医疗质量持续改进记录

1、医疗质量管理与持续改良记录表科室:年度：2021年医疗质量持续改良记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控 员。2、本医疗质量持续改良记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改良方案及医疗质量控制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重 点内容。5、日常科室医疗质量持续改良记录表要求每月至少检查一次，并做 好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由 科主任审阅后签字负责。6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控 制总结，科主任签字后交医务科审查。7、每年底对本年度科室

2、医疗质量控制情况进行总结。科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：邵明革主任成员；王丹护士长、刘家俭主治医师、质控员：邵明革主任兼科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量 管理措施和考核方法，催促医务人员执行各项规章制度和诊疗标准，对 科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任 人。具体职责分工：邵明革主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 王东主治医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 王丹护士长：负责对护理质量进行检查和考核。2021年度科室质量控制方案一、需要改良的内容一医疗制度、医疗技术？

3、1重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑 难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病 例讨论制度、交接班制度、病历书写标准、查对制度、抗菌药物分级管理制 度、知情同意谈话制度等。2 .加强医疗质量关键环节的管理。3加强全员质量和平安教育，牢固树立质量和平安意识，提高全员质量管理与改良的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作标准和常规。4加强全员培训，医务人员“根底理论、根本知识、根本技能必须人人 达标。二病历书写1. ?病历书写标准?的再学习和再领会，?住院病历质量检查评分表?讲 解和学习；2. 病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3. 体

4、检的全面性和准确性；4. 上级医生查房的及时性和记录内容的标准性；5. 日常病程记录的及时性和完整性包括上级医生的医疗指示，疑难危重 病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果 的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等；6. 治疗知情同意记录的标准性包括住院病人 72 小时内知情同意谈话记 录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费V特殊药品和器械 知情同意谈话记录等；7. 治疗的合理性特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记 录和药物的不良反响有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率 等；8. 归档病历是否及时上交，工程是否完整；三护理

5、及医院感染管理1各班职责落实情况；2根底护理符合率及并发症发生率；3专科护理到位情况；4病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、平安；5护理文书书写的标准性；6急救药品、器械的管理；7医院感染突发事件应急处理能力；8医院感染散发病历报告落实情况；9清洁、消毒、灭菌执行情况；10 手卫生与自身防护落实；11 抗菌药物合理使用；12一次性无菌物品是否按标准使用；13多重耐药菌的预防与控制；14医疗废物的管理； 15加强医院感染预防与控制的各项工作。二、改良措施1严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作标准和常规， 加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2科室实施全程质量管理，重视根底质量，加

6、强环节质量，保证终末质 量。树立全员质量和平安意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环 节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反响的管理，病历书写中的及 时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的标准性的管理，医院感染的管理， 治疗的合理性等。3认真执行医疗质量和医疗平安的核心制度，建立病历环节质量的监 控、评价、反响，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小 组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理 情况及时进行通报。4每月组织进行“三基培训，每季度组织技能操作考核。5加强?病历书

7、写标准?和?医疗事故处理方法?的学习和领会，严格 按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人， 并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检 查，查出缺陷及时反响及改正。6提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习 两次，疑难病例讨论两次。每月医疗质量控制重点 一月份：病历书写 二月份：三级查房制度落实 三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论 四月份：交接班制度的落实 五月份：查对制度的落实 六月份：会诊制度的落实 七月份：知情谈话制度的落实 八月份：抗菌药物的合理使用 九月份：分级护理制度 十月份：药品不良反响报告 十一月份；医院

8、感染报告十二月份：医院感染爆发的应急处理科室日常医疗质量管理与持续改良记录检查日期2021 、 1 、30检查人员邵明革、刘爱俭、王丹主要检查内容病历书写医疗质量存 在问题包 括患者姓 名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等1、 病历不及时完成责任人：朱信华2、 首页漏工程责任人：马法赫3、病历书写简单欠分析 责任人：朱信华邵明革4、上级医生查房记录过简 责任人：马法赫5、 辅助检查不完善责任人：朱信华王东改良措施1、?病历书写标准?的再学习和再领会，?住院 病历质量检查评分表?讲解和学习2、强调加强工作责任心3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。效果评价病历书写质量有所改良质控员签字邵明革

9、2021年1月30日科主任签字邵明革2021年1月30日科室日常医疗质量管理与持续改良记录检查日期2021、2、检查人员邵明革、刘家俭、王28丹主要检查内容三级查房制度的落实医疗质量存 在问题包 括患者姓 名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等1、 主任没有按时查房责任人：邵明 革2、 主任查房没有详细分析责任人：张宜 峻3、 主任杳房记录过简责任人：朱信 华4、 主任杳房记录有时欠主任签名责任人：邵明 革改良措施主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提 咼认识，通过查房 方面可以 传、帮、带，也可 以及时发现质量问题。效果评价有所改良质控员签字邵明革2021年2月28日科主任签字邵明革2

10、021年2月28日科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期2021、3、31检查人员邵明革、张沛泳、王丹主要检查内容死亡病例讨论和疑难病例讨论医疗质量存 在问题包 括患者姓 名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等1、参加人员不太齐全。2、分析问题太简单。3、记录不够完整。责任人：朱信华、王东李建改良措施1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解 决问题的能力。效果评价有所改良质控员签字邵明革2021年3月31日科主任签字邵明革2021年3月31日科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期2021、4、29检查人员邵明革、张沛泳、王丹主要检查内容交接班制

11、度的落实医疗质量存1、医生有时未做到床边交接班。在问题包2、医生有时交接班不够详细。括患者姓 名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等3、医生交接班记录不够具体。责任人：朱信华改良措施1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解 决问题的能力。效果评价有所改良质控员签字邵明革2021年4月30日科主任签字邵明革2021年4月30日科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期2021、5、31检查人员邵明革、刘家俭、王丹主要检查内容查对制度的落实医疗质量存 在问题包 括患者姓 名、住院1、科室摆药有时未做到双人核对。2、因加床多，床号混乱，影响查对。3、病人

12、老、认知功能差影响查对。 责任人；王丹护长、护士号、存在问 题、相关责 任人等改良措施1、取消科室摆药。2、整理床号。3、加强标识的使用，特别是碗带。4、加强工作责任心，严格执行操作规程。效果评价有所改良质控员签字邵明革2021年5月31日科主任签字邵明革2021年5月31日科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期2021、6、30检查人员邵明革、张沛泳、王丹主要检查内容会诊制度的落实医疗质量存 在问题包 括患者姓 名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等1、因会诊费扣到医生本人，影响了医生请会诊的 积极性。2、家人的不配合，影响了会诊制度的落实。3、会诊的意识不强。4、会诊单的书写质量有待加强

13、，目的性不强。 责任人：朱信华王东李建改良措施1、向医务科提议取消会诊扣费的规定。2、加强学习，提高会诊的意识和会诊单的书写水平。3、做好家属的沟通、解释工作。效果评价有所改良质控员签字邵明革2021年6月31日科主任签字邵明革2021年6月31日科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期2021、7、30检查人员邵明革、刘家俭、王丹主要检查内容知情谈话制度的落实医疗质量存 在问题包 括患者姓 名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等1、对知情谈话重要性认识缺乏。2、知情谈话做得不到位，不及时。3、谈话的技巧掌握不够。责任人：全科同志改良措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。2、加强学习，掌握

14、谈话的技巧。3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责 任。效果评价有所改良质控员签字邵明革2021年7月30日科主任签字邵明革2021年7月30日科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期2021、8、30检查人员邵明革、张宜峻、王丹主要检查内容抗菌药物的合理使用医疗质量存 在问题包 括患者姓 名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等1、应用抗菌药物的目的性不强。2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不 强。3、有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用 药。改良措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。2、加强相关知识的学习。效果评价有所改良质控员签字邵明革日2021 年 8 月 31科主任

15、签字邵明革2021年8月31日科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期2021、9、30检查人员邵明革、张宜峻、王丹主要检查内容护理质量医疗质量存 在问题包 括患者姓 名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等1、体温单连线不清楚。3、吸痰器清洁不到位。责任人；护长、护士、护工。改良措施1、催促护工、护士做好病人的清洁护理工作。2、加强护生带教，指导，重划体温单。3、催促清洁工人，做好病区清洁工作，备用吸痰 机清洁后用布袋盖好。效果评价有所改良质控员签字邵明革2021年9月30日科主任签字邵明革2021年9月30日科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期2021、10、30检查人员邵明革、张宜峻、王

16、丹主要检查内容药品不良反响报告医疗质量存 在问题包 括患者姓 名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等1、报告的意识不强。2、报告程丿予不熟悉。3、报口表填写不兀整。 责任人：朱信华张宜峻改良措施1、加强相关制度的学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强相关知识的培训。效果评价有所改良质控员签字邵明革2021年10月30日科主任签字邵明革2021年10月30日科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期2021 、 11 、30检查人员邵明革、张宜峻、王丹主要检查内容医院感染报告医疗质量存 在问题包 括患者姓 名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等1、个别迟报。2、个别漏报。3、报告意识有待提

17、高。责任人：王丹、马楠改良措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。2、加强业务培训，提咼对医院感染诊断标准的理解。3、建章立制，明确责任，与奖金挂钩。效果评价有所改良质控员签字邵明革2021年11月30日科主任签字邵明革2021年11月30日科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期2021、12、检查人员邵明革、张宜峻、王30丹主要检查内容医院感染爆发的应急处理医疗质量存 在问题包 括患者姓 名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等1、医务人员对医院感染爆发流行应急预案仍不十 分熟悉。2、对医院感染诊断标准掌握不十分到位。 责任人：主任、医生改良措施1、加强对相关制度的学习2、加强对医院感染知

18、识的培训3、加强工作责任心4、建早立制，加强管理效果评价有所改良质控员签字邵明革2021年12月31日科主任签字邵明革2021年12月31日医务科、质控科医疗质量检查反响一、存在病历首页填写不全现象。二、存在传染病漏报现象 三、存在医院感染病例漏报现象四、用抗菌素送标本查药敏率低科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施一、加强教育、提高认识二、加强业务培训，提高业务能力三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理四、明确责任，加强责任追究。科主任签字：邵明革2021年12月30日医疗质量管理与持续改良记录表科室：外科年度：2021年医疗质量持续改良记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量

19、管理小组，并设有专职质控 员。2、本医疗质量持续改良记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改良方案、实施方案及医疗质量控制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重 点内容。5、日常科室医疗质量持续改良记录表要求每周至少检查一次，并做 好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由 科主任审阅后签字负责。6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控 制总结，科主任签字后交医务科审查。7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：邵明革主任成员

20、王丹护士长、张宪斌主任医师质控员：邵明革主任兼科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量 管理措施和考核方法，催促医务人员执行各项规章制度和诊疗标准，对 科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任 人。具体职责分工：邵明革主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。张宪斌副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。王丹护士长：负责对护理质量进行检查和考核。2021年度科室质量控制方案一、需要改良的内容一医疗制度、医疗技术 ？1. 重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制 度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者

21、抢救制度、分级护理 制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写标准、查对制度、抗 菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2 .加强医疗质量关键环节的管理。3 .加强全员质量和平安教育，牢固树立质量和平安意识，提高全员 质量管理与改良的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作标准和常 规。4 .加强全员培训，医务人员“根底理论、根本知识、根本技能必须 人人达标。二病历书写1. ?病历书写标准?的再学习和再领会，?住院病历质量检查评分表? 讲解和学习；2. 病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3. 体检的全面性和准确性；4上级医生查房的及时性和记录内容的标准性；5. 日常病程记录的及时性和完

22、整性包括上级医生的医疗指示，疑难 危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查 和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等；6. 治疗知情同意记录的标准性包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费v特殊药品和器械知情同意谈话记录等；7. 治疗的合理性特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有 无记录和药物的不良反响有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方 的合格率等；8. 归档病历是否及时上交，工程是否完整；三护理及医院感染管理 1各班职责落实情况； 2根底护理符合率及并发症发生率； 3专科护理到位情况； 4病房管理

23、情况：是否安静、整洁、舒适、平安； 5护理文书书写的标准性； 6急救药品、器械的管理； 7医院感染突发事件应急处理能力； 8医院感染散发病历报告落实情况； 9清洁、消毒、灭菌执行情况；10 手卫生与自身防护落实；11 抗菌药物合理使用；12 一次性无菌物品是否按标准使用；13 多重耐药菌的预防与控制；14 医疗废物的管理；15 加强医院感染预防与控制的各项工作。 二、改良措施 1严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作标准和常 规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2科室实施全程质量管理，重视根底质量，加强环节质量，保证终 末质量。树立全员质量和平安意识，加强医疗质量的关键环节管

24、理和监 督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反响的管 理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的标准性 的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等3认真执行医疗质量和医疗平安的核心制度，建立病历环节质量的 监控、评价、反响，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级 进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医 疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年 总结一次，检查处理情况及时进行通报。4科室每月组织医务人员进行“三基培训，每季度组织技能操作考 核。5加强?病历书写标准?和?医疗事故处理方法?的学习和领会， 严格按规定及时、

25、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第 一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档 前进行三级质量检查，查出缺陷及时反响及改正。6提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务 学习一次，疑难病例讨论两次。每月医疗质量控制重点一月份：医务人员职责落实二月份：病房管理三月份：急救药品、器械的管理制度 四月份：清洁、消毒、灭菌执行情况 五月份：手卫生与自身防护落实 六月份：医疗废物的管理 七月份：无菌操作八月份：值班制度的落实九月份：老年人十大平安目标的落实十月份：老年人十大平安目标的落实 十月份：危重病人抢救制度执行情况 十二月份：传染病报告制度的执行情况科

26、室日常医疗质量管理与持续改良记录2021 、 1 、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容医务人员职责落实医疗质量存 在问题包 括患者姓 名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等各级医务人员能认真履行各自的岗位职责，做得 不够的主要是学习新业务、新知识的主动性不 够，科研能力不强。责任人：主任、各级医生改良措施1、提高认识2、加强学习3、采取鼓励、扶持的措施，如奖金的倾斜，落实 科研经费等。效果评价有所改良质控员签字陈国光2021年1月30日科主任签字陈国光2021年1月30日科室日常医疗质量管理与持续改良记录检查日期2021、2、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容病房管理

27、医疗质量存 在问题包 括患者姓 名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等1、陪人较多，存在管理问题。2、长明灯、长流水问题。3、清洁工不称职，病房不够清洁。责任人：主任、护长改良措施1、加强管理2、落实责任3、经济处分效果评价有所改良质控员签字陈国光2021年2月30日科主任签字陈国光2021年2月30日科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期2021、3、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容急救药品、器械的管理制度医疗质量存 在问题包 括患者姓 名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等1、吸痰机清洁不到位。2、氧气管道有渗漏现象。责任人：护士改良措施1、加强检查2、明确责任3、加强教

28、育、经济处分4、及时修理效果评价有所改良质控员签字陈国光2021年3月30日科主任签字陈国光2021年3月30日科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期2021、4、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内清洁、消毒、灭菌执行情况容医疗质量存 在问题包 括患者姓 名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等病人不够清洁，存在头发过长，指甲过长现象。 责任人：清洁工、护士改良措施1、加强管理2、加强检查效果评价有所改良质控员签字陈国光2021年4月30日科主任签字陈国光2021年4月30日科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期2021、5、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容手卫生与自身

29、防护落实医疗质量存 在问题包 括患者姓 名、住院1、洗手不够认真。2、接触病人污物有时不戴手套。3、因不平安，病房未摆放手清洁剂，医生未做到 看每个病人都洗手。号、存在问 题、相关责 任人等责任人：主任、护长、医务人员改良措施1、加强相关知识培训，提高认识。2、申请安装非接触式水龙头。3、申请购头便携式手消毒剂。4、加强检查，发现问题及时纠正。效果评价有所改良质控员签字陈国光2021年5月30日科主任签字陈国光2021年5月30日科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期2021、6、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容医疗废物的管理医疗质量存 在问题包 括患者姓 名、住院 号、存在问

30、题、相关责 任人等1、盛装医疗废物的容器标识有些不太清晰。2、有些生活垃圾丢入医疗垃圾桶内。3、处置室较凌乱，标识不清，异味较重。4、个别护工将鼻饲用注射器丢在生活垃圾桶内。 责任人：护长、护士、护工改良措施1、加强教育2、贴好标识3、重新装修处置室，分好区。4、明确责任效果评价有所改良质控员签字陈国光2021年6月30日科主任签字陈国光2021年6月30日科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期2021、7、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容无菌操作医疗质量存 在问题包 括患者姓 名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等1、个别医生腰穿时不戴帽子。2、操作前后洗手不够认真。3、有些

31、冋志拨针不带治疗盘，一根棉枝到处走。 责任人：医生、护士改良措施1、加强教育2、加强监督检查，发现问题及时纠正。3、履教不改的点名批评，扣罚奖金。效果评价有所改良质控员签字陈国光2021年7月30日科主任签字陈国光2021年7月30日科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期2021、8、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容值班制度的落实医疗质量存 在问题包 括患者姓 名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等1、交接班记录书写不及时。2、接班不查看病人。责任人：值班医生改良措施1、加强教育2、重新修订值班制度，明确责任3、批评教育，严重扣罚奖金。效果评价有所改良质控员签字陈国光2021年

32、8月30日科主任签字陈国光2021年8月30日科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期2021、9、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容老年人十大平安目标的落实 危急值识别；2、用药平安; 疮；5、及时发现意识障碍。一 1、身份、状态、3、防跌倒；4、防压医疗质量存 在问题包 括患者姓 名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等1、有时病人不配合带腕带，自行摘除未及时发现、补充。2、因加床多，床号有点混乱。3、病情观察仍有待加强。责任人：主任、护长、护士改良措施1、反复强调，加强工作责任心。2、加强业务培训，提高识别病情的能力，及时发现病情变 化。3、加强病房管理，标准床号。效果评价有所

33、改良质控员签字陈国光2021年9月30日科主任签字陈国光2021年9月30日科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期2021、10、检查人员陈国光、马志远、简30爱华主要检查内容老年人十大平安目标的落实二1、智能障碍患者不良事件的 预防；2、防止日常生活不良事件的发生，如误吸、窒息、烫 伤、滑倒；3、强化记忆锻炼；4、进食平安；5、缓解疼痛。医疗质量存 在问题包 括患者姓 名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等1、前几年发生过老人进食时窒息现象。2、发生过家属给患者洗脚烫伤患者。责任人：医务人员、家属改良措施1、评估好患者吞咽状态，防止喂食易窒息食品。2、加强工作责任心，严格按操作规程操作。效

34、果评价有所改良质控员签字陈国光2021年10月30日科主任签字陈国光2021年10月30日科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期2021 、 11 、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容危重病人抢救制度执行情况医疗质量存 在问题包 括患者姓 名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等1、抢救记录书写不够详细。2、危重病人的交接班有待加强。3、辅助科室的配合特别是心电图室有待改良。 责任人：主任、医生改良措施1、加强学习，提高工作责任心。3、加强督导，对抢救中存在的冋题及时指出纠正，必要时处 罚。4、加强同相关科室的沟通，及时解决抢救中遇到的问题。效果评价有所改良质控员签字陈国光2021

35、年11月30日科主任签字陈国光2021年11月30日科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期2021、12、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容传染病报告制度的执行情况医疗质量存 在问题包 括患者姓 名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等1、传染病仍有漏报现象，特别是感染性腹泻。2、医生对传染病报告流程不够熟悉。3、报告卡填写不够详细。责任人；医生改良措施1、加强学习，提高传染病的区分能力。2、加强工作责任心。3、加强监督检查。效果评价有所改良质控员签字陈国光2021年12月30日科主任签字陈国光2021年12月30日医务科、质控科医疗质量检查反响一、存在病历迟归现象。二、存在传染病

36、漏报现象三、存在医院感染病例漏报现象四、用抗菌素送标本查药敏率低科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施、加强教育、提高认识二、加强业务培训，提高业务能力三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理四、明确责任，加强责任追究。科主任签字：陈国光2021年12月30日医疗质量管理与持续改良记录表科室：神经内科年度：2021年医疗质量持续改良记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控 员。2、本医疗质量持续改良记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改良方案、实施方案及医疗质量 控制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量

37、控制重 点内容5、日常科室医疗质量持续改良记录表要求每周至少检查一次，并做 好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由 科主任审阅后签字负责。6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控 制总结，科主任签字后交医务科审查。7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：陈国光主任成员；简爱华护士长、马志远副主任医师质控员：陈国光主任兼科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量 管理措施和考核方法，催促医务人员执行各项规章制度和诊疗标准，对 科室的医疗质

38、量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任 人。具体职责分工：陈国光主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。马志远副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 简爱华护士长：负责对护理质量进行检查和考核。2021年度科室质量控制方案、需要改良的内容一医疗制度、医疗技术 ?1. 重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制 度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理 制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写标准、查对制度、抗 菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2加强医疗质量关键环节的管理。3加强全员质量和平安教育，牢固树立质量和平安意识，提

39、高全员 质量管理与改良的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作标准和常 规。4加强全员培训，医务人员“根底理论、根本知识、根本技能必须 人人达标。二病历书写1.? 病历书写标准? 的再学习和再领会， ?住院病历质量检查评分表? 讲解和学习；2. 病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3. 体检的全面性和准确性；4. 上级医生查房的及时性和记录内容的标准性；5. 日常病程记录的及时性和完整性包括上级医生的医疗指示，疑难 危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查 和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等；6. 治疗知情同意记录的标准性包括住院病人 72 小

40、时内知情同意谈 话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费V特殊 药品和器械知情同意谈话记录等；7. 治疗的合理性特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有 无记录和药物的不良反响有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方 的合格率等；8. 归档病历是否及时上交，工程是否完整；三护理及医院感染管理 1各班职责落实情况； 2根底护理符合率及并发症发生率； 3专科护理到位情况； 4病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、平安； 5护理文书书写的标准性； 6急救药品、器械的管理； 7医院感染突发事件应急处理能力； 8医院感染散发病历报告落实情况； 9清洁、消毒、灭菌执行情况；10 手卫生与自身

41、防护落实；11 抗菌药物合理使用；12 一次性无菌物品是否按标准使用；13 多重耐药菌的预防与控制；14 医疗废物的管理；15 加强医院感染预防与控制的各项工作。 二、改良措施 1严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作标准和常 规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2科室实施全程质量管理，重视根底质量，加强环节质量，保证终 末质量。树立全员质量和平安意识，加强医疗质量的关键环节管理和监 督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反响的管 理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的标准性 的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等3认真执行医疗质量和医疗平安的

42、核心制度，建立病历环节质量的 监控、评价、反响，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级 进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医 疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年 总结一次，检查处理情况及时进行通报。4科室每月组织医务人员进行“三基培训，每季度组织技能操作考 核。5加强?病历书写标准?和?医疗事故处理方法?的学习和领会， 严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第 一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档 前进行三级质量检查，查出缺陷及时反响及改正。6提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。

43、每月进行业务 学习一次，疑难病例讨论两次。每月医疗质量控制重点一月份：依法执业情况 二月份：医疗纠纷、医疗过失、医疗事故预防 三月份：医疗设备平安 四月份：用药平安 五月份：危急值报告 六月份：输血质量 七月份：病房平安制度的落实八月份：药品不良反响监测和报告制度的落实九月份：医嘱制度十月份：消毒隔离制度的执行情况十一月份；急救技术掌握情况十二月份：一次性医疗器械的使用科室日常医疗质量管理与持续改良记录检查日期2021 、 1 、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容依法执业情况医疗质量存 在问题包 括患者姓 名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等本科室医护均由资格证及执业证 责任人

44、；医院、主任改良措施无效果评价质控员签字陈国光2021年1月31日科主任签字陈国光2021年1月31日科室日常医疗质量管理与持续改良记录检查日期2021、2、28检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容医疗纠纷、医疗过失、医疗事故预防医疗质量存 在问题包 括患者姓 名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等1、科室医疗平安上报表有时没有及时上报。2、各种记录不够及时，详细。3、医生与家属的沟通不够。责任人：主任、医生改良措施1、加强工作责任心。2、及时上报医疗平安上报表。3、重视和及时处理患者投诉。4、加强平安检查，及时发现平安隐患并将其消灭在萌芽壮态效果评价有所改良质控员签字陈国光2021年

45、2月28日科主任签字陈国光2021年2月28日科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期2021、3、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容医疗设备平安医疗质量存 在问题包 括患者姓 名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等1、各种设备操作规程尚未设立。2、设备平安检查制度未设立。责任人；主任改良措施1、完善相关制度。2、加强设备检查。3、严格按规程操作。3、及时保养维护。效果评价有所改良质控员签字陈国光2021年3月31日科主任签字陈国光2021年3月31日科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期2021、4、检查人员陈国光、马志远、简30爱华主要检查内容用药平安医疗质量存 在问题包 括患

46、者姓 名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等1、老年患者药物使用存在浓度过大责任人：各位医生、主任、护长改良措施老年患者药物使用要减量效果评价有所改良质控员签字陈国光2021年4月30日科主任签字陈国光2021年4月30日科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期2021、5、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容质量教育医疗质量存1、未能持之以恒。在问题包2、知识陈旧。括患者姓 名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等责任人：主任改良措施1、加强学习，更新相关知识。2、形成制度，持之以恒。3、结合实际，警示教育。效果评价有所改良质控员签字陈国光2021年5月31日科主任签字陈国光2021年5月31日科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期2021、6、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内输血质量容医疗质量存1、输血医嘱不标准。在问题包2、输血申请单填写不完整。括患者姓3、输血记录有时漏写。名、住院4、输血反响单漏；号、存在问责任人：主任、医生题、相关责任人等改良措施1、加强相关知识的学习。2、加强工作责任心。3、加强监督检查。效果评价有所改良质控员签字陈国光2021年6月31日科主任签字陈国光2021年6月31日科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期2021、7、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检