医疗机构校验申请书(诊所、村卫生室)

1、医疗机构校验申请书申请单位法定代表人主要负责人号登I己医疗机构代码期请申日中华人民共和国卫生部制14 -1 -1 附表 填表说明1.此表为医疗机构向校验机关中清?医疗机构校验?专用。2.医疗机构代码按照卫统发 1991 第 6 号文件?卫生单位名称代码及数据库管 理方法暂 性?和补充规定的有关规定填写。3附表 14-2 隶属关系；在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。4. 附表 14-2 所有制形式：在后面的括号中填写工程的号码，只能填一个。5. 附表 14-2 效劳对象；填写要求同 4.6. 附表 14-2 法定代理人：医疗机构拥有法人地位者； 只填写其法定代理人的姓名； 医疗 机构

2、假设无法人地位， 那么填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本 医疗机构主要负责 人情况。7. 附表14-3在诊疗科目代码前的日内用划“V式填报。8. 附表 1 4-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科 专业组的，应填报到所列二级科目；末划分二级学科专业组的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊效劳的，应在备注栏注明“门诊字样。9. 附表 14-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如预椎病专科诊疗机构填写“骨科并于备注栏注明“颈椎病专科。10. 附表 1 4-4 在每项空格中填写相应工程的人数。11. 附表 14-4-1 职工总数；按

3、支付工资的职工固定工、合同工统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退体人员；也不包括独立核算、 自负盈亏的效劳公司的职工。 “职工总数应为“卫生技术人员数 ，“其 他技术人员数和“行政后勤人员数之 和。12. 附表 14-4-1 人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分通过考核及晋升， 技术职称与职 务应一致，如有不一致的情况应以职务为准 ，不按所学的专业划 分。医疗机构的负责人和主 要从事管理工作的卫生技术人员计入 “行政后勤人员 中。13. 附表 14-4-1 第一行卫生技术人员数应为“中医医生 ，“西医医生、“中药人 员、 “西药人

4、员、“检验人员、“护理人员、“放射技术人员、“口腔技术人员 及“其他 卫技人员之和。附表 14-4-1 第一行“其他技术人员与“行政后勤 人员之和应大于等于附 表 14-4-2 管理人员、“工程技术人员、“财会人员 及“其他人员之和。14附表 14-4-1 具有医疗、教学或利研多职称的卫生技术人员还应填写“研究 人员、“教 学人员中相应工程。 “其他中医指尚未评定技术职称的中医。 “其他初级卫生技术人员 包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射 线技术员、营养员、妇幼保健员、接生 员等初级卫生技术人员和中医学徒。1 5附表 14-4-2 管理人员：医疗机构的负责人和职能科室的各级管理

5、人员按职称分类计入“管理人员的各项中，财会人员除外。16.附表 14-4 其他人员：指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业， 现从事管理工作的人员。 附表 14-1-217附表 14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18附表 14-5 普通设备按医疗机构根本标准中的医疗设备标准逐项填写。19附表 14-6 但凡在 1994 年 9月 1日以前开业的医疗机构要填写此项， 在 1994 年 9月 1 日以后申请新开业的 医疗机构可不填写。20. 附表 14

6、-6 出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、 末治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常 出院等非病人数。21. 附表 1 4-6 平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数 365 天或 366 天 除所得的商数。22. 附表 14-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚 1 2 点钟实际占用病床数即每日夜晚 12 点钟的住院人数的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12 点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为实际占用总床日数“一天进行统计，同时亦应统计出元者占用总床日数“一天，入院及出院人 数各一人。时增设的病床。2

7、3. 附表 146 实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚 1 2点钟开放病床数总 和，不管该床 是否被病人占用，都应计算在内。包括因故如消毒、小修理等 暂时停用的病床 ?不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临24. 附表 14-6 出院者占用总床日数； 指出院者包括正常分娩、 末产出院， 住 院检查无病出院、 未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者 住院日数的总和。25. 附表 146 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数 .出院人数 14-6 床位周转次数计算公式： 26?附表 出院人数 .平均开放病床数 附表 14-6 床位使 用率计算公式： 27.

8、实际占用总床日数 . 实际开放总床日数 平 均每一门诊诊疗人次医疗费元 计算公式： 28.附表 14-6 上一年全年门诊医疗 费用总数元 . 上一年全年门诊诊疗人次总数门 诊医疗费用包括：挂号费、 药费、检查治疗费等门诊收入。 平均每一出院者住院医疗费元 计算公式：附表 29.146 上一年全年出院者住院医疗费用总数元 . 上一年全年出院总人 数 住院医疗费用 包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。14-630 . 附表出院者平均每天住院医疗费元计算公式：平均每一出院者住院医疗费元 . 住院者平均住 院日医疗机构简况 14-2 附表医疗机构名开业日登记号医疗机构代码所有制形 中外合资合作其

9、他股份全民集体 私人合伙股份合作制 隶直辖市区、省辖市、地区盟省、自治区、直辖市中央 关乡镇属省辖市区、地辖市地辖市属县旗 街道办事处村其 主管单位名 社社内境外人境外人效劳对 医疗机构地电传邮政编姓性姓性出生年专出生年专职职职职最高学最高学占地面建筑面建筑面积中业务用房面 资金总万固定资万流动资万 效劳方门急住家庭病巡其床位牙科诊椅备注.请在代码下划“ V村卫生室个体诊所代码诊疗科目01、预防保健科02、全科医疗科03、内科04、外科05、妇科06、妇女保健科07、儿科10、眼科11、耳鼻喉科12、口腔科30、医学检验科32、医学影像科32、01.X线诊断专业32、05.超声诊断专业32、0

10、6.心电诊断专业50、中医科50、01.内科专业50、02.外科专业50、10.骨伤科专业50、11.肛肠科专业50、13.针灸专业50、14.推拿专业52、中西结合科备注医疗机构诊疗科冃申报表备注：村卫生室个体诊所需同时提供所申报科目的执业人员资格证书和执业证书职其他技行政后总数数数技术人员数助理医住院中医副主任中医主任中医主治中医中医住院西医副主任西医主任西医助理医主治西医西医中药剂主管中药中药剂主任中药副主任中药中人西药剂副主任西药主任西药西药剂主治西药西人检验检验副主任检验主任检验主管检验 检人 护护副主任护主管护护主任护 护人 放 技主管技主任技副主任技技 技人 口技主任技主管技副主

11、任技技技人 其中中西医结合医其他技其中：营养助产其他技营其卫人 其中其他初级卫技其他中一技之中医学助理研究研究副研究实习研究 研人附表 14-4-2人员情况二主任中医师副主任中医师主治中医师 数量名 住院中医师助理医师 名 教副教讲助 教人12、腹腔镜手术用1、伽马刀称数量大、碎石机、核磁共振成像仪 MRI 132主治西医师助理医师主任西医师 住院西医师 副主任西医师143、全身CT、彩色多普勒成像仪型管主任中药师中药剂士中药剂师副主任中药师主管中药师15、自动生化分析仪4、头部CT 10万元以上-605、钻治疗仪、血液透析机16仪17、环氧乙烷消毒设备 6、加速器理器 PET 18、500

12、mA X 7、光机主任西药师西药剂士副主任西药师西药剂师主治西药师人19、刀光机、8800 mA X X 设、超高速 20 X1000 mA 9、以上 光机CTUFCT员主任护师护师主管护师副主任护师护士备照相机-、眼科准分子激光治疗仪21、丫 1011、体外循环机工 程 技 术 人 员 普其他技术人员其中：咼级中级初级通无职称人员高级工程师工程师助理工程师技术员设会计员高级会计师会计师助理会计师财会人员备中级职称：高级职称：其他人员工人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：仪器注：普通上一设备情况附表14-5甬设备栏如不够，请自行另附页。.年度业务工作概况14-6附表门诊诊疗人次急诊诊疗入院人

13、次人次实际开放总床日数出院平均开放实际占用总床日数人次床位数效劳床位周转出院者占 用出院者平均床位使用家庭病床量次总床日数数住院日率%出诊人次张收入国家拨款经常性业务收入业务专项补助 补助集资捐贷款款其它来源万 元专款拨款诊门 收入分 类万元检查费药品费手术费挂号费诊疗费其他住 院收入 分类万 元检查费药品费手术费床位费诊疗费其他支出人员开支药品设备消耗品维修大型仪其它万元根本奖金工资补贴购置离退休人员经费购置购置器折旧平均每 一门诊 诊疗人 次医疗费元 平均每 一出院 者住院 医疗费元 出院者 平均每 天住院 医疗费元门诊病人管理住院病人管理病案首页管理医疗统计计算机 应用病房医嘱管理药品管理营养膳食管 理科研工程管 理后勤管理.财务管理人事管理其它提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见14-7附表申请校 验登记 提交文 件、证件1、?医疗机构校验申 请书?()医疗机 构申请 校验意 见上级 主管部 门签署 意见2、?医疗机构执业许 可证?副本 3、 医疗 机构评审合格证明()4、财务审计报告 验证证明()法定代理人年日月年日月审查调查核实人口 贝意、rn见日月年签字：校验结论登记事项附表14-8校验日期： 校验结 果划V暂 缓原因：12345678年度校验年月日:合格暂缓暂缓至年月日、不符合?医疗机构根本标准?、评审不合格、未参加评审、为内部职工