纵隔淋巴结分组与肺癌TNM分期

1、纵隔淋巴结分组与肺癌TNM分期7 7区（区（zones）：）：锁骨上区（锁骨上区（1组）；组）；上纵隔区（上纵隔区（2R、2L、3a、3p、4R、4L组）；组）；主肺动脉主肺动脉AP区（区（5、6组）；组）；隆突下区（隆突下区（7组）组）；下纵隔区（下纵隔区（8、9组）；组）；肺门肺门/10、11组）组）；12、13、14组）。组）。两侧纵隔胸膜、下肺韧带与动脉韧带两侧纵隔胸膜、下肺韧带与动脉韧带4 4组和组和1010组淋巴结的分界不再是胸膜反折，而是由更具影像和手术操作识别度的标组淋巴结的分界不再是胸膜反折，而是由更具影像和手术操作识别度的标志性解剖结构，即右侧为奇静脉下缘，左侧为肺动脉上缘

2、。志性解剖结构，即右侧为奇静脉下缘，左侧为肺动脉上缘。左侧纵隔内外的分界线左侧纵隔内外的分界线不如右侧有一条纵行的不如右侧有一条纵行的脂性密度的线状影作为脂性密度的线状影作为分界标志，而是以左肺分界标志，而是以左肺动脉第一支近端和左上动脉第一支近端和左上叶支气管开口处作为左叶支气管开口处作为左侧纵隔内外的分界线。侧纵隔内外的分界线。右肺动脉远端可以见到右肺动脉远端可以见到一条纵行的脂性密度的一条纵行的脂性密度的线状影，这是右侧纵隔线状影，这是右侧纵隔内外的分界线内外的分界线,此线外侧此线外侧有正常的有正常的10R组肺门淋巴结组肺门淋巴结、脂肪组织等集聚称为、脂肪组织等集聚称为“右肺右肺门软组织

3、集聚征门软组织集聚征”（ right hilar soft tissue collection），不可误认为右肺动脉），不可误认为右肺动脉栓塞或病理性右肺门肿大栓塞或病理性右肺门肿大淋巴结淋巴结Ashida C et al. CT demonstration of prominent right hilar soft tissue collactions.JCAT.1987,11:57-59TNM分期分期IASLC第第8版版TNM新分期标准新分期标准 The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Revision of the TNM

4、 Stage Groupings in the Forthcoming (Eighth) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer Goldstraw et al Journal of Thoracic Oncology，2016，11（1）：）：39-50隐匿癌隐匿癌TxN0M0 0期期TisN0M0 IA1期期T1a（mi）N0 M0 (1cm1cm) IA2期期IA3期期 T1c N0 M0 (2 23cm3cm) T1b N0 M0 (1 12cm2cm) T2a N0 M0 (3 34cm4cm) IB期期 IIA期期T2b

5、N0 M0 (4 45cm5cm) IIB期期 T1ac N1M0,T2a N1M0, T2b N1M0 , T3 N0M0 (5 57cm7cm) IIIA期期 T1ac N2M0, T2ab N2M0, T3 N1M0, T4 N0M0, T4 N1M0IIIB期期T1ac N3M0, T2ab N3M0, T3 N2M0, T4 N2M0 (7cm7cm) IIIC期期 T3 N3 M0，T4 N3 M0 IVA期期任何任何T，任何任何N，M1a,b IVB期期任何任何T，任何任何N，M1c Tis, carcinoma in situ; T1a(mi), minimally invas

6、ive adenocarcinoma把握好把握好AIS的影像诊断是关键的影像诊断是关键第第8版肺癌版肺癌TNM分期标准于分期标准于2017年年1月月1日正式开始实施。其中日正式开始实施。其中T分期变化最为明显，分期变化最为明显，N分期分期及及M分期分期也也有改变。其内容比第有改变。其内容比第7版版更为精准、详细，现解读如下。更为精准、详细，现解读如下。1.依据依据2011年肺癌新病理分类，将年肺癌新病理分类，将AIS、MIA归入相应归入相应T分期分期并并规范部分实性结节的肿瘤大小测量规范部分实性结节的肿瘤大小测量结合结合2011年的肺腺癌年的肺腺癌病理病理分期，原位癌（分期，原位癌（Tis）细

7、分为原位腺）细分为原位腺癌癌Tis(AIS)和原位鳞癌和原位鳞癌Tis(SCIS)定义为定义为0期；微浸润腺癌（期；微浸润腺癌（MIA）定义为）定义为T1a（mi）期。）期。 SMPLC 曹曹xx 男男59y左上叶前段及左下叶左上叶前段及左下叶前段各有一个处前段各有一个处GGN，不作增强，不作增强CT及图像及图像后理是无法解决微小肺后理是无法解决微小肺癌的影像诊断问题的。癌的影像诊断问题的。0期期TISN0M0AIS原位腺癌原位腺癌 15岁杭州高一女生，6mm半实性GGN，有家族史，抗炎无效，MPR MIP CPR 明确诊断 手术病理 证实 最大限度切除肿瘤，最大限度切除肿瘤，最大限度保留正常

8、肺组织最大限度保留正常肺组织IA1期期 T1a（mi）N0 M0 (1cm) 2.2.按照肿瘤（按照肿瘤（T T）的大小界限确定）的大小界限确定T T分期分期 新的新的T T分期中，肿瘤大小的测量尤为重要。不同于第分期中，肿瘤大小的测量尤为重要。不同于第7 7版版T T分期，将肿瘤大小分期，将肿瘤大小1cm1cm作为新的分作为新的分界值。界值。3cm3cm是是T1T1和和T2T2的分界值，的分界值，5cm5cm和和7cm7cm分别为分别为T3T3和和T4T4的分界值。依据患者的分界值。依据患者T T分期的大小，分期的大小，IAIA期进一期进一步细分为步细分为IA1-3IA1-3。例如。例如T1

9、b(1T1b(12cm) N0 M0 2cm) N0 M0 属属IA2IA2期期 ；T1c (2T1c (23cm)N0 M0 3cm)N0 M0 属属IA3IA3期；期；T2T2进一进一步细分为步细分为T2a (3T2a (34cm)N0 M0 4cm)N0 M0 属属IBIB期期 ；T2b (4T2b (45cm)N0 M05cm)N0 M0属属IIAIIA；IIIIII期细分为期细分为IIIA-CIIIA-C，例如，例如T3-4N3T3-4N3患者属患者属IIICIIIC，因为这类患者和，因为这类患者和T1-2N3T1-2N3患者预后不同。新的分期将不同分期患者的预后进患者预后不同。新的

10、分期将不同分期患者的预后进行不同的区分。行不同的区分。(5 57cm7cm) (4 45cm5cm) (4 45cm5cm) STAGE IIA T2b N0 M0 (4 45cm5cm) 右肺门淋巴结右肺门淋巴结 属属N1 ? N2 ? IIB T2a N1M0? IIIA T1ac N2M0 ? STAGE IIB ?T1ac N1M0第第8版肺癌版肺癌TNM分期标准于分期标准于2017年年1月月1日正式开日正式开始实施始实施T4 N0M0, T4 N1M0(7cm7cm) 2017第第8版肺癌版肺癌TNM分期标准分期标准 T3(5 T3(57cm)N1M0 STAGE 7cm)N1M0

11、STAGE IIIA A 3. 3. 提出对提出对N N转移的数目，转移的站区，以及阳性淋转移的数目，转移的站区，以及阳性淋巴结比例的新标准与巴结比例的新标准与规范部分实性结节的肿瘤大小规范部分实性结节的肿瘤大小测量测量 在新的在新的N N分期中，依据淋巴结转移数目将分期中，依据淋巴结转移数目将N1N1和和N2N2细分为细分为5 5类类，预后分析显示，除，预后分析显示，除N1N1多站转移和多站转移和Skip N2Skip N2（N2N2淋巴结转移但淋巴结转移但N1N1淋巴结为阴性的情况称为跳跃性淋巴结为阴性的情况称为跳跃性N2N2）的生存无差异外，其余各）的生存无差异外，其余各组的差异均有统计

12、学意义。组的差异均有统计学意义。但因为细分的但因为细分的N分期仅能在病理分期分期仅能在病理分期中实现，临床分期很难做到，尚未被第中实现，临床分期很难做到，尚未被第8版版TNM分期采纳。分期采纳。T1N2M0（IIIA-T1N2M1c（IVB）肺癌纵隔淋巴结分组更新（第七版肺癌纵隔淋巴结分组更新（第七版AJCC）受受AJCC和和UICC的委托，的委托，1998年开始年开始,国际肺癌研究学会（国际肺癌研究学会（IASLC）建立了）建立了肺癌国际分期委员会专门为计划于肺癌国际分期委员会专门为计划于2009年发布的第年发布的第7版版UICC/AJCC肺癌肺癌TNM分期提供修改建议分期提供修改建议1.

13、明确地将锁骨上和胸骨切迹处的淋巴结与胸内淋巴结加以区分，定义为明确地将锁骨上和胸骨切迹处的淋巴结与胸内淋巴结加以区分，定义为1组淋巴组淋巴结。结。 1组锁骨上淋巴结与组锁骨上淋巴结与2组淋巴结的分界线组淋巴结的分界线 是：胸骨切迹是：胸骨切迹2. 鉴于上纵隔的淋巴引流主要以右侧气管旁区为主，且延伸超过气管中线故鉴于上纵隔的淋巴引流主要以右侧气管旁区为主，且延伸超过气管中线故而而2组和组和4组淋巴结左右侧亚组（组淋巴结左右侧亚组（2R和和2L、4R和和4L）的分界不再是气管中线，而是）的分界不再是气管中线，而是气管左侧缘。气管左侧缘。 既然既然2R，4R与与2L,4L的分界线是气管左侧缘。的分界

14、线是气管左侧缘。 新概念是：左侧肺癌处中线的新概念是：左侧肺癌处中线的淋巴结淋巴结 由原来的由原来的 N2 划入划入 N3 的范畴；右侧肺癌越过中线的淋巴的范畴；右侧肺癌越过中线的淋巴 结结 由原来的由原来的 N3 归入归入 N2 的范畴。的范畴。3. 4组和组和10组淋巴结的分界不再是胸膜反折，而是由更具影像和手术操作识组淋巴结的分界不再是胸膜反折，而是由更具影像和手术操作识别度的标志性解剖结构，即右侧为奇静脉下缘，左侧为肺动脉上缘。别度的标志性解剖结构，即右侧为奇静脉下缘，左侧为肺动脉上缘。4. 5组淋巴结缩小范围。组淋巴结缩小范围。 下界下界 左主肺动脉的上缘，仍属左主肺动脉的上缘，仍属

15、N2。 10L组淋巴结的范围扩至左主肺动脉处组淋巴结的范围扩至左主肺动脉处 也属也属N2 。5. 7组的下界组的下界:在右侧扩至中间段支气管的下缘在右侧扩至中间段支气管的下缘;在左侧达至左下叶支气管的上缘在左侧达至左下叶支气管的上缘。原先的。原先的10R,10L属属N1的范畴，现的范畴，现 均归入均归入 N2。 T1N2M0（IIIA） STAGEIIIB T1ac N3M0, T2ab N3M0, T3 N2M0, T4 N2M0 (7cm7cm) ？ STAGEIIIC？ IIIC期期 T3 N3 M0，T4 N3 M0STAGEIIIB T1ac N3M0, T2ab N3M0, III

16、C？ T4 N3M0M1a（胸腔内的转移：包括（胸腔内的转移：包括双肺双肺/胸膜胸膜/心包结节、恶性心包结节、恶性胸腔胸腔/心包积液；）心包积液；） IVA期期任何任何T，任何任何N，M1a,b STAGEIIIC？ T2 N3 M0M1a（胸腔内的转移：包括（胸腔内的转移：包括双肺双肺/胸膜胸膜/心包结节、恶性心包结节、恶性胸腔胸腔/心包积液；）心包积液；）IVA期期任何任何T，任何任何N，M1a,b 1L1R2R和和2L、4R和和4L的分界的分界不再是气管中线，而是不再是气管中线，而是气管左侧缘。气管左侧缘。4组和组和10组淋巴结的分组淋巴结的分界不再是胸膜反折处，界不再是胸膜反折处，右侧

17、是奇静脉下缘，左右侧是奇静脉下缘，左侧为肺动脉上缘。侧为肺动脉上缘。5组淋巴结缩小范组淋巴结缩小范围，仍属围，仍属N2 。10L组淋巴结的范围组淋巴结的范围扩至左主肺动脉处扩至左主肺动脉处 也也属属N2 1组锁骨上淋巴结与组锁骨上淋巴结与2组组淋巴结的分界线淋巴结的分界线 是：是：胸骨切迹胸骨切迹7组的下界组的下界:在右侧在右侧扩至中间段支气管的扩至中间段支气管的下缘下缘;在左侧达至在左侧达至左下叶支气管的左下叶支气管的上缘。原先的上缘。原先的10R,10L属属N1的范畴的范畴，现，现 均归入均归入 N2。T2 N3 M0, STAGE IIICM1a（胸腔内的转移：包（胸腔内的转移：包括双肺

18、括双肺/胸膜胸膜/心包结节、心包结节、恶性胸腔恶性胸腔/心包积液；）心包积液；）IVA期期任何任何T，N，M1a,b T4 N2 M1b, STAGE IVAM分期中，分期中，M1a（胸腔内的转移）没有变化，但依据（胸腔内的转移）没有变化，但依据M1b（胸腔外转移）转（胸腔外转移）转移灶数目的不同进一步细分为移灶数目的不同进一步细分为M1b（远处单个器官单发转移）和（远处单个器官单发转移）和M1c（远处单个或多个器官多发转移）。对寡转移病灶的单独定义，有助于临床（远处单个或多个器官多发转移）。对寡转移病灶的单独定义，有助于临床更好的进行预后判断；也提示在临床实践中，对于这部分寡转移或寡进展患更好的进行预后判断；也提示在临床实践中，对于这部分寡转移或寡进展患者，可以考虑采用更为积极的治疗手段。者，可以考虑采用更为积极的治疗手段。 4. 4.对胸腔外寡转移病灶要求单独归类对胸腔外寡转移病灶要求单独归类 Rami-Porta . R: Lung cancer staging changing the clinical practice . 2016 WCLC. Asamura H. : Whats new in 8th ed of TNM classification for l