第十八章肾功能不全上课用

1、第十八章肾功能不全上课用v 泌尿功能泌尿功能v 维持水、电解质和酸碱平衡维持水、电解质和酸碱平衡v 内分泌功能内分泌功能当各种病因引起肾功能严重障碍，出现当各种病因引起肾功能严重障碍，出现: :代谢产物、药物及毒性物质蓄积，代谢产物、药物及毒性物质蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，水、电解质和酸碱平衡紊乱，肾脏内分泌功能障碍，肾脏内分泌功能障碍，从而出现的一系列症状和体征。从而出现的一系列症状和体征。急性急性慢性慢性可逆可逆不可逆不可逆尿毒症尿毒症严重严重慢性慢性不可逆不可逆1. 肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低 肾血流量减少肾血流量减少 BP 40 尿量减少；肾小管无损伤尿量减少；肾小管无损伤

2、肾性肾性 病因：肾实质性疾病病因：肾实质性疾病 特点：等渗尿，比重特点：等渗尿，比重1.010，尿钠高，尿钠高 尿检出现细胞和管型尿检出现细胞和管型 尿尿/血肌酐血肌酐 20肾后性肾后性 病因：肾以下尿路梗阻病因：肾以下尿路梗阻 特点：突然出现无尿特点：突然出现无尿 肾后性氮质血症肾后性氮质血症肾小球损伤肾小球损伤肾间质疾患肾间质疾患GFRGFR肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭( (器质性肾衰器质性肾衰) )急性肾小管坏死急性肾小管坏死 肾实质损害肾实质损害肾脏本身疾患肾脏本身疾患肾血管肾血管见于下泌尿道（从肾盏到尿道口）的尿路见于下泌尿道（从肾盏到尿道口）的尿路急性梗阻急性梗阻ARFAR

3、F发病机制的中心环节是发病机制的中心环节是GFRGFR的降低的降低（一）肾血管及血流动力学异常（一）肾血管及血流动力学异常 是是ARFARF初期初期GFRGFR降低和少尿的主要机制降低和少尿的主要机制（二）肾小管损伤（二）肾小管损伤 是是ARFARF维持维持GFRGFR持续降低和少尿的主要机制持续降低和少尿的主要机制（三）肾小球滤过系数降低（三）肾小球滤过系数降低 与与ARFARF的的GFRGFR降低和少尿有关降低和少尿有关 u1.1.肾灌注压降低肾灌注压降低肾血流自身调节肾血流自身调节 GFRGFR不变不变BP 80BP 80160 mmHg160 mmHgGFRGFR降低降低BP80 mm

4、HgBP80 mmHg肾血流失去自身调节肾血流失去自身调节肾血管舒张或收缩肾血管舒张或收缩肾血管收缩肾血管收缩内皮细内皮细胞肿胀胞肿胀血流血流减少减少急性肾衰急性肾衰时时内皮细内皮细胞损伤胞损伤血小板血小板聚集聚集内皮内皮细胞细胞血血流流正正常常u2.2.肾血管收缩肾血管收缩v交感交感- -肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺儿茶酚胺v 肾素肾素- -血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活 v肾内收缩及舒张因子释放失衡：前列肾内收缩及舒张因子释放失衡：前列腺素、腺素、NO NO ，内皮素，内皮素 u3.3.肾血管内皮细胞肿胀肾血管内皮细胞肿胀u4.4. 肾血管内凝血肾血管内凝血 缺氧或

5、肾毒物缺氧或肾毒物ATPNa+-K +泵失灵泵失灵细胞内钠水潴留细胞内钠水潴留细胞水肿细胞水肿肾缺血、肾中毒肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死急性肾小管坏死脱落细胞及碎片脱落细胞及碎片原尿排出受阻原尿排出受阻少尿少尿溶血、挤压综合征溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高管腔内压升高GFR肾小管阻塞肾小管阻塞药物结晶等药物结晶等管腔沉积管腔沉积肾小管坏死肾小管坏死基底膜断裂基底膜断裂原尿反流至原尿反流至肾间质肾间质间质水肿间质水肿少尿少尿压迫管周压迫管周Cap肾小管血供肾小管血供压迫肾小管压迫肾小管肾小管阻塞肾小管阻塞腺苷腺苷A1RA2R入球动脉收缩入球动脉收缩出球动脉舒张出球动脉舒张肾小管细胞受损肾

6、小管细胞受损肾小管重吸收功能肾小管重吸收功能远曲小管致密斑处肾小管液中远曲小管致密斑处肾小管液中NaCl钠浓度持续钠浓度持续入球小动脉收缩入球小动脉收缩GFR管管-球反馈持续激活球反馈持续激活肾缺血肾缺血肾中毒肾中毒肾小球系膜细肾小球系膜细胞收缩胞收缩肾小球膜受肾小球膜受累滤过面积累滤过面积 少尿期少尿期 移行期移行期 多尿期多尿期 恢复期恢复期少尿型少尿型 ( (一一) ) 少尿期少尿期 1.1.尿变化尿变化 (1)(1)少尿少尿( (400ml/d) )或无尿或无尿( (400ml/d 肾小管上皮细胞开始修复再生肾小管上皮细胞开始修复再生 肾功能开始恢复，机体内环境严重紊乱仍存在肾功能开始

7、恢复，机体内环境严重紊乱仍存在 尿量尿量=3000ml/d=3000ml/d 机制：机制：肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复浓缩功能尚未恢复肾小管阻塞解除渗透性利尿可出现脱水、低钠肾小管上皮修复，肾功恢复肾小管上皮修复，肾功恢复 机体内环境基本恢复稳定机体内环境基本恢复稳定 肾功能恢复需要半年到一年时间肾功能恢复需要半年到一年时间 尿量逐渐恢复正常尿量逐渐恢复正常 非蛋白氮非蛋白氮 水、电解质和酸碱平衡紊乱纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱纠正 特点:v 无明显少尿无明显少尿(尿浓缩功能障碍尿浓缩功能障碍)v 尿比重低尿比重低v 尿钠含量低尿钠含量低v 氮质血症氮质血症(GFR减少减少)v 多无高钾血

8、症多无高钾血症(尿量不少尿量不少)机制：髓袢升枝粗段对机制：髓袢升枝粗段对Nacl重吸收重吸收髓质高渗髓质高渗区不能形成。区不能形成。 1积极治疗原发病或控制致病因素积极治疗原发病或控制致病因素 2纠正内环境紊乱纠正内环境紊乱 严格控制入液量 处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症 透析疗法 3抗感染和营养支持抗感染和营养支持 4针对发生机制用药针对发生机制用药 各种慢性肾脏疾病引起肾单位慢性进行性、各种慢性肾脏疾病引起肾单位慢性进行性、不可逆性破坏，以致残存肾单位不足以充不可逆性破坏，以致残存肾单位不足以充分排出代谢废物和维持内环境恒定，导致分排出代谢废物和维持内环境恒定，导致代谢废物

9、和毒物在体内积聚，水、电解质代谢废物和毒物在体内积聚，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍，和酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍，并伴有一系列临床症状的病理过程，被称并伴有一系列临床症状的病理过程，被称为慢性肾功能衰竭（为慢性肾功能衰竭（chronic renal chronic renal failurefailure，CRF CRF ）。）。 尿毒症为结局尿毒症为结局 肾疾病：肾疾病： 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 继发性肾病继发性肾病:糖尿病肾病，高血压性肾损害，狼疮 性肾炎，过敏性紫癜肾炎 尿路慢性阻塞尿路慢性阻塞全身性疾病：全身性疾病： 高血压，糖尿病高血压，糖尿病25 50

10、75 100内生肌酐清除率占正常值的内生肌酐清除率占正常值的% %临临床床表表现现肾功能不全（肾功能不全（25%30%）肾功能衰竭（肾功能衰竭（20%25%）尿毒症尿毒症（30%） （一）原发病的作用（一）原发病的作用 1 1炎症反应炎症反应 2 2缺血缺血 3. 3. 免疫反应免疫反应 4 4尿路梗阻尿路梗阻 5. 5. 大分子沉积大分子沉积 （二）继发性进行性肾小球硬化二）继发性进行性肾小球硬化健存肾单位学说健存肾单位学说 慢性肾脏疾病时，部分肾单位慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位为健存肾单位(intact (intact neph

11、ron)nephron)。肾脏病变肾脏病变 肾单位破坏肾单位破坏 健存肾单位血流增加健存肾单位血流增加 肾小球毛细血管血压肾小球毛细血管血压 内皮损伤内皮损伤 基膜通透性基膜通透性 蛋白质滤出增加蛋白质滤出增加肾小管沉积肾小管沉积生长因子生长因子肾小球硬化肾小球硬化内皮损伤内皮损伤血小板聚集，微血栓形成血小板聚集，微血栓形成“肾小球过度滤过假肾小球过度滤过假说说” 1.1.健存肾单位血流动力学的改变健存肾单位血流动力学的改变系膜细胞增殖系膜细胞增殖细胞外基质产生增多细胞外基质产生增多肾小球纤维化、硬化肾小球纤维化、硬化1 1慢性炎症慢性炎症 ：单核巨噬细胞侵润：单核巨噬细胞侵润2 2慢性缺氧慢

12、性缺氧 ：肾小管间质损伤：肾小管间质损伤3 3肾小管高代谢肾小管高代谢 ：代谢亢进：代谢亢进 耗氧量增加耗氧量增加 氧自由基生成增加氧自由基生成增加加重加重CRF进展的因素：蛋白尿、高血压、高脂血症等进展的因素：蛋白尿、高血压、高脂血症等（一）尿的变化（二）氮质血症（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱（四）肾性骨营养不良 （五）肾性高血压（六）出血倾向（七）肾性贫血 ( (一一) ) 尿的变化尿的变化 尿量尿量 尿比重和渗透压尿比重和渗透压 尿液成分尿液成分慢性肾衰慢性肾衰多数肾单位被破坏多数肾单位被破坏髓袢功能受损髓袢功能受损尿液浓缩障碍尿液浓缩障碍健存肾单位血流健存肾单位血流原尿溶质原尿溶质渗透

13、性利尿渗透性利尿原尿流速原尿流速重吸收重吸收多尿多尿2. 2. 尿比重和渗透压尿比重和渗透压早期早期尿浓缩功能障碍尿浓缩功能障碍稀释功能正常稀释功能正常低渗尿低渗尿低比重尿低比重尿尿浓缩、稀释功能均尿浓缩、稀释功能均丧失丧失等渗尿等渗尿晚期晚期3. 3. 尿液成分尿液成分蛋白尿蛋白尿 血尿血尿 脓尿脓尿 管型管型3.血浆尿酸氮(二二) 氮质血症氮质血症 1.1.血浆尿素氮（血浆尿素氮（BUNBUN） 根据根据BUNBUN值判断肾功能变化时，应考虑尿素负荷的值判断肾功能变化时，应考虑尿素负荷的影响影响。2.2.血浆肌酐血浆肌酐 肌酐清除率肌酐清除率= =尿中肌酐浓度尿中肌酐浓度每分钟尿量每分钟尿

14、量/ /血浆血浆肌酐浓度肌酐浓度 反映肾小球滤过率，代表仍具有功能的肾单位数目反映肾小球滤过率，代表仍具有功能的肾单位数目。2. 2. 钠代谢障碍钠代谢障碍“失盐性肾失盐性肾”，尿钠含量高。机制，尿钠含量高。机制: :u健存肾单位原尿流速加快，重吸收健存肾单位原尿流速加快，重吸收u尿中溶质尿中溶质，渗透性利尿，渗透性利尿u甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收 (三三) 水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱 1.水代谢障碍水代谢障碍 水摄入增加水摄入增加 水潴留水潴留 限制水的摄入限制水的摄入 脱水脱水3. 3. 钾代谢障碍钾代谢障碍低钾血症低钾血症

15、摄食不足摄食不足呕吐、腹泻呕吐、腹泻长期应用利尿剂长期应用利尿剂高钾血症高钾血症 晚期尿量减少晚期尿量减少长期应用利尿剂长期应用利尿剂酸中毒酸中毒感染分解代谢增强感染分解代谢增强溶血溶血含钾饮食或药物摄入过含钾饮食或药物摄入过多多4. 4. 钙磷代谢障碍钙磷代谢障碍 机制：机制： GFR ,酸性产物滤过 PTH抑制CA 肾小管产NH3 ，排H+障碍5.5.代谢性酸中毒代谢性酸中毒 慢性肾功能衰竭时，由于钙磷和VitD代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进、慢性酸中毒和铝积聚等所引起的骨病，称肾性骨营养不良。维 生 素 D 3肝25 羟 维 生 素 D 3肾1125 羟 维 生 素 D 3食 物 中

16、磷 钙肠 道 吸 收血 钙排 出血 磷排 出骨 内 钙 盐P T H降 钙 素粪 便 65-75%尿25-35%粪 便 30%尿70%分 解 代 谢 释 放 无 机 盐正 常 钙 磷 代 谢,正常钙磷代谢正常钙磷代谢GFR轻度肾排磷血磷暂时性 为保持血中Ca2+P乘积常数血Ca2+刺激甲状旁腺分泌PTH抑制近曲小管重吸收磷尿磷血磷降至正常水平 （1 1）血磷升高血磷升高早期（早期（GFRGFR30ml/min30ml/min）血磷并不明显升高）血磷并不明显升高 （四）肾性骨营养不良（四）肾性骨营养不良慢性肾衰晚期：血磷慢性肾衰晚期：血磷 GFR GFR血磷血磷血血CaCa2+2+甲状甲状 旁腺

17、功能亢进旁腺功能亢进PTHPTH分泌分泌 肝肾功能肝肾功能PTHPTH降解、排出降解、排出 因为残存肾单位太少因为残存肾单位太少 肾不能充分排磷肾不能充分排磷血磷血磷 PTHPTH骨溶解（溶骨）骨溶解（溶骨）骨磷释放骨磷释放 从而形成恶性循环，血磷不断升高从而形成恶性循环，血磷不断升高3 3）CRFCRF晚期晚期血中毒物潴留血中毒物潴留损伤胃肠黏膜损伤胃肠黏膜钙吸收钙吸收（2 2）血钙血钙1）血磷血磷 CaCa2+2+PP乘积常数不变乘积常数不变血钙血钙2）血磷血磷磷酸根从肠道排出磷酸根从肠道排出，与食物中钙，与食物中钙 结合成磷酸钙结合成磷酸钙钙吸收钙吸收PTH骨溶解、骨质脱钙骨软化、骨质疏

18、松、佝偻病CaCa2+2+PP乘积乘积7070转移性钙化（骨质硬化、软组转移性钙化（骨质硬化、软组织钙盐沉积织钙盐沉积） 慢性肾脏疾患慢性肾脏疾患肾单位肾单位 GFR GFR VitD3 血磷血磷 肾排磷肾排磷 肾排磷肾排磷 酸中毒酸中毒 肾排磷肾排磷 血磷血磷、血钙、血钙 血磷血磷 肾小管重吸收磷肾小管重吸收磷 PTH 血钙血钙 （健存肾单位）（健存肾单位） 血钙血钙 溶骨溶骨 肾性骨营养不良肾性骨营养不良 “矫枉失衡矫枉失衡”1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进 2.VitD2.VitD代谢障碍代谢障碍 CRF时，肾单位受损，1,25-(OH)2

19、-D3形成 骨盐沉着障碍、骨质软化 抑制肠吸收钙血钙PTH 成骨细胞合成较多的纤维组织，沉积在 骨髓腔中纤维性骨炎；溶骨作用骨 质软化（四）肾性骨营养不良（四）肾性骨营养不良 3.酸中毒酸中毒 H+骨盐溶解进行缓冲骨质脱钙 干扰1,25-(OH)2-D3合成 干扰肠吸收钙磷 佝瘘病、骨质软化等骨营养不良症状4.铝积聚铝积聚 铝可以直接抑制骨盐沉着， 骨软化 抑制成骨细胞功能（四）肾性骨营养不良（四）肾性骨营养不良CRFGFR排磷血磷低钙血症PTH分泌溶骨肾性骨营养不良肾性骨营养不良1,25-(OH) 2D3 肠道吸收钙骨质钙化障碍骨质钙化障碍酸中毒骨质脱钙铝积聚 抑制骨盐沉积 (1) (1) 钠水潴留：肾排钠水功能降低钠水潴留：肾排钠水功能降低 (2) (2) 肾素分泌增多：肾素分泌增多：RASSRASS活性增高活性增高 (3) (3) 肾脏降压物质生