深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书1

1、社会医疗保险定点零售药店资格申请资料提交说明申请我市社会医疗保险定点零售药店资格的单位须向市社会保险机构提交以下加盖零售药店及上级单位公章公章的书面材料：1、深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书书面材料交原件及电子文档另多附2份第2页、第3页书面资料；2、药品经营许可证、药品经营质量管理标准认证证书、营业执照及组织机构代码证（验原件，交复印件）；3、药店职工登记表上的相关人员包含执业药师或药师、中药师以上职称的药学技术人员、法人代表、上级单位医保管理人员等药店所有职工身份证、学历职称资格证明材料，深圳市药师上岗证正、副本，执业中药师资格证（验原件，交复印件）；4、药品经营品种清单和按医疗保险药

2、品目录分类的药品总目录格式详见深圳市社会医疗保险定点零售药店申请医保药品总目录，书面资料和电子文档各一份）;5、 经营服务场所产权或租赁合同相关材料验原件，交复印件；6、 需出具所在街道办事处社区工作站的证明，证明药店位于哪个街道办事处社区工作站辖区；7、 、申请医保定点的药店周围地图及注明与周边药店距离;8、 药店制订的标准的医保内部管理制度的文档；9、药店或其连锁公司出具的申请零售药店经办人的介绍信证明；10、市药品监督管理部门出具既往2年内有无违规处罚记录、年检校验情况证明深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书申请医保定点的药店名称盖章药店上级单位名称盖章:送交申请书时间：医保管理机构接收

3、申请书时间:2010年版填表说明1、 本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。2、 填写申请书第16页时，不要将同一页面的内容分2页填写打印，注意删除空格，或可稍缩小字体填写和打印。3、 填写名称、地址时，要按药品经营许可证、营业执照上的名称、地址准确地全部填写，不得用简称或省略。4、 “结算开户银行/帐号/户名”填写：药店假设被批准医保定点后，社会保险管理机构与药店结算付款的开户银行名称、帐号、户名。5、 “药店营业执照性质”栏目按药店实际情况填写：连锁直营或加盟、非连锁自营直营、个体、其它。6、 “药店上级单位”是指药店的连锁公司或母公司，如果是独立

4、的药店，相应内容不必填写。七、“其它商品”是指除了药品、医疗器械、计生用品以外的商品，即食品、保健食品、化装品、日常生活用品。八、“药品经营违规违法情况及时间”栏目请说明药店及其上级单位的情况，位置不够书写的，应附页说明。九、“药店销售情况”栏目：相同通用名或正式品名、药典名称的医保西药、中成药、中药饮片，需统计为1个品种，不能多填写。十、不在药店具体排班上岗的职工人数不能统计在第2页的“药店实际在岗职工”栏目。十一、申请书第3页药店职工登记表的“工作岗位类别”栏目选择填：药店上岗职工，非药店上岗职工（药店上级单位法人代表、药店上级单位医保管理部门人员等）。“职工签名”栏目一定要职工本人签名。

5、十二、申请书第5页申请社会医疗保险定点零售药店表述要填写：具体哪家公司零售药店药店全称申请社会医疗保险定点零售药店资格，具备哪些申请条件。应由上级单位申请的，落款应为药店的上级单位名称。申请医保定点的药店名称:药店营业执照地址：药店营业执照号：，组织机构代码证号：药店药品经营许可证号：，药品经营质量管理标准认证证书号：，开户银行/帐号/户名：药店营业执照性质：连锁直营/加盟/非连锁自营直营/个体/其他药店法人代表（负责人）、：医保负责人、电邮：药店上级单位法人代表、：医保管理部门名称，人员、电邮:上级单位名称：上级单位地址：上级单位药品经营许可证号：营业执照号：上级单位药品经营质量管理标准认证

6、证书号:上级单位组织机构代码证号：药店实际在岗职工合计：药师人，中药师人，执业药师人，执业中药师人，其他执业药师或药师以上职称的药学技术人员人药店营业时间：每班营业时间，有执业药师或药师及以上职称的药学技术人员人，执业中药师或中药师及以上职称的药学技术人员人药品经营违规违法情况及时间:药店销售情况：医保西药品种个、中成药个、中药饮片个；自费药品种个；其他商品食品等：个品种是否承诺严格执行深圳市社会医疗保险有关政策规定：有无标准的医保内部管理制度见附件：药店上级单位注册资金：药店位于哪个社区工作站辖区：与最近医保定点零售药店名称距离：米药店、上级单位药品经营证有效期：，深圳市社会医疗保险定点零售

7、药店申请书第2页，单位盖章，经办人申请医保定点的药店名称：药店职工登记表学历/职称工作岗位类别联系、电邮职，签名是否已参加医保深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第3页，单位盖章，经办人申请医保定点的药店名称：上年度业务收支情况和服务量情况登记表收支、服务项目名称申请医保定点药店上级单的药店情况位总体情况经营商品总收入元经营商品总数量个品种经营药品数量个品种经营医疗器械数量个品种经营其它商品指食品、保健食品、其他非药品医疗器械的商品数量个品种处方药品收入元非处方药品收入元医疗器械收入元其它商品指食品、保健食品、其他非药品医疗器械的商品收入元药品处方张数张消费者购买非处方药品次数次消费者购买药品次数合计次每张处方药品平均费用元/张购买非处方药品次均费用元/次消费者购买药品次均费用元/次消费者购买医疗器械次数次消费者购买医疗器械次均费用元/次消费者购买具它商品次数次消费者购买具它商品次均费用元/次采购药品的支出元采购医疗器械的支出元采购其它商品食品、保健食品、具他非药品医疗器械的商品的支出元人职工资及劳保福利成本元其他成本元深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第4页，单位盖章，经办人申请医保定点的药店名称:请社会医疗保险定点，一|二户有售药店表述单位盖章，法人代表签字:时间:社保管理部