最优的诊疗方案。采用临 床路径管理，可以防止传统经验诊疗路径中不同医生个人因素出现 的不同治疗方案，防止了随意性，提高了诊疗费用与预后的可评估 性。二、实施临床路径管理目的一规医务人员医疗效劳行为，提高医务人员的医疗效劳质 量和患者满意度。二提高医院整体医疗管理质量和工作效率，缩短平均住院 日。三表达循证医学证据在医疗效劳全过程中的指导作用，保障医疗平安。四优化病种诊疗方案，节约医疗资源，控制不合理医疗费 用。五为探索医疗效劳付费制度改革奠定根底。三、建立临床路径管理委员

3、会和临床路径指导评价小组，实施 临床路径管理的科室，成立临床路径实施小组1临床路径管理委员会。如下：组长：副组长：成员：工作职责：1制订临床路径开发与实施的规划和相关制度；2协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；3确定实施临床路径的病种；组织细化具体实施临床路径， 审核临床路径文本。4组织临床路径相关的培训工作；5审核临床路径的评价结果，制定改进措施；2临床路径指导评价小组。如下：组长：副组长：成员：临床路径指导评价小组工作职能：一开展临床路径管理工作的医疗机构应当成立临床路径管 理委员会和临床路径指导评价小组以下分别简称管理委员会和指 导评价小组。医疗机构可根据实际情况指定本机构医疗质量管

4、理 委员会负责指导评价小组的工作。实施临床路径管理的临床科室应当成立临床路径实施小组以 下简称实施小组。二管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担 任正、畐I主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。管理委员 会履行以下职责：1、制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；2、确定实施临床路径的病种，组织细化具体实施临床路径， 审核临床路径文本；3、组织本医疗机构开展临床路径管理工作，协调解决临床路 径开发与实施过程中遇到的问题；4、组织临床路径相关培训工作；5、审核临床路径评价结果，制订改进措施。三指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职 能部门负责人任成员。指导评价小

5、组履行以下职责：1、对临床路径的开发、实施进展技术指导；2、制订临床路径评价指标和评价程序；3、对临床路径的实施过程和效果进展评价、分析；4、根据评价分析结果提出临床路径管理改进措失。四实施小组由临床科室主任任组长，该临床科室的医疗、 护理人员任成员。实施小组履行以下职责：1、负责临床路径相关资料的收集、记录和整理。2、负责提出本科室中临床路径病种选择建议，会同药学、临 床检验、影像与财务等部门制订临床路径文本。3、结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议。4、参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床 路径实施的实际情况对科室医疗资源进展合理调整。5、实施小组设立个案管理员，

6、由临床科室具有副高级以上技 术职称的医师担任。个案管理员履行以下职责：1负责实施小组与医院管理委员会、指导评价小组的日常 联络；2牵头临床路径文本的起草工作；3指导每日临床路径诊疗工程的实施，指导经治医师分析、处理变异，加强与患者的沟通；4丨根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室实施临 床路径管理的变异、退出原因以与医护人员对临床路径修订的建 议，并向科室实施小组报告。四、临床路径管理各级医务人员职责一主任/副主任医师职责1、负责确定就诊患者是否纳入临床路径管理；2、负责指导所在科室医疗专业组具体实施临床路径管理；3、负责指导下级医师的工作，保证临床路径有效、顺利实施；4、查房时检查患者治

7、疗情况与路径表单要否相符，并对路径 的完成情况进展评价；5、对实施临床路径管理的病例， 在发生变异时与时进展判断， 确定解决方案；6、每月对变异情况进展汇总，以科室为单位形成变异分析报 告提交医院指导评价小组；7、对实施临床路径病种的路径表单提出修改意见。二主治医师职责1、每天巡查病床时，进展患者病情评估，判断是否符合临床 路径的预期进度；2、 检查临床路径表单有关工程的执行情况，分析并处理变异;3、负责指导下级医生实施临床路径。三住院医师职责1、在患者入院时与时为其提供临床路径管理告知和指导，并 详细进展解释和说明，使患者了解临床路径的容和意义，了解住院 期间诊疗、护理方案，对在治疗中可能发

8、生的变异与相应处理情况 进展说明；2、每日查房时进展患者健康评估，判断是否符合临床路径预 期进度，发现不符情况时，与时与主治医师商讨是否继续按临床路 径方案实施治疗；3、发生与路径不符的变异情况时，应在下达医嘱后通知责任 值班护士并说明原因，同时，与时向患者进展解释。四护士长职责1、每周护理质量查房时，检查护理人员完成临床路径护理计 划情况，并对临床路径护理工程实施情况进展点评；2、对护理相关变异进展判断，并确定解决方案；3、组织病区护士开展临床路径管理工作培训。五责任护士职责1、按时认真完成临床路径表单中护理工程，包括根底护理和 卫生教育等；2、随时核对医嘱和病历记录，检查并标记临床路径表单

9、中规 定工程的实施情况；3、发现医师执行的医疗方案或医疗行为不符合临床路径表单 中规定时，应提醒有关医生以便与时处理和纠正，对异常情况或严 重的变异应告知护士长；4、协助值班护士与时、详细记录临床路径实施中发生的变异 情况，并向患者进展解释，必要时开展患者教育，防止发生误解。五、实施临床路径管理医院患者就诊流程一经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对 该住院患者进展临床路径的准入评估。二符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊 疗方案。根据医师版临床路径表单实施诊疗工程，向患者介绍其住 院期间可能实施的诊疗效劳方案，并将评估结果和实施方案通知相 关护理组。三护理组对每一例进入

10、临床路径管理患者作入院介绍时， 应详细介绍其住院期间的诊疗效劳方案含术前本卷须知以与患 者需要给予配合的容。四经治医师会同个案管理员根据当天诊疗工程完成情况与 患者病情变化情况，对当日发生的变异情况进展分析、处理，并做 好记录。五医师版临床路径表单中的诊疗工程完成后，执行负责人应当在相应的签名栏签名。实施临床路径流程图六、临床路径的准入标准进入临床路径的患者应当满足以下条件：一依据现有诊断资料能够对拟纳入病例作出诊断。二拟纳入病例能够以第一诊断进展临床路径管理，该病例 所存在的合并症与第二诊断以上疾病的处理不影响第一疾病诊断 临床路径管理的实施。三能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗工程。

11、七、临床路径实施中“变异概念与处理临床路径的变异是指患者在承受诊疗效劳过程中， 出现偏离临 床路径或在根据临床路径承受诊疗过程中出现偏差的现象。 变异的 处理应当遵循以下步骤：一记录与分析医务人员应当与时将变异情况记录在临床路径表单中，记录应当真实、准确、简明。科室医疗专业组分析变异原因并制订处理措 施。二报告经治医师应当与时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法。三讨论对于较普通的变异，可以组织科讨论，找出变异原因，提出处 理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决变异方法。 对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关专家进展重点讨

12、论。八、临床路径退出条件进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径:一在实施临床路径过程中，患者出现了严重并发症，需要改变原治疗方案的。二在诊疗过程中，患者最终疾病诊断与初步诊断不一致， 需要改变原治疗方案的。三在实施临床路径过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的。四其他严重影响临床路径实施的情况。科室疾病名称数量呼吸科自发性气胸5慢性阻塞性肺疾病肺血栓栓塞症支气管扩支气管哮喘神经科短暂性脑缺血4脑出血癫痫重症肌无力心血管 科急性左心衰4急性ST段抬高心肌堵塞病态窦房结综合征持续性心动过速消化科肝硬化腹水4胃与十二指肠溃疡轻症急性胰腺炎反流性食管炎血液与肿 瘤科特发性血小板减少性紫癜1肾病与分 泌科终末期肾病31型糖尿病型糖尿病儿科轮状病毒肠炎3支原体肺炎麻诊合并肺炎骨科股骨颈骨折5股骨干骨折胫骨平台骨折踝关节骨折