严重心律失常

1、恶性心律失常（1）伴有症状）伴有症状-CHF, Syncope, Angina，shock 等，如等，如VT, TdP, SSS.(2) 即刻死亡威胁者即刻死亡威胁者如如VF, Vf (3) 有转成以上两种心律失常可能者有转成以上两种心律失常可能者 心心电图电图六六步分析法步分析法 Six-Step Procedure 分析分析频率频率 (rate) 分析分析节律节律(rhythm) 分析分析P波波 (P Wave) 分析分析PR间间期期 (P-R Interval) 分析分析 QRS 波波 (QRS wave) 分析分析病人情况病人情况 (patient)ECG诊断（1）尽可能找到以前的）尽

2、可能找到以前的ECG, 从而能够知从而能够知道平时有无道平时有无MI,WPW,BBB, VPC等，有利等，有利于鉴别诊断。于鉴别诊断。(2) 做做12导联导联ECG，荧光屏荧光屏上的上的QRS波宽窄均不等同于常规波宽窄均不等同于常规12导导ECG.(3) 处理心律失常时，连续记录处理心律失常时，连续记录ECG, 观察其如何停止的，例如突然终止，可能观察其如何停止的，例如突然终止，可能PSVT, 先有先有VPC，且且VPC形态与失常图形形态与失常图形一致者，有助一致者，有助VT的诊断。的诊断。(4) HOLTER (5) 运动试验（运动试验（6）EP study (7) HRV病人是否有症状病人

3、是否有症状 ? ? 是否有意识的改变是否有意识的改变 (altered level of consciousness) ? 是否有低灌注的表现是否有低灌注的表现 (signs of hypoperfusion) ? 是否有严重的胸痛或气急是否有严重的胸痛或气急(significant chest pain or shortness of breath)?心律心律失常的原因失常的原因 心心肌缺血肌缺血Myocardial Ischemia ，坏死或梗死，坏死或梗死, Necrosis, or Infarction 自自主神经系统紊乱主神经系统紊乱Autonomic Nervous System

4、Imbalance 心心室或心房扩大室或心房扩大Distention of the Chambers of the Heart 血血气异常气异常Blood Gas Abnormalities 电电解质紊乱解质紊乱 Electrolyte Imbalances 心心肌损伤肌损伤Trauma to the Myocardium 药物药物作用和毒性作用和毒性Drug Effects and Drug Toxicity 电电击击Electrocution 体温体温过低过低Hypothermia 中中枢神经系统损伤枢神经系统损伤CNS Damage 某些原发病因某些原发病因Idiopathic Even

5、ts 生理生理正常发作正常发作Normal Occurrences房房性心动过速性心动过速 Atrial Tachycardia多源性房性心动过速多源性房性心动过速 Multifocal Atrial Tachycardia房房性早搏性早搏Premature Atrial Contractions陈陈发性室上性心动过速发性室上性心动过速Paroxysmal Supraventricular Tachycardia房房扑扑Atrial Flutter房房颤颤Atrial Fibrillation心房起源的心房起源的心律心律失常失常Dysrhythmias Dysrhythmias Origina

6、ting in the AtriaOriginating in the Atria心房起源的心律失常心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Dysrhythmias Originating in the AtriaAtria 陈陈发性室上性发性室上性心动过速心动过速 Paroxysmal Supraventricular Tachycardia房室交界区起源的心律失常房室交界区起源的心律失常( (房室传导阻滞房室传导阻滞) ) Dysrhythmias Dysrhythmias Originating Within the AV Junction O

7、riginating Within the AV Junction (AV Blocks)(AV Blocks)Type II Second-Degree AV Block房室交界区起源的心律失常房室交界区起源的心律失常( (房室传导阻滞房室传导阻滞) ) Dysrhythmias Dysrhythmias Originating Within the AV Junction Originating Within the AV Junction (AV Blocks)(AV Blocks)Third-Degree AV Block房室交界区起源或存在的心律房室交界区起源或存在的心律失常失常 D

8、ysrhythmias Sustained or Dysrhythmias Sustained or Originating in the AV JunctionOriginating in the AV Junction交界性逸搏心律Junctional Escape Complexes房室交界区起源或存在的心律房室交界区起源或存在的心律失常失常房室交界性加速心律房室交界性加速心律Accelerated Junctional Rhythm 心房起源的心律失常心房起源的心律失常 Dysrhythmias Dysrhythmias Originating in the AtriaOriginat

9、ing in the Atria 多源性房性心多源性房性心动过速动过速Multifocal Atrial Tachycardia 房室交界区起源或存在的心律房室交界区起源或存在的心律失常失常阵发性交界性阵发性交界性心动过速心动过速 Paroxysmal Junctional Tachycardia心室起源的心律失常心室起源的心律失常室室性逸搏性逸搏Ventricular Escape Complexes加速性心室自主心律多数不引起血流动力学障碍，多数不引起血流动力学障碍，120bpm 治疗针对心脏病本身及诱发因素治疗针对心脏病本身及诱发因素 心室起源的心律失常心室起源的心律失常室室性心动过速性

10、心动过速Ventricular Tachycardia尖端扭转性尖端扭转性室速室速 Torsade de Pointes 心室起源的心律失常心室起源的心律失常VT分类Non-sustained VTSustained VTMonomorphic VTPolymorphic or pleomorphic VT心室起源的心律失常心室起源的心律失常室颤Ventricular Fibrillation心室起源的心律失常心室起源的心律失常停停搏搏Asystole心室起源的心律失常心室起源的心律失常人人工起搏器心工起搏器心律律Artificial Pacemaker Rhythm无脉搏性心电活动无脉搏性心

11、电活动 Pulseless Electrical ActivityPulseless Electrical Activity 特点：特点：心心电活动仍然存在，但心脏没有机械收缩电活动仍然存在，但心脏没有机械收缩.要治疗要治疗病人病人,不要被监护上的波形迷惑不要被监护上的波形迷惑. 原因：原因：低低血容量血容量,心包填塞心包填塞 ,张张力性气胸力性气胸,缺缺氧氧,酸酸中毒中毒, 大大面积肺栓塞，心室壁破裂面积肺栓塞，心室壁破裂.无脉搏性心电活动无脉搏性心电活动 Pulseless Electrical Activity Pulseless Electrical Activity Rhythms

12、with NO pulseRhythms with NO pulse 治疗方法并不困难治疗方法并不困难 如果病人有症状，要考虑心律是否如果病人有症状，要考虑心律是否有以下问题：有以下问题：无脉无脉No pulse过慢过慢 slow过快过快 Fast不规整不规整 Irrigular治疗除颤以及除颤以及 AED, ICD.电复律电复律消融及手术消融及手术药物药物- Cordarone, Propafenone, Adenosine, Esmolol, Verapamil, Diltiazide, Lidocaine, Verapamil(特特发性发性VT) 室颤室颤/ /无脉性室速无脉性室速VF/

13、Pulseless VTVF/Pulseless VTA 气道: :开放气道开放气道B呼吸: :提供正压通气提供正压通气C循环: :胸外按压胸外按压D除颤: : 评估室颤评估室颤/ /无脉室速并行除颤无脉室速并行除颤, ,如果需要可除颤如果需要可除颤最多至最多至3 3次次(200 J, 200 (200 J, 200 至至300 300 J, 360 J, J, 360 J, 或相应的双相波或相应的双相波) )首要的 ABCD评估重点: 基础CPR 和 除颤 检查患者的反应如何 启用急诊救治系统 准备除颤器 3次除颤后的心律?室颤室颤/ /无脉的室速无脉的室速A气道气道: : 尽快放置气道通气

14、设备尽快放置气道通气设备B呼吸呼吸: : 应用辅助设备确认气道通气设备放置正确应用辅助设备确认气道通气设备放置正确B呼吸呼吸: : 固定气道通气设备固定气道通气设备; ;优先使用专门制做的固定器优先使用专门制做的固定器B呼吸呼吸: : 确定有确定有 有效的有效的 氧合氧合 和和 通气通气C循环循环: : 建立静脉通路建立静脉通路C循环循环: : 确定心律（应用监护确定心律（应用监护) )C循环循环: : 应用可改善节律和一般情况的药物应用可改善节律和一般情况的药物D鉴别诊断鉴别诊断: : 寻找并治疗确定的可逆的病因寻找并治疗确定的可逆的病因第二次 ABCD 评估重点: 更进一步的评估和治疗持续

15、或复发的室颤/室速室颤室颤/ /无脉的室速无脉的室速肾上腺素 1 1 mg mg 静推静推 push,push,每每3 3到到5 5 分钟可重复给药一次分钟可重复给药一次或或血管加压素40 40 U U 静推静推, , 单一剂量单一剂量, ,只用一次只用一次继续除颤在在3030到到6060秒内秒内1 x 360 J (1 x 360 J (或相应的双相波或相应的双相波) )考虑药物除颤胺腆酮 ( (llb for llb for 持续或复发的室颤持续或复发的室颤/ /无脉的室速无脉的室速) )利多卡因 ( (对持续或复发的室颤对持续或复发的室颤/ /无脉的室速作用不确切无脉的室速作用不确切)

16、)镁 ( (llb llb 如果有低镁如果有低镁) )普鲁卡因胺 ( (对持续的室颤对持续的室颤/ /无脉的室速作用不确切无脉的室速作用不确切; ;llb for llb for 复发的室颤复发的室颤/ /无脉的室速无脉的室速) )继续除颤（PEAPEA）无脉搏性心电活动无脉搏性心电活动A气道气道: : 尽快放置气道通气设备尽快放置气道通气设备B 呼吸呼吸: : 应用辅助设备确认气道通气设备放置正确应用辅助设备确认气道通气设备放置正确B 呼吸呼吸: : 固定气道通气设备固定气道通气设备; ;优先使用专门制做的优先使用专门制做的固定器固定器B 呼吸呼吸: : 确定有确定有 有效的有效的 氧合氧合

17、 和和 通气通气C 循环循环: : 建立静脉通路建立静脉通路C 循环循环: : 确定心律（应用监护确定心律（应用监护) )C 循环循环: : 应用可改善节律和一般情况的药物应用可改善节律和一般情况的药物D 鉴别诊断鉴别诊断: : 寻找并治疗确定的可逆的病因寻找并治疗确定的可逆的病因第二次 ABCD 评估重点: 更进一步的评估和治疗无脉搏性心电活动无脉搏性心电活动阿托品 1 mg 静推 (如果 PEA频率慢),若有指征可每3到5分钟重复一次，总剂量达到0.04 mg/kg 低血容量低血容量 缺氧缺氧 氢离子酸中毒 高钾或低钾高钾或低钾 低体温低体温 药物 (口服,误服) 心包填塞心包填塞 张力性

18、气胸张力性气胸 血栓血栓,急性冠脉综合征 血栓血栓, 肺栓塞最常见的病因最常见的病因31肾上腺素肾上腺素 1 mg 静推 ,每 3到 5 分钟重复2停搏停搏 诊治流程诊治流程A气道气道: : 尽快放置气道通气设备尽快放置气道通气设备B 呼吸呼吸: : 应用辅助设备确认气道通气设备放置正确应用辅助设备确认气道通气设备放置正确B 呼吸呼吸: : 固定气道通气设备固定气道通气设备; ;优先使用专门制做的固定器优先使用专门制做的固定器B 呼吸呼吸: : 确定有确定有 有效的有效的 氧合氧合 和和 通气通气C 循环循环: : 建立静脉通路建立静脉通路C 循环循环: : 确定心律（应用监护确定心律（应用监

19、护) )C 循环循环: : 应用可改善节律和一般情况的药物应用可改善节律和一般情况的药物D 鉴别诊断鉴别诊断: : 寻找并治疗确定的可逆的病因寻找并治疗确定的可逆的病因第二次 ABCD 评估重点: 更进一步的评估和治疗停搏停搏 诊治流程诊治流程经皮起搏:如果考虑可行要马上执行如果考虑可行要马上执行肾上腺素肾上腺素 1 mg 静推 ,每 3到 5 分钟重复阿托品 1 mg 静推 (如果 PEA频率慢),每3到5分钟重复一次，总剂量达到0.04 mg/kg若停搏持续暂停还是放弃复苏治疗复苏治疗? ? 考虑复苏质量如何考虑复苏质量如何? ? 有无非典型的临床表现有无非典型的临床表现? ? 有无相关放

20、弃复苏治疗的治疗指南可用有无相关放弃复苏治疗的治疗指南可用? ?心动过缓诊治流程心动过缓诊治流程治疗措施治疗措施阿托品阿托品 0.5 至1.0 mg如果条件允许应行经皮起搏经皮起搏多巴胺 5至 20 g/kg 每分钟肾上腺素肾上腺素 2 to 10 g/min异丙肾异丙肾 2 to 10 g/min有无心动过缓引起的严重症有无心动过缓引起的严重症状或体征状或体征?II II度度II II型房室传导阻滞型房室传导阻滞或IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞? ?观察观察准备经静脉起搏如果症状恶化,先应用经皮起搏直到经静脉起搏器放置好 否是是否心动过速心动过速Tachycardia第一个判断第一

21、个判断:稳定还是不稳定？稳定还是不稳定？稳定稳定: 无严重的症状或体征无严重的症状或体征.不稳定不稳定: 心动过速引发严重的症状和体征心动过速引发严重的症状和体征. 如果为不稳定如果为不稳定,准备做即刻的心律转复准备做即刻的心律转复.稳定性心动过速稳定性心动过速Stable tachycardia 首要的治疗首要的治疗: 吸氧吸氧 开放静脉通路开放静脉通路 连接监护连接监护 做做12导联心电图导联心电图 照便携式胸部照便携式胸部x光片光片稳定性心动过速稳定性心动过速Stable tachycardia确认为心律失常，并按以下确认为心律失常，并按以下4类将其分类类将其分类:1. 房颤房颤/房扑房

22、扑2.稳定窄稳定窄QRS波心动过速波心动过速3. 起源不明的稳定宽起源不明的稳定宽QRS波心动过速波心动过速,4. 稳定性单形室速稳定性单形室速 和和/或稳定性多形性室速或稳定性多形性室速房颤房颤/房扑房扑A-fib/Atrial flutter 判断判断:有无有无 WPW? 判断判断: 持续时间小于还是大于持续时间小于还是大于48小时小时?第一第一,控制频率控制频率First, control rate心功能正常时心功能正常时:应用钙离子拮抗剂或应用钙离子拮抗剂或受体阻受体阻滞剂控制心率。滞剂控制心率。两者不要同时使用两者不要同时使用,否则可能有低血压，心动否则可能有低血压，心动过缓等副作用

23、过缓等副作用.心功能不全时心功能不全时: 应用胺腆酮应用胺腆酮,地高辛或地尔硫地高辛或地尔硫卓控制心率卓控制心率.第二，转复心律第二，转复心律 Now, convert rhythm 持续时间持续时间 48小时小时,有房性血栓和栓塞形成有房性血栓和栓塞形成的危险的危险.或者抗凝或者抗凝3周周,或者在复律后再抗凝或者在复律后再抗凝4周周.或或,肝素化肝素化,食管后超声排除心房血栓食管后超声排除心房血栓, 复律后抗复律后抗凝凝4周周.WPW与CMTOrthodromicAntidromicDouble accessory pathwayWPW与af旁道不应期短，室率可很快，影响血流动旁道不应期短，

24、室率可很快，影响血流动力学，而发展为力学，而发展为vf, 有生命危险，鉴别为旁有生命危险，鉴别为旁道下传，或由道下传，或由AVN下传发生差异，时常困下传发生差异，时常困难，室率难，室率200bpm 时，应怀疑旁道下传时，应怀疑旁道下传 伴随伴随WPW的房颤的房颤对于对于WPW, 受体阻滞剂受体阻滞剂, 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂, 和和 地高辛地高辛 (betablockers, Ca channel blockers, and Digoxin) 不主张使用不主张使用. 主张应用直流电复律主张应用直流电复律,或胺腆酮或胺腆酮, 普鲁卡因胺普鲁卡因胺,氟卡胺氟卡胺 , 普罗帕酮普罗帕酮,伊布利特伊

25、布利特 (DC cardioversion, or Amiodarone, Procainamide, Flecainide, Propafenone, Ibutilide).如果有心功能不全如果有心功能不全, 应用直流电复律或胺腆酮应用直流电复律或胺腆酮 (Amiodarone).如果如果 48小时小时, 抗凝抗凝.窄窄QRS波心动过速波心动过速 Narrow complex tachycardia 设法确定诊断设法确定诊断: 12导联心电图导联心电图.收集临床信息收集临床信息(有无地高辛或氨茶碱中有无地高辛或氨茶碱中毒？毒？).迷走神经刺激术迷走神经刺激术 应用腺苷应用腺苷 (adenos

26、ine) ，有治疗作用同，有治疗作用同时又可有诊断作用时又可有诊断作用.窄窄QRS波心动过速波心动过速治疗治疗/诊断诊断:迷走神经刺激迷走神经刺激, 腺苷腺苷.判断判断:心功能正常还是不全心功能正常还是不全?如果心功能不全如果心功能不全,不要使用负性肌力药物不要使用负性肌力药物.而应而应使用胺腆酮或地尔硫卓使用胺腆酮或地尔硫卓.窄窄QRS波心动过速波心动过速 PAT（阵发性房性心动过速）阵发性房性心动过速） 和和 MAT（多源性房性心动过速）多源性房性心动过速） 为自律性心动为自律性心动过速，直流电复律无效果过速，直流电复律无效果. (同窦速同窦速) 应用可对房室传导有阻滞作用的药物控应用可对

27、房室传导有阻滞作用的药物控制心率制心率: 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂, 受体阻滞剂受体阻滞剂. 如果如果 心功能不全心功能不全, 应用胺腆酮或地尔硫应用胺腆酮或地尔硫卓卓. 纠正病因纠正病因: 电解质电解质,中毒中毒来源不明稳定宽来源不明稳定宽QRS波心动过速波心动过速 设法确定诊断设法确定诊断: 12导联心电图导联心电图 食管导联食管导联 临床信息临床信息宽大畸形心动过速的鉴别诊断（1）室上性心动过速伴）室上性心动过速伴aberration (2) 室上性心动过速室上性心动过速+原有原有BBB (3) VTWellens鉴别要点（1）AVD, S1强弱不等，颈强弱不等，颈V强烈搏动强烈搏动（2

28、）心室）心室capture或或fusion beat（3）RBBB, 室率室率170 ，不利于，不利于VT (4) RR 节律明显不齐，节律明显不齐，af 伴差异或经旁伴差异或经旁道道 （5 ）QRS0.14” (6) EAD 左偏，有利于左偏，有利于VT(7)cRBBB时，时，V1-单相单相R波或双相波或双相qR,QR,RS-VT; V1-三相波形三相波形, rSR, 和和V6有有q波者波者SVT, V1呈兔耳呈兔耳VT(8)cLBBB, V6呈呈QR或或QS 形者，形者，VT(9)V1V6, 一致向上或向下者，一致向上或向下者， VTBrugada鉴别要点（1）心前导联）心前导联QRS波，

29、无一呈波，无一呈RS图形，图形， -VT,如有的导联为如有的导联为RS, 下一步下一步（2）有一导联）有一导联R-S间距间距100ms 者者-VT, 否则下一步否则下一步 （3 ）有）有AVD-VT, 否则下一步否则下一步 （4 ）观察）观察V1 至至V6 的的QRS 波形态，以波形态，以判断是判断是VT 或或SVT 伴差异，见伴差异，见Wellen 标准标准 宽宽QRS波心动过速波心动过速Wide complex tachycardia如果为室上性如果为室上性,按照处理窄按照处理窄QRS波室速的方法波室速的方法治疗治疗.如果为室性如果为室性, 按照处理有脉室速的方法治疗按照处理有脉室速的方法

30、治疗.如果无法判断如果无法判断: 直流电复律或胺腆酮直流电复律或胺腆酮 (或普鲁卡或普鲁卡因胺，在心功能完好的情况下因胺，在心功能完好的情况下.)稳定的单形性室速稳定的单形性室速Stable monomorphic VT 判断判断:有无心功能不全有无心功能不全? 心功能完好心功能完好:应用普鲁卡因胺或索他洛尔或应用普鲁卡因胺或索他洛尔或胺腆酮或利多卡因胺腆酮或利多卡因. 有心功能不全有心功能不全: 胺腆酮或利多卡因或同步复胺腆酮或利多卡因或同步复律律. 记住记住:对于任何有脉搏的室速，你可以直接对于任何有脉搏的室速，你可以直接应用心律转复应用心律转复 。稳定的多形性室速稳定的多形性室速Stab

31、le polymorphic VT判断判断: 基线上的基线上的 QT 间期是否有延长间期是否有延长?如果没有延长如果没有延长,治疗缺血和纠正电解质治疗缺血和纠正电解质.应用应用受体阻滞剂受体阻滞剂, 胺腆酮胺腆酮, 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 或利多卡因或利多卡因.如果如果 心功能不全心功能不全,应用胺腆酮或利多卡应用胺腆酮或利多卡因因, 再行直流电复律再行直流电复律.稳定多形性室速稳定多形性室速Stable polymorphic VT如果在基线上如果在基线上QT延长延长,或如果看上去象或如果看上去象TdP(伴有伴有QT间期延长者称为间期延长者称为TdP, 否则称为否则称为多形性多形性VT)纠正电

32、解质失衡纠正电解质失衡.应用镁应用镁, 利多卡因或苯妥英利多卡因或苯妥英.考虑超速起搏考虑超速起搏 准备治疗可能的室颤准备治疗可能的室颤.不稳定心律失常不稳定心律失常Unstable Tachycardia心律转复心律转复 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 和和 房扑房扑: 50 J, 100 J, 200 J, 300 J, 360 J 房颤和室速房颤和室速: 100 J, 200 J, 300 J, 360 J 多形性室速多形性室速 (治疗类似室颤治疗类似室颤): 200 J, 200 to 300 J, 360 J镇静和麻醉治疗镇静和麻醉治疗病例病例 1 164 岁男性发现摔倒在

33、地岁男性发现摔倒在地3分钟分钟.无动脉搏动、呼吸无动脉搏动、呼吸发现发现4分钟后开始救治分钟后开始救治在第一个救护人员到达前没有在第一个救护人员到达前没有人对患者进行过人对患者进行过 CPR在距离你在距离你3米远的地方有米远的地方有心脏监护设备和除颤器心脏监护设备和除颤器首先你应该做什么首先你应该做什么 ?最初的心律最初的心律怎么办怎么办?你进行了三次除颤你进行了三次除颤但心律没有改变但心律没有改变下一步该怎么办下一步该怎么办 ?你想应用肾上腺素你想应用肾上腺素, 但你无但你无法建立静脉通路法建立静脉通路下一步该怎么办下一步该怎么办 ?你给病人插管后，气管给药肾上腺素你给病人插管后，气管给药肾

34、上腺素 2.5mg，再给生理盐水再给生理盐水10ml，然后使然后使病人过度通气病人过度通气.在等待在等待_ 秒后以秒后以 360J的能量除颤的能量除颤心律仍未改变心律仍未改变下一步怎么办下一步怎么办 ?现在你终于建立了静脉通路现在你终于建立了静脉通路 300 mg of Amiodarone IV push你等待了你等待了 60 秒后以秒后以360J除除颤颤 但病人仍维持室颤但病人仍维持室颤下一步怎么办下一步怎么办?你第二次应用肾上腺素你第二次应用肾上腺素, 等待等待 60秒后秒后再次以再次以 360J除颤除颤心律仍未改变心律仍未改变你应用了利多卡因你应用了利多卡因 ,等待等待 60秒后再次秒后再次以以 360J除颤除颤心律仍未改变心律仍未改变下一步怎么办下一步怎么办?第三次应用肾上腺素第三次应用肾上腺素