西电医院-不稳定性心绞痛.ppt

1、UA/NSTEMI 9/00不稳定型心绞痛和非不稳定型心绞痛和非S-TS-T段抬高段抬高心肌梗死治疗指南心肌梗死治疗指南美国心脏病学学会美国心脏学会美国心脏病学学会美国心脏学会 ( ACC/AHA） 指南指南西电医院UA/NSTEMI 9/00UA/NSTEMI: UA/NSTEMI: 一个主要的医疗问题一个主要的医疗问题1996年美国卫生统计资料年美国卫生统计资料:532万万 急诊胸痛患者急诊胸痛患者143万万 年住院年住院 60% 65 岁岁, 46% 女性女性National Center for Health StatisticsUA/NSTEMI 9/00不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛

2、非非Q波心梗波心梗Q波心梗波心梗非非ST段抬高段抬高的心梗的心梗心肌梗塞心肌梗塞UA/NSTEMI 9/00UA/NSTEMI UA/NSTEMI 发病机制发病机制在原有的斑块上有非阻塞性血栓在原有的斑块上有非阻塞性血栓动力学梗阻动力学梗阻 (冠脉痉挛或血管收缩冠脉痉挛或血管收缩)进一步机械性梗阻进一步机械性梗阻炎症和（或）感染炎症和（或）感染继发不稳定性心绞痛继发不稳定性心绞痛Braunwald Circulation 98:2219, 1998UA/NSTEMI 9/00UA/NSTEMI的发生机制的发生机制血栓血栓血栓血栓机械梗阻机械梗阻机械梗阻机械梗阻动力学梗阻动力学梗阻动力学梗阻动力

3、学梗阻炎症感染炎症感染炎症感染炎症感染心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量Braunwald, Circulation 98:2219, 1998UA/NSTEMI 9/00UA/NSTEMI 9/00稳定斑块病理 同心性斑块 纤维帽厚 脂质坏死核心小 平滑肌细胞多而炎性细胞少 胶原含量占70%以上 不易破裂UA/NSTEMI 9/00不稳定斑块病理 偏心性斑块 纤维帽薄 脂质坏死核心大（40%以上） 平滑肌细胞少而炎性细胞多 易破裂UA/NSTEMI 9/00 目前认为UA和NSTEMI关系密切，病理生理和临床表现近似，但严重程度不同。两者的差别主要在于缺血程度是否引起心肌损伤。最常用的

4、心肌损伤标志物为肌钙蛋白I（InI）、肌钙蛋白T（InT）、肌酸磷酸激酶同功酶（CK-MB）。如肯定病人没有心肌坏死生化标志物的释放，则认为患UA。若有这些标志物的释放,诊断NSTEMI。UA/NSTEMI 9/00对具有下列主诉的患者需要做进一步评估 胸部疼痛 ：压迫感 沉重感 ,向颈部、 颌部、 肩背部及臂部放散的疼痛 消化不良或 烧心/恶心或与胸部不适有关的呕吐 持续性呼吸困难 虚弱 头晕 意识丧失 伴出汗UA/NSTEMI 9/00对采集病史的要求对采集病史的要求 现病史要简要 ，有针对性， 要包括胸痛的特点及是否可以被硝酸甘油缓解 要包括冠状动脉旁路、经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉移

5、植术 既往劳累性心绞痛或急性心肌梗死的情况 危险因素包括吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、家族史UA/NSTEMI 9/00急诊或门诊表现急诊或门诊表现 静息性胸痛时间大于20 分钟 血流动力学不稳定或近期有晕厥或晕厥前兆而怀疑的患者应立即送往急诊科或专门的胸痛门诊 其他怀疑 的患者可以送到急诊科、胸痛门诊或普通门诊治疗UA/NSTEMI 9/00危险性评价危险性评价 近年研究表明，对已经诊断为急性冠脉综合征（ACS）的病人，应进一步评价是否发展为心肌梗死或死亡的潜在危险程度，从而更有利制定针对性治疗策略。UA/NSTEMI 9/00危险性评价危险性评价 整合病人最初就医的病史、体征、心电图、心

6、肌损伤标志物来评价致死及非致命性心肌梗死事件的危险。危险评价有助于： 病人治疗单位的选择：CCU病房、普通病房或门诊； 治疗措施的选择，尤其是选择药物治疗或介入治疗； 预后情况判断等。UA/NSTEMI 9/00危险因素危险因素 （1）年龄和性别 （2）病史：冠状动脉疾病的先兆表现如严重的持续性心绞痛或陈旧性心肌梗死、左心室功能不全和充血性心衰病史是ACS的危险因素。 （3）危险因子数量：高血压、糖尿病、异常脂蛋白血症为众所周知的冠状动脉疾病的危险因素。UA/NSTEMI 9/00 临床表现临床表现 胸痛或严重的上腹痛胸痛或严重的上腹痛, 是典型的心肌缺血或心梗的表现：是典型的心肌缺血或心梗的

7、表现：胸骨下压榨性疼痛。胸骨下压榨性疼痛。压榨性压榨性, 紧缩感紧缩感, 痉挛痉挛, 疼痛。疼痛。无法解释的消化不良，嗳气，胃疼。无法解释的消化不良，嗳气，胃疼。向颈部，下颌，肩部，背部或双侧手臂放射。向颈部，下颌，肩部，背部或双侧手臂放射。 呼吸困难呼吸困难, 恶心和或呕吐恶心和或呕吐, 大汗大汗如果存在上述症状，须立即做心电图如果存在上述症状，须立即做心电图UA/NSTEMI 9/00 临床表现临床表现静息心绞痛静息心绞痛*心绞痛发生在静息状态且持续时间超过心绞痛发生在静息状态且持续时间超过20分钟分钟初发心绞痛初发心绞痛新出现的心绞痛，新出现的心绞痛，CCS评定评定III级级逐渐加重的心

8、绞痛逐渐加重的心绞痛以前诊断为心绞痛，现在发作较前明显频繁，以前诊断为心绞痛，现在发作较前明显频繁，持续时间延长或出现的阈值降低（如加重程度持续时间延长或出现的阈值降低（如加重程度超过一个分级超过一个分级)至少评定为至少评定为CCSIII.Braunwald Circulation 80:410; 1989* 非非ST段抬高的患者通常在静息状态下出现心绞痛段抬高的患者通常在静息状态下出现心绞痛UA/NSTEMI 9/00CCS心绞痛分型心绞痛分型 级：重体力活动后出现心绞痛级：重体力活动后出现心绞痛 级：一般活动后出现心绞痛级：一般活动后出现心绞痛 级：轻微活动后引起心绞痛级：轻微活动后引起心

9、绞痛 级：静息时出现心绞痛级：静息时出现心绞痛UA/NSTEMI 9/00心电图心电图 多年来的研究表明，标准十二导联心电图可提供急性冠脉综合征患者准确而直接的诊断价值，是急性冠脉综合征患者危险分层的一个客观方法。 UA/NSTEMI 9/00 RISC研究组观察了因胸痛诊断为UA或NSTEMI患者，共911例静息ECG有ST段改变。结果显示：ST段同时有上移及下移表现者，在随后1年的随访中患心肌梗死或死亡的危险率最高，而无ST-T改变预后较好UA/NSTEMI 9/00 GUSTO IIb研究表明：ST段上移者无论是否原伴有ST段下移均易患心肌梗死（占87%），在发病后30天内死亡率也最高（

10、6.8%）。ST段不上移或只有下移的患者死亡率约为5%，这类患者中约有近一半（47%）的人发展为心肌梗死。在不稳定性心绞痛患者中，发作时有ST段下移特别是ST段下移为多导联0.2mv，往往预示恶性心脏事件发生的可能。UA/NSTEMI 9/00 ST-T改变的位置、形态，改变的导联也是判断急性冠脉综合征患者预后的主要因素之一。TIMI III实验（对象为UA或NTSEMI患者）显示ST段改变在胸前导联者预后较差，1年内的死亡率或心肌梗死发生率为12.4%，而ST段改变发生在其它导联或无ST段改变者为7-8%(P=0.002)。左主干和三支病变者多表现为广泛导联的ST段改变，通常表现为I、II、

11、V4-V6导联ST段抬高或压低。总之，ST段改变的导联越多，幅度越大，预示在随后1年中发生心肌梗死死和恶性心脏事件的可能性越大。UA/NSTEMI 9/00心肌损伤标记物心肌损伤标记物 CK-MB 肌红蛋白 心肌肌钙蛋白UA/NSTEMI 9/00CK-MB1. 迅速，花费低，准确迅速，花费低，准确2. 能监测早期再梗能监测早期再梗肌红蛋白肌红蛋白1. 高灵敏性高灵敏性2. 有效检出早期心梗有效检出早期心梗3. 检测再灌注检测再灌注4. 有效排除心梗有效排除心梗肌钙蛋白肌钙蛋白1. 有益于分度有益于分度2. 比比CK-MB有更高的灵敏性有更高的灵敏性和特异性和特异性3. 可检测出发病两周内的心

12、梗可检测出发病两周内的心梗4. 有利于筛选治疗方案有利于筛选治疗方案5. 可检测再灌注可检测再灌注优点优点UA/NSTEMI 9/00CK-MB1. 缺乏特异性缺乏特异性 其升高也可见于骨骼肌其升高也可见于骨骼肌病变和损伤病变和损伤2. 对于早期心梗对于早期心梗 (症状症状出现出现36 h) ；或用于监；或用于监测心肌损伤时测心肌损伤时灵敏度灵敏度低。低。肌红蛋白肌红蛋白1. 缺乏特异性缺乏特异性 其升高也可见于骨骼肌其升高也可见于骨骼肌病变和损伤。病变和损伤。2. 很快水平恢复至正常很快水平恢复至正常。肌钙蛋白肌钙蛋白1. 心梗早期敏感性差心梗早期敏感性差(6 h 症状出现后症状出现后)2.

13、 不能有效监测再梗不能有效监测再梗局限性局限性Changes in Focus on Heart Failure肌钙蛋白肌钙蛋白I水平预测水平预测UA/NSTEMI的危险比的危险比1.01.73.43.76.07.5024680 to 0.40.4 to 1.01.0 to 2.02.0 to 5.05.0 to 9.08311741481346750 肌钙蛋白肌钙蛋白I (ng/ml)危险比危险比 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8AntmanN Engl J Med. 335:1342, 1996 42天时的死亡率天时的死亡率 (% 病人病人)UA/NSTEMI 9/00UA/

14、NSTEMI 9/002.06.43.31.76.95.00123456719931057相对危险度相对危险度1641792相对危险度相对危险度总死亡率总死亡率心源性死亡率心源性死亡率6病例数病例数7试验编号阴性阴性 阳性阳性阴性阴性 阳性阳性肌钙蛋白肌钙蛋白T和和I作为预测致死率的危险比作为预测致死率的危险比UA/NSTEMI 9/00凝血及炎性活动标记物凝血及炎性活动标记物 纤维蛋白原水平 C反应蛋白 纤溶酶激活物抑制因子（PAI-1） D-D二聚体 UA/NSTEMI 9/00 超声心动图超声心动图 在急性冠脉综合征病人中，超声评价左室收缩功能是一重要的预后指标，另外，缺血心肌的运动失调

15、，对预后的诊断及治疗也是很重要的。 UA/NSTEMI 9/00冠状动脉造影冠状动脉造影 此项检查对于冠状动脉疾病的存在及其病变严重程度提供了特殊信息，存在多支血管病变及合并左主干狭窄的病人有严重冠状动脉事件发生的更高危险性，通过冠脉造影，评价局限性的“罪犯”损伤血管，从而考虑是否行冠状动脉介入治疗。复杂病变，长的管状病变、严重的钙化病变，成角和极度扭曲的血管都是危险指征，最高的危险是出现冠状动脉内血栓存在的征象。UA/NSTEMI 9/00建议的危险分层建议的危险分层 高危 中危 低危UA/NSTEMI 9/00高危患者人群高危患者人群 高危的冠心病患者有明确的PCI和早期血运重建指征。包括

16、： 过去48小时内静息心绞痛有反复发作者； 静息的自发性心绞痛发作伴ST段明显下移 (2mm)； 心肌损伤血清标志物（CK-MB、InT、InI）浓 度升高； 自发性心绞痛伴血液动力学不稳定，心力衰竭 或射血分数40%； 有血运重建史（介入治疗或冠状动脉旁路移植术） 梗死后心绞痛 UA/NSTEMI 9/00中度危险人群中度危险人群 可能从PCI和早期血运重建中获益。包括： 过去2周仅有加拿大心脏协会（CCS，Canadian Cardiovacsular Society）分级III级心绞痛发作的患者； 伴有糖尿病的患者； 有胸部不适或腹痛且伴有ST段下移2mm或5个以上 导联T波 倒置的患者

17、。 心肌损伤血清标志物（CK-MB、InT、InI）浓度正常。UA/NSTEMI 9/00低危患者人群低危患者人群 这组患者不能从导管或早期血运重建中获益。它包括： 症状不典型或反复发作的症状有可能是冠心病（CCS分级 I级或II级）的患者； 心电图正常或非特异性异常，T波倒置但无ST段下移； 心肌损伤血清标记物为阴性。UA/NSTEMI 9/00UA危险度分层（危险度分层（ACC/AHA） 心绞痛类 发作时ST下降幅度 持续 时间 TnT或TnI 低危 初发，恶化 1mm mm mm 20min 轻度升高UA/NSTEMI 9/00即刻治疗即刻治疗应当将病史、物理检查、12导联心电图及初次心

18、脏标记物测定结果结合起来，对患者的胸痛分为4 类： 非心源性胸痛 慢性稳定型心绞痛 可能的 确定的UA/NSTEMI 9/00即刻治疗即刻治疗 ACS肯定或可能但其最初12导联心电图和心脏标记物水平正常的患者,应当在胸痛专科门诊进行心脏监测。症状发生后6-12小时应当再次查心电图和心脏标记物。UA/NSTEMI 9/00即刻治疗即刻治疗 如果随访12导联心电图和心脏标记物测定结果正常，可以在急诊科、胸痛专科门诊或出院后在门诊进行负荷试验检查（运动和药物），诱发缺血。负荷试验阴性的低危患者可以在门诊治疗。UA/NSTEMI 9/00即刻治疗即刻治疗可能并且心脏标记物测定结果阴性，不能耐受运动负荷

19、试验或静息心电图异常的患者 ，应当做药物负荷试验。UA/NSTEMI 9/00即刻治疗即刻治疗 明确且有胸痛发作，心脏标记物阳性，新出现的 改变， 新的深的倒置波， 血流动力学异常或者负荷试验阳性 ，应该进一步住院治疗。肯定并且 段抬高者 ，应当评估即刻再灌注治疗的可能性。UA/NSTEMI 9/00住院治疗住院治疗抗缺血治疗的建议 静息性胸痛正在发作的患者，应进行连续床旁心电监测缺血及心律失常的发生。舌下含服或口腔内喷硝酸甘油后静脉滴注以迅速缓解缺血及相关症状。UA/NSTEMI 9/00 有发绀或呼吸困难的患者应吸氧。手指脉搏血氧仪或动脉血气测定动脉血氧饱和度大于90%。缺氧时需持续吸氧。

20、 硝酸甘油不能立即缓解症状或出现肺充血和（或）严重躁动时静脉注射吗啡。UA/NSTEMI 9/00 如果有进行性胸痛且没有禁忌证 先静脉给予 受体阻滞剂，然后改为口服。对受体阻滞剂禁忌且心肌缺血频发时。 在没有严重左心室功能受损或其他禁忌证时可以应用钙离子拮抗剂，如维拉帕米或 合 心 爽治 疗。UA/NSTEMI 9/00血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂用于左心室收缩功能障碍，充血性心力衰竭和 受体阻滞剂治疗的高血压患者，以及合并糖尿病的患者。对没有禁忌证并且受体阻滞剂和硝酸甘油已经使用全量的再发性缺血患者口服长效钙离子拮抗剂。UA/NSTEMI 9/00 所有的患者使用治疗。 药物

21、加强治疗后仍频发作或持续性缺血或冠状动脉造影之前或之后血流动力学不稳定的患者，使用主动脉内气囊反搏治疗严重缺血。UA/NSTEMI 9/00抗血小板和抗凝治疗的建议： 应当立即开始抗血小板治疗。首选阿司匹林，一旦出现症状，马上给药并持续用药。 阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿司匹林的患者，应当使用氯吡格雷。UA/NSTEMI 9/00 对不准备做早期介入治疗的住院患者入院时除使用阿司匹林外，还可以使用氯吡格雷。 在准备行的住院患者，应当使用氯吡格雷个月以上，如果没有出血的高危因素，可以使用个月。UA/NSTEMI 9/00对准备做择期，并且正在使用氯吡格雷的患者 应当停药天。除了使用阿司匹林

22、或氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还应当静脉注射肝素或皮下注射低分子肝素抗凝。UA/NSTEMI 9/00对于准备行心导管检查和和的患者 除了使用阿司匹林和普通肝素外还应当使用b/a受体拮抗剂。对于持续缺血肌钙蛋白升高的患者或不具备有创治疗但是有其他高危表现的患者 除了使用阿司匹林或普通肝素以外 还应当应用替罗非班。UA/NSTEMI 9/00与普通肝素比较 优先使用依诺肝素作为患者的抗凝药物，除非准备在 小时做。对于已经使用普通肝素，阿司匹林和氯吡格雷并且准备行心导管检查和的患者 应当使用b/a受体拮抗剂。UA/NSTEMI 9/00行早期介入治疗的建议行早期介入治疗的建议UA/ NSTEMI患

23、者和具有下列高危因素之一者 ,行早期介入治疗 : 虽然已采取强化抗凝治疗 ,但仍在静息或低活动量时发生复发性心绞痛/心肌缺血。 TnT或 TnI升高。新出现或可能为新出现的 ST 段压低。复发性心绞痛/心肌缺血伴充血性心力衰竭症状、奔马律、肺水肿、肺部罗音增多或新出现或恶化的二尖瓣关闭不全。UA/NSTEMI 9/00无创性负荷试验有高危表现。左心收缩功能障碍 即无创检查 EFmg/ dl ,口服调脂药物和控制饮食 。6.控制饮食后LDLC 仍 100 mg/ dl ,口服调脂药物 。7.充血性心力衰竭、左心室功能障碍 EF 0.40，高血压病或糖尿病患者口服 ACEI 。UA/NSTEMI

24、9/00体检体检, ECG监测监测, 采血标本采血标本无持续节段升高无持续节段升高GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂冠脉造影冠脉造影低危低危高危高危阳性阳性两次阴性两次阴性负荷试验负荷试验冠脉造影冠脉造影肝素肝素 (低分子或低分子或 普通普通), 阿司匹林阿司匹林, 氯吡格雷氯吡格雷(波立维波立维)*, Beta受体阻断剂受体阻断剂, 硝酸脂，硝酸脂，调脂药物调脂药物第二次肌钙蛋白测量第二次肌钙蛋白测量* 除非计划除非计划5天内进行冠脉搭桥术天内进行冠脉搭桥术.急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACS） 治疗法则治疗法则UA/NSTEMI 9/00*断定为高危的病人（演变至心梗或死亡）断定为高危的病人（演变至心梗或死亡）反复发作的缺血反复发作的缺血 ST段不断变化段不断变化(ST段压低或段压低或 短暂的短暂的ST段抬高段抬高)梗塞后早期的不稳定心绞痛梗塞后早期的不稳定心绞痛心肌钙蛋白升高心肌钙蛋白升高血液动力学不稳定血液动力学不稳定主要的心律失常主要的心律失常 (VF, VT) 糖尿病糖尿病ECG表现排除表现排除ST段变化段变化使用使用GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂冠脉造影冠脉造影针对高危患者的