高血压治疗中的标准化与个体化

1、高血压治疗中的标准化与个体化 为适应高血压防治的需求，卫生部疾病控制司、卫生部心血管病防治研究中心和中国高血压联盟组织相关学科专家制定了中国高血压防治指南（简称指南），并对其多次进行修订，最近还制定了更能让社区医务人员理解的指南基层版（将于2009年年底予以发布）。指南的制定无疑对高血压的防治工作起到了如下作用：提高服药率和控制率的同时减少了心脑血管病的急性事件。但是，如果在实施强化高血压防治标准化管理的过程中，忽视对高血压患者个体化的防治原则，则会出现许多本该避免的问题，甚至有可能增加患者的心血管风险。如何在高血压防治过程中将标准化与个体化有机地结合起来，并在医疗实践中予以贯彻实施，使二者既

2、对立统一又相辅相成，从而更好地将指南转换为有效的临床实践，是高血压防治过程中的重要课题，也是本文重点讨论的内容。 一、高血压的防治必须标准化 1.高血压防控形势不容乐观 目前我国的高血压患病率很高，由其导致的心血管病急性事件的发生率、致残率和病死率也因此始终居高不下，高血压及其相关不良事件已成为危害我国人民健康的重大公共卫生问题。2002年的全国营养调查结果显示，我国18岁以上人群的高血压患病率为18.8%，患病人数达1.6亿，较1991年增长了31%。2005年中国心血管病报告显示，与高血压密切相关的心、脑血管疾病的患病情况如下：新发脑卒中病例为每年200万例，现有脑卒中患者为700万例；新

3、发心肌梗死病例为每年50万例，现有心肌梗死患者为200万例。随着社会经济的发展，这些疾病的发生率和死亡率还将持续攀升！世界卫生组织（WHO）预测：“至2020年，非传染性疾病将占中国死亡原因的79%，其中心血管病将占首位”。也有专家预测，至2025年我国高血压的患病率将达到27.4%，患病人数将多达3亿。然而，当前我国高血压的防治依然呈现知晓率、治疗率和控制率“三低”的态势，情况令人担忧。 面对如此庞大的亿万患病人群，以及面对成千上万参与高血压防治的各级医务工作者（尤其是基层医务人员），我国必须建立标准化的高血压防治技术、流程及对防治效果的评估。因为只有在标准化的指导下实施各项防治措施，才能最

4、大限度地提高防治效果，也才能最大限度地预防和控制高血压及相关疾病的发生和死亡。 2.高血压防治亟待标准化管理我国在卫生部直接指导下制定的中国高血压防治指南是最权威的高血压防治技术的标准化指导文件，是在总结相关研究成果，参考其他国家指南，结合我国国情，经全国著名专家反复讨论论证后达成的共识。指南规范了血压测量、高血压的分级诊断和危险评估标准，心血管病的危险因素及控制标准，降压药物应用强适应证及血压达标标准，特殊人群高血压的处置原则和标准，以及双向转诊、健康教育、患者随访指导内容和标准等。指南对高血压的防治技术作了详尽的描述，并且具有良好的临床可操作性。因此从这一角度看，我国的高血压防治技术是相当

5、成熟的。社区在实施高血压防治时应尽可能按指南中要求的标准和指标进行。 根据具体的实施情况和循证医学的进展情况，相关机构和专家将对指南进行不断的修订。任何一名医生在为患者制定诊疗措施时，都必须遵照指南进行。正如指南指出的：“治疗目的是通过降压治疗使高血压患者的血压达标，以期最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险”。如果只注意开出一张降压处方，而并不关注血压是否达标，或者只注意降低血压，却并不关注降低心血管病的总体危险，都属于非标准化的管理范畴。有些基层医师甚至不知道一般高血压患者的血压控制目标，更不知道伴有糖尿病、肾病时的血压控制目标，以至于某些社区在高血压防治工作开展4年后，依然有20%的3级

6、高血压患病率，说明在防治工作中并没有很好地掌握和执行指南中的标准。再如指南指出“大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药方可达到目标血压”，并提出要“根据基线血压水平以及有无并发症，采用小剂量单一药物治疗或两种药物的小剂量联合治疗”，“大多数慢性高血压患者应在几周内逐渐降低血压水平”，指南还制定了高血压诊治的标准流程。这些都是高血压治疗的标准和原则。然而，2002年全国营养调查显示，我国高血压单一降压药治疗率仍达80%以上，联合用药率不足20%。医师在治疗高血压时仍存在不留意病人的血压水平、不关注有无其他危险因素和相关疾病、不考虑是否需要联合用药、不对患者进行全面评估即开降压处方等诸多问题，

7、凡此种种显然是违背了标准化的管理原则。 当然，要实现高血压防治的标准化，就必须一切按指南的要求进行。虽然推广和实践指南是一件非常艰巨的任务，但为了使全国高血压防治水平提高到一个新的台阶，必须全面贯彻落实指南，使指南原则变成标准化的实际行动，实现从指南到实践的转换。 二、高血压的社区防治必须个体化从总体要求看，高血压防治策略必须要标准化，这是指原则上的统一。但对每一例具体患者而言，高血压防治则必须个体化。指南所提出的防治原则是专家们达成的共识，其中包涵了高血压防治中的共性问题，具有普遍的指导意义。而针对具体患者的个体化治疗方案，则取决于每位医师对每例患者的具体判断和对指南的理解。 由于高血压是由

8、多种复杂的尚不清楚的病因引起的，所以在不同病因的作用下产生的病理生理机制也不尽相同，这就决定了每例高血压患者对不同降压药治疗有不同疗效反应。而且不同的高血压患者所伴有的危险因素、靶器官损害及并存疾病也不相同，用同一种药或同一类药物治疗所有的高血压患者显然是不科学的。 高血压个体化诊治有以下三层含义：1.对患者进行全面评估在诊断时应对患者进行全面的评估。除总体血压水平及危险分层不同外，更重要的是还要考虑到每例患者伴有不同的危险因素、靶器官损害以及并存的心脏、肾脏及血管疾病，是否有继发性高血压或白大衣高血压的可能。根据评估结果判断是否需要治疗或继续观察，若需治疗应选择适当的起始治疗时间。2.制定个

9、体化治疗方案 在决定患者治疗时，应考虑到不同患者对各类降压药的治疗反应（效果、不良反应及耐受性）存在个体差异，可能伴有与某种降压药作用相对抗的疾病（例如哮喘、心律失常、代谢异常等），因此临床医师应根据每例患者不同的降压目标，制定适合患者的治疗计划。例如指南指出：“五类降压药都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药”，而且一些循证医学研究也证实钙通道阻滞剂（CCB）能有效降低总外周血管阻力，是高血压患者最常用的降压药物，其使用比例占我国降压药物的41%。但CCB有可能加重伴有快速心律失常或充血性心力衰竭患者的病情，尤其是短效CCB还有可能增加冠心病患者心肌梗死的风险，因此应慎用。 临床医师应根据高

10、血压患者的具体情况给予相应的个体化治疗： 合并不同阶段的冠心病 降压药物的选择应有所不同，须采用个体化的治疗原则。例如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）被主要用于合并冠心病高风险、稳定型心绞痛、ST段抬高的心肌梗死和缺血性心脏病、心衰患者。因为对EUROPA、HOPE、PEACE等大型研究进行的荟萃分析显示，ACEI可显著降低冠心病患者心血管死亡和非致死性心肌梗死的风险，所以ACEI应做为冠心病二级预防的首选肾素血管紧张素系统（RAS）阻滞剂，来进行初始和持续治疗，血管紧张素受体阻滞剂（ARB）仅作为ACEI不耐受时的替代药物。受体阻滞剂更多用于合并不稳定型心绞痛、非ST段抬高的心肌梗死患者。

11、 合并脑卒中 在脑卒中一级预防中，各类降压药物治疗均可显著减少脑卒中的发生，但是不同类的降压药物对于脑卒中二级预防存在差异，经过大规模临床试验（PATS、MOSES、PROGRESS）证实了利尿剂类和ARB类降压药物及ACEI联合利尿剂对脑卒中二级预防的有效作用。冠心病往往是卒中患者的隐匿性并存疾病，需引起关注，因为动脉粥样硬化是一种全身性的疾病。ACEI的使用不仅可以减少卒中复发，还可以降低心血管事件的风险。无论是脑卒中急性期还是稳定期都不宜采用短效CCB来降压治疗，因为这会增加再出血和梗死的风险。 合并糖代谢紊乱 2009年美国糖尿病学会建议将ACEI、ARB作为首选的降压药，以对抗RAS

12、系统的过度激活，缓解胰岛素抵抗，延缓肾脏受损。糖尿病是冠心病的等危症，对于同时合并心血管疾病的患者应选ACEI、阿司匹林、他汀类药物来降低心血管事件风险。 合并微量蛋白尿或肾功能不全 在没有禁忌证时，应首选ACEI或ARB，以减少蛋白尿和延缓肾病进展。由于肾脏受损的患者罹患心血管疾病的风险极高，通常需考虑给予综合干预，而AECI类药物因其确切的心血管保护和非血压依赖的肾保护机制应优先考虑。 65岁以上老年高血压患者 通常首选CCB和噻嗪类利尿剂。既往的研究表明，60%以上的高血压患者需要2种以上降压药的联合治疗才能达到目标血压，如果合并脂代谢或糖耐量异常，则应同时联合调脂降糖治疗。因此在联合用

13、药时更应考虑患者并存的上述各种情况，采取降压作用相加，副作用相抵的合理联合方案，从而使患者除降压外获得更多的益处。 3.制定个体化降压目标 在制定患者降压目标时，更应注重个体化的效果。指南要求降压治疗数周后的高血压控制目标是：一般人群<140/90 mmHg,伴糖尿病、肾病者应<130/80 mmHg，蛋白尿>1 g/d患者的血压目标值为<125/75 mmHg，65岁以上老年人的收缩压目标值为<150 mmHg。上述目标是针对大多数高血压患者而言的，在某些特殊情况下一定要考虑患者的个体因素。 例如，老年患者如果在降压治疗时舒张压已<60 mmHg，而收缩压

14、依然>160 mmHg（并未达到指南要求的降压目标），此时若再继续降压有可能带来更大的心血管风险。 再如，在对高血压急症和急性缺血性脑卒中患者进行降压时，不能短期内降压达标，降压幅度应控制在用药前基础血压的20%，迅速降压可能骤然降低脑灌注量，导致缺血性脑卒中、心肌梗死或加重梗死区域的缺血，从而引起再灌注损伤。针对这类患者，应先度过急性危险期，待病情稳定后再缓慢降压，逐渐达标。 为了最大限度地发挥降压治疗预防心脑血管急性事件的作用，需要在区分患者的同时慎重选择降压药、控制降压速度和幅度。 对那些没有并发症、合并症及靶器官损害，危险因素相对较少的高血压患者，尤其是中青年患者，出现严重并发症的风险较低。但那些已出现严重并发症，有糖尿病、肾病、卒中等靶器官损害的患者，其心血管危险显著增加，尤其是老年患者，必须制定个体化的降压速度和降压幅度，同时更应注意选择具有心血管保护效应的降压药物，这样降压治疗才能获得更大益处。 ONTARGET和TRANSCEND等大型研究结果表明，ACEI仍然是防止心血管病患者或心血管病高危人群发生血管事件的首选RAS阻滞剂。 三、标准化与个体化须有机结合 指南制定的高血压及相关疾病的防治标准，是以循证医学和国内外专家的临床实践经验为依据的，并且参考了国外的相关指南，撷取精华，结合我国国情而最终形成的，其包含了宏观的防治策略，