郊区高血压管理成效

1、郊区高血压管理成效     金山区地处上海郊区，随着经济的快速发展和居民生活方式的改变以及人口日益老龄化，高血压等心脑血管疾病的发病率较高，2007年 1570 岁居民的高血压患病率为 23.2%1，加强高血压防治工作成为当前的一项迫切任务。2008 年 3 月，由上海市卫生局主持，上海市疾病预防控制中心制定了“上海社区高血压疾病细节管理试点扩大项目”，即在现行的管理模式基础上，对各个管理细节进行完善，进一步提高社区高血压管理的质量、效率、效果。金山区作为全市 18 个项目点之一，于2008 年 7 月至 2009 年 8 月实施了高血压疾病细节管理项目

2、，旨在探索适合社区高血压的管理模式。1 对象与方法1.1 研究对象 根据纳入和排除标准招募高血压患者749 例，其中管理组（金山卫社区）549 例和对照组（吕巷社区）200 例。纳入标准：新发现的或纳入社区管理不超过2年的原发性高血压患者，其诊断符合 2005版中国高血压防治指南2（简称“指南”），至少有一个可改变的心血管病危险因素体质指数（BMI）、腹围、血脂或吸烟，按指南标准分级为中危或高危的患者。排除标准：收缩压（SBP）高于 180 mm Hg、舒张压（DBP）高于 110 mm Hg 的患者；分级为低危或极高危的患者；血清肌酐升高（男性>133 mol/L，女性>124

3、mol/L），尿常规蛋白（+）；伴有严重的心脑血管并发症的患者；需住院的患者；有心血管、肝、肾、肺的严重疾病3。1.2方法 两组患者的基线管理情况和治疗情况相似，具有可比性，两个社区相距较远，可以有效避免地域沾染，实施过程均不主动更改两组患者的治疗方案。对照组采用现行的管理办法，开展第0（基线）、3、6、9、12（末期）个月共 5 次随访，无其他干预措施。管理组采用细节管理方案：（业务培训，由上海市疾病预防控制中心组织理论和实践经验丰富的专家对参与项目的健康管理专员和社区医生进行有侧重点的业务技能培训；（2）设立 2 名健康管理专员，负责制定项目计划，组织和协调项目工作，在医患之间起桥梁作用；

4、（3）随访管理，对管理组和对照组患者均开展5次随访，即第 0（基线）、3、6、9、12（末期）个月随访；（4）干预活动，为患者制订有针对性的治疗方案；开展有针对性的健康教育讲座 37 场，受教育患者 2 228 人次；开展 5轮高血压自我管理活动：以 1520 名患者为 1 个小组，以讲座和患者互动等形式，定期开展饮食、运动、控烟、规则服药和自我效能等内容干预，患者在医师的指导下制定阶段控制目标，患者覆盖率80%；为患者发放高血压宣传资料 6 200 份；（5）信息管理，开发高血压疾病细节管理软件系统，将高血压诊疗、随访和干预活动的信息录入软件系统。1.3 观察指标及其定义 检查指标：体格检查

5、（血压、体重、腰围等）、实验室及辅助检查（尿常规、血糖、血脂）；健康知识行为指标：健康知识的知晓情况和健康行为的发生情况；满意度指标；经济学指标。危险因素指吸烟、少动、高盐等行为因素；并发症指心脑血管疾病；正确行为指药物和非药物等治疗行为。1.4 诊断标准 高血压和血脂的诊断标准依据 2005版中国高血压防治指南3；超重和肥胖的定义依据中国成人超重和肥胖症预防与控制指南（节录）4；吸烟：调查前3个月平均每天吸烟不少于 1 支；饮酒：调查前 3 个月平均每月饮酒2 次。1.5 质量控制 采用三级质控法，即市疾病预防控制中心负责督促进度、现场抽查和数据复核；区疾病预防控制中心负责现场指导和质控、数

6、据质控，包括健康体检、干预活动、问卷填写、信息录入等；社区卫生服务中心成立质控小组进行自查，确保数据的可靠性和准确性。1.6统计学分析 从项目软件系统导出信息，在Excel中对数据进行整理，用SPSS13.0统计软件对整理后符合正态分布的计量资料进行t检验，计数资料进行 2检验。检验水准 =0.05。2结果2.1一般人口学资料 基线患者 749 名，管理组 549名，其中男性 218 名（39.71%），女性 331 名（60.29%），平均年龄（56.33±11.21）岁；对照组 200 名，其中男性96 名（48.00%），女性 104 名（52.53%），平均年龄（61.72&

7、#177;8.85） 岁。完成 12 个月随访管理的末期患者742 名，其中管理组 545 名，对照组 198 名。2.2 管理组与对照组干预前后血压、BMI、腰围和血脂的比较 两组基线指标除高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的差异有统计学意义（P<0.05）外，其余指标的差异均无统计学意义（P>0.05）。干预末期管理组 SBP 和 DBP 分别较基线下降 3.94 和 1.72mmHg，差异有统计学意义（P<0.01），腰围、LDL-C 较基线下降，HDL-C 较基线上升，差异均有统计学意义（P<0.05）；干预末期对照组腰围、总胆固

8、醇（TC）、甘油三酯（TG）、LDL-C 较基线上升，HDL-C较基线下降，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 1。2.3管理组与对照组干预前后高血压相关危险因素的比较 对 7 个高血压危险因素指标进行比较，管理组末期血脂异常率上升，其余各指标比率均较基线下降，但差异无统计学意义（P>0.05）；对照组血脂异常率上升，差异有统计学意义（P<0.05），其余各指标差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。2.4管理组与对照组干预前后高血压知识知晓率的比较 管理组患者末期的高血压知识知晓率均高于基线，差异有统计学意义（P<0.05），对照组除高血压标准的知晓率

9、末期高于基线外，其余指标的差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 3。2.5 管理组与对照组干预前后高血压相关行为的比较 管理组服药规范性和采取非药物治疗措施的比例较基线上升，对照组增加蔬菜摄入、在意服药的比例较基线下降，差异均有统计学意义（P<0.05，P<0.01），其余指标的差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 4。2.6管理组与对照组干预前后的满意度比较 将患者对医生的满意度由非常不满意到非常满意分为 5 个级别，分别赋值 1、2、3、4、5 分。管理组的 3 个满意度指标得分均较基线上升，其中“认为医生对自己病情的了解”评分的差异有统计学意义（P<

10、0.05）；对照组各满意度指标得分的差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 5。3 讨论本研究结果显示，细节管理提高了患者的知识知晓率，减少了危险因素并降低了血压，能达到降低靶器官的损害和预防并发症的目的，管理效果优于现行的高血压管理模式，与其他一些细节管理项目点报道结果5-6一致。患者血压的下降与其治疗依从性提高有直接关系。超重、肥胖、高盐膳食和中度以上饮酒是高血压的危险因素，TC、LDL-C 升高是冠心病和缺血性卒中的危险因素，HDL-C 与冠心病发病率呈显著负相关3。本次干预使管理组患者的心脑血管危险因素减少，保护因子 HDL-C 值增加，SBP 和 DBP 分别较基线下降3.9

11、4 和 1.72 mm Hg，血压下降幅度与沈恬等5的结果近似。本研究中管理组血压下降不明显，大概因为入选患者基本已采取治疗措施，基线血压不高，下降空间非常有限。对照组患者末期的腰围、TC、TG、LDL-C 较基线上升，HDL-C 较基线下降，而血压末期较基线有所下降，这可能与对照组患者也参加了体检和随访，药物治疗依从性提高，但没有采取有效的控制体重和血脂的非药物治疗措施有关。通过随访、健康教育、患者自我管理等一系列活动，患者与社区医生沟通和接触的机会增多，信任感增加，满意度也提高。本调查结果显示，管理组患者对医生的满意度有所提高，除“认为医生对自己病情的了解”项外，其他项目提高不明显，这可能

12、与管理时间较短，同时管理组患者相对较多，医生和患者沟通和接触的机会有限有关。社区医生培训是理论联系实际、具有针对性和实用性的培训，如戒烟、膳食、运动以及治疗规范和误区等内容都与干预活动密切相关，这种以患者和问题为中心的交互式培训模式的培训效果优于传统的单向集中培训模式，与一些社区医生的培训模式实践结果7-8一致。存在的问题：（1）与常规管理冲突，大多数患者已纳入常规管理，既接受常规随访又接受项目随访，随访过于频繁且内容较多，影响了患者合作，也增加了医生的负担；（2）健康专员职能没有充分发挥，健康管理专员只是兼职，但管理对象相对较多，没有足够的时间和精力贯彻健康管理专员职能；（3）管理难度大，管理对象大多为农村患者，居住较为分散，文化程度较低，因此，随