内科护理学--病毒性心肌炎[1]

1、病毒性心肌炎病毒性心肌炎Viral myocarditisViral myocarditis 定义：是指嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌非特定义：是指嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌非特 异性间质性炎症为主要病变的心肌炎。异性间质性炎症为主要病变的心肌炎。 分类：局灶性分类：局灶性 病程：急性病程：急性 3个月个月 弥漫性弥漫性 亚急性亚急性 3到到12个月个月 慢性慢性 1年以上年以上 肠道：肠道： 柯萨奇病毒、孤儿病毒（柯萨奇病毒、孤儿病毒（ECHOECHO）、脊）、脊 髓灰质炎病毒髓灰质炎病毒 呼吸道呼吸道; ; 流感病毒流感病毒 、腮腺炎病毒、腮腺炎病毒 其他其他; ; 风疹、风疹、 疱疹

2、疱疹 、麻疹、肝炎、麻疹、肝炎、HIVHIV等等 + + 感染感染 营养不良、酗酒、妊娠营养不良、酗酒、妊娠 劳累、寒冷、缺氧。劳累、寒冷、缺氧。 1; 1;病毒直接作用，对心肌的损害。病毒直接作用，对心肌的损害。 2:2:病毒介导的免疫损伤作用，对病毒介导的免疫损伤作用，对T T细胞损害细胞损害 3:3:多种细胞因子和一氧化碳等介导的心肌损害和微多种细胞因子和一氧化碳等介导的心肌损害和微血管损害。血管损害。轻者可无明显表现，重者可并发严重心轻者可无明显表现，重者可并发严重心律失常、心力衰竭、心源性休克。律失常、心力衰竭、心源性休克。1 1）病毒感染症状）病毒感染症状 半数病人发病前半数病人发

3、病前1313周：病毒感染前驱周：病毒感染前驱症状，如发热、全身倦怠等症状，如发热、全身倦怠等“感冒感冒”样症样症状或恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。状或恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。 2 2）心脏受累症状）心脏受累症状 心悸、胸闷、呼吸困难、胸痛、乏力心悸、胸闷、呼吸困难、胸痛、乏力等表现。等表现。 严重：阿严重：阿- -斯综合征、心源性休克、斯综合征、心源性休克、 猝死。猝死。 3 3）主要体征）主要体征l 与发热不平行的心动过速与发热不平行的心动过速l 心律失常心律失常l 心尖部心尖部S1S1减弱、减弱、S3S3或杂音或杂音l 肺部罗音、颈静脉怒张、肝大、心脏肺部罗音、颈静脉怒张、肝大、心脏

4、 扩大、下肢水肿等心衰体征扩大、下肢水肿等心衰体征 l急性期：急性期：3 3个月个月l恢复期：恢复期：3 3个月至个月至1 1年年l慢性期：慢性期：1 1年以上年以上1 1、血液生化检查：血沉、血液生化检查：血沉、CRPCRP增加；增加； 急性期或活动期：急性期或活动期：CK-MBCK-MB、TnTTnT、TnITnI2 2、病原学检查：血清柯萨奇病毒、病原学检查：血清柯萨奇病毒IgM IgM 外周血：肠道病毒核酸、肝炎病毒（外周血：肠道病毒核酸、肝炎病毒（+ +） 心内膜心肌活检：有助于病原学诊断。心内膜心肌活检：有助于病原学诊断。3 3、X X线：心影增大或正常线：心影增大或正常4 4、心

5、电图：常见、心电图：常见ST-TST-T改变和各种心律失常改变和各种心律失常 严重心肌损害：病理性严重心肌损害：病理性Q Q波波 1、病毒前驱感染史、心脏受累症状、心、病毒前驱感染史、心脏受累症状、心肌损伤表现及病原学检查结果。肌损伤表现及病原学检查结果。2、排除风湿性心肌炎、中毒性心肌炎等、排除风湿性心肌炎、中毒性心肌炎等3、确诊：病毒抗原、病毒基因片段或病、确诊：病毒抗原、病毒基因片段或病毒蛋白的检出。毒蛋白的检出。4、重症心肌炎：阿、重症心肌炎：阿-斯、心力衰竭、心源斯、心力衰竭、心源性休克、持续性室性心动过速伴低血压性休克、持续性室性心动过速伴低血压中的中的1项或多项，即可诊断。项或多

6、项，即可诊断。 1 1、一般治疗：急性期卧床休息，补充维一般治疗：急性期卧床休息，补充维生素与蛋白质。生素与蛋白质。2 2、对症治疗：心衰、对症治疗：心衰利尿剂、利尿剂、ACEIACEI； 心律失常心律失常-药物、起搏；药物、起搏； 糖皮质激素：不主张早期使用，但对有糖皮质激素：不主张早期使用，但对有AVBAVB、难治性心衰、重症等慎用。、难治性心衰、重症等慎用。3 3、抗病毒治疗：黄芪、牛黄酸、辅酶抗病毒治疗：黄芪、牛黄酸、辅酶Q10Q10 干扰素等调节免疫机制干扰素等调节免疫机制 活动无耐力活动无耐力 与心肌受损、并发心律与心肌受损、并发心律 失常或心力衰竭有关失常或心力衰竭有关1 1）环

7、境）环境 安静、限制探视、保证休息和睡眠安静、限制探视、保证休息和睡眠2 2）休息）休息 急性期卧床休息的重要性；急性期卧床休息的重要性； 无并发症者急性期卧床无并发症者急性期卧床1 1个月；个月； 重症重症3 3个月个月，直至症状消失、，直至症状消失、 血液学指标恢复正常；血液学指标恢复正常； 协助满足生活需要。协助满足生活需要。 活动无耐力活动无耐力 与心肌受损、并发心律与心肌受损、并发心律 失常或心力衰竭有关失常或心力衰竭有关 3 3）活动中监测）活动中监测 心律、心率、血压；胸闷、心律、心率、血压；胸闷、 心悸、呼吸困难、心律失常心悸、呼吸困难、心律失常4 4）心理护理）心理护理 青壮

8、年、焦急、烦躁青壮年、焦急、烦躁 说明、鼓励、疏导说明、鼓励、疏导 提供适宜的环境与氛围提供适宜的环境与氛围 激发兴趣激发兴趣 潜在并发症：潜在并发症：心力衰竭、心律失常心力衰竭、心律失常1 1、急性期严密心电监护直至病情平稳；、急性期严密心电监护直至病情平稳；2 2、注意心率、心律、心电图变化；、注意心率、心律、心电图变化；3 3、密切观察生命体征、尿量、意识、皮肤粘、密切观察生命体征、尿量、意识、皮肤粘膜颜色；膜颜色；4 4、注意有无呼吸困难、咳嗽、颈静脉怒张、注意有无呼吸困难、咳嗽、颈静脉怒张、水肿、奔马律、肺部湿罗音等表现。水肿、奔马律、肺部湿罗音等表现。5 5、准备好抢救仪器及药物，

9、一旦发生即可处、准备好抢救仪器及药物，一旦发生即可处理。理。 焦虑焦虑 与担心疾病预后、学习和前途有关与担心疾病预后、学习和前途有关 知识缺乏：缺乏配合治疗等方面的知识知识缺乏：缺乏配合治疗等方面的知识1 1、加强营养、合理休息、适当活动、定、加强营养、合理休息、适当活动、定期随访。期随访。2 2、饮食：高蛋白、高维生素、易消化饮、饮食：高蛋白、高维生素、易消化饮食，促进心肌代谢及修复。戒烟酒及刺食，促进心肌代谢及修复。戒烟酒及刺激性食物。激性食物。3 3、注意防寒保暖，预防病毒性感冒。、注意防寒保暖，预防病毒性感冒。4 4、教会测脉搏，发现异常，及时就诊。、教会测脉搏，发现异常，及时就诊。

10、l患者，男性，患者，男性，4545岁，胸骨后隐痛不适五天。患者五天前开岁，胸骨后隐痛不适五天。患者五天前开始出现活动后胸痛，位于胸骨后，呈隐痛不适，伴有烧灼始出现活动后胸痛，位于胸骨后，呈隐痛不适，伴有烧灼感，向左肩部放射。服药后能自行缓解。无恶心、呕吐及感，向左肩部放射。服药后能自行缓解。无恶心、呕吐及上腹不适，无反酸嗳气，无出冷汗、头昏、意识障碍等现上腹不适，无反酸嗳气，无出冷汗、头昏、意识障碍等现象。胸痛发作频繁，至医院就诊。既往有高血压史，最高象。胸痛发作频繁，至医院就诊。既往有高血压史，最高160/80 mmHg160/80 mmHg，平素，平素“代文代文”控制血压。吸烟指数为控制血

11、压。吸烟指数为180180支支/ /年，年，偶饮酒。查心电图，显示：偶饮酒。查心电图，显示：IIII，IIIIII，AVFAVF导联导联T T波倒置。心波倒置。心肌酶谱示：肌酶谱示：ASTAST：20IU/L 20IU/L ，LDHLDH：168 IU/L168 IU/L，CKCK：97 IU/L97 IU/L。体格检查：体格检查：T 36.6T 36.6，P 61P 61次次/ /分，分，R 18R 18次次/ /分，分，BP BP 120/80mmHg.120/80mmHg.l诊断：病毒性心肌炎，高血压诊断：病毒性心肌炎，高血压IIIIl治疗：治疗：1 1）卧床休息、氧疗、心电监测。）卧床

12、休息、氧疗、心电监测。 2 2）强的松减轻隐痛症状）强的松减轻隐痛症状 3 3）抗炎促进心肌恢复以及营养心肌）抗炎促进心肌恢复以及营养心肌 综合治疗。综合治疗。 4 4）由于患者出现阿）由于患者出现阿- -斯综合症，采取斯综合症，采取 激素冲击治疗激素冲击治疗l疼痛：与心肌缺血缺氧有关。疼痛：与心肌缺血缺氧有关。l活动无耐力：与心肌受损、并发心律失常活动无耐力：与心肌受损、并发心律失常 有关。有关。l并发症：阿并发症：阿- -斯综合症。斯综合症。1、疼痛疼痛1 1）目标：主诉疼痛感、烧灼感减轻，。）目标：主诉疼痛感、烧灼感减轻，。2 2）护理措施：）护理措施：卧床休息，协助患者满足生活需要。卧

13、床休息，协助患者满足生活需要。持续吸氧持续吸氧2 24 4升升/ /分，每天两次做好鼻导管护理。分，每天两次做好鼻导管护理。遵医嘱使用药物。遵医嘱使用药物。持续心电监测，观察有无心律失常的发生，并记录。持续心电监测，观察有无心律失常的发生，并记录。告知患者疼痛加重要及时通知护士。告知患者疼痛加重要及时通知护士。效果评价：效果评价：3 3天后主诉疼痛、烧灼感有所减轻。天后主诉疼痛、烧灼感有所减轻。2 2、活动无耐力、活动无耐力1 1）目标：病人轻度活动时生命体征在正常范围，）目标：病人轻度活动时生命体征在正常范围， 无不适。无不适。2 2）护理措施：）护理措施：急性期病人应卧床休息。急性期病人应

14、卧床休息。保持环境安静、限制探视、减少不必要的干扰、保持环境安静、限制探视、减少不必要的干扰、保证患者的休息。保证患者的休息。患者症状消失、血液指标正常时，可逐渐增加患者症状消失、血液指标正常时，可逐渐增加活动量。活动量。3 3）效果评价：病人日常的基础生活活动无需协助，）效果评价：病人日常的基础生活活动无需协助，可自行完成。可自行完成。3、并发症：阿并发症：阿- -斯综合症斯综合症1 1）目标：病人能了解病毒性心肌炎的常见并发症，及时就医）目标：病人能了解病毒性心肌炎的常见并发症，及时就医2 2）护理措施：）护理措施：严密观察患者病情，进行心电监护直至病情稳定。严密观察患者病情，进行心电监护

15、直至病情稳定。注意有无呼吸困难、颈静脉怒张、水肿、奔马律、肺部湿注意有无呼吸困难、颈静脉怒张、水肿、奔马律、肺部湿罗音等表现。罗音等表现。遵医嘱用药，激素冲击治疗。遵医嘱用药，激素冲击治疗。准备好抢救用物和仪器，一旦发现立即施救。准备好抢救用物和仪器，一旦发现立即施救。3 3）效果评价：病人并发症缓解，无再次发作的现象发生。）效果评价：病人并发症缓解，无再次发作的现象发生。心包炎心包炎pericarditispericarditis心包炎是心包由于细菌、病毒、心包炎是心包由于细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素而发生自身免疫、物理、化学等因素而发生的急性炎性反应和渗液以及心包粘连、的急性炎性

16、反应和渗液以及心包粘连、增厚、缩窄、钙化等慢性病变。增厚、缩窄、钙化等慢性病变。 常是某种疾病表现的一部分或为常是某种疾病表现的一部分或为其并发症，临床上以急性心包炎和缩其并发症，临床上以急性心包炎和缩窄性心包炎为最常见。窄性心包炎为最常见。 病因病因 1 1、感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫、感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体立克次体 等感染引起。等感染引起。2 2、非感染性：急性非特异性心包炎、自、非感染性：急性非特异性心包炎、自身免疫性、肿瘤性、代谢性疾病及心肌身免疫性、肿瘤性、代谢性疾病及心肌梗死等。梗死等。发病机制发病机制l 纤维蛋白性心包炎（纤维蛋白、白细胞纤维蛋白性心包炎

17、（纤维蛋白、白细胞和少量内皮细胞和少量内皮细胞炎性渗出）炎性渗出）l渗出性心包炎（浆液纤维蛋白性，渗出性心包炎（浆液纤维蛋白性，100ml100ml至至23l23l，血性或脓性），血性或脓性）l急性心脏压塞（渗出液短时间内大量增多，急性心脏压塞（渗出液短时间内大量增多，腔内压力迅速腔内压力迅速，心室舒张期充盈受限，心室舒张期充盈受限，外周静脉压外周静脉压，心排血量，心排血量，血压，血压）临床表现临床表现1 1、 纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎（1 1）症状：心前区疼痛，性质尖锐，与）症状：心前区疼痛，性质尖锐，与呼吸运动有关，常因咳嗽、变换体位或呼吸运动有关，常因咳嗽、变换体位或吞咽动作而加

18、重。吞咽动作而加重。（2 2）体征：心包摩擦音，胸骨左缘第）体征：心包摩擦音，胸骨左缘第3 3、4 4肋间，数小时、天、周肋间，数小时、天、周。临床表现临床表现2 2、 渗出性心包炎渗出性心包炎 取决于积液对心脏的压塞程度取决于积液对心脏的压塞程度（1 1）症状：呼吸困难是最突出的症状，与支）症状：呼吸困难是最突出的症状，与支气管、肺受压及肺淤血有关。严重时端坐气管、肺受压及肺淤血有关。严重时端坐呼吸，伴身体前倾、呼吸浅速、面色苍白呼吸，伴身体前倾、呼吸浅速、面色苍白及发绀等。干咳、声音嘶哑、吞咽困难。及发绀等。干咳、声音嘶哑、吞咽困难。全身症状（发冷、发热、乏力、烦躁、上全身症状（发冷、发热

19、、乏力、烦躁、上腹胀痛等。腹胀痛等。临床表现临床表现2 2、 渗出性心包炎渗出性心包炎（2 2）体征：心尖搏动减弱或消失，心音低而）体征：心尖搏动减弱或消失，心音低而遥远，叩诊浊音界向两侧扩大。颈静脉怒遥远，叩诊浊音界向两侧扩大。颈静脉怒张、肝大、水肿及腹水等。张、肝大、水肿及腹水等。心包积液征（心包积液征（EwartEwart征）：大量积液时可在左征）：大量积液时可在左肩胛骨下出现浊音及左肺受压迫所引起的肩胛骨下出现浊音及左肺受压迫所引起的支气管呼吸音。支气管呼吸音。临床表现临床表现3 3、 心脏压塞心脏压塞 取决于积液对心脏的压塞程度取决于积液对心脏的压塞程度（1 1）急性：心动过速、血压

20、下降、脉压）急性：心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显上升。急性循环衰竭、变小和静脉压明显上升。急性循环衰竭、休克。休克。（2 2）亚急性或慢性：体循环淤血、颈静）亚急性或慢性：体循环淤血、颈静脉怒张、静脉压升高、奇脉等。脉怒张、静脉压升高、奇脉等。实验室及其他检查实验室及其他检查1 1、血液检查：白细胞计数、血液检查：白细胞计数、红细胞沉降率、红细胞沉降率2 2、X X线检查：线检查：300ml300ml，烧瓶样心，烧瓶样心3 3、心电图：、心电图：4 4、超声心动图：简单易行，迅速可靠。、超声心动图：简单易行，迅速可靠。5 5、心包穿刺：鉴别积液性质，协助病因诊断。、心包穿刺：鉴别积液

21、性质，协助病因诊断。指征：心脏压塞、未明确病因的渗出性心包炎。指征：心脏压塞、未明确病因的渗出性心包炎。6 6、心包镜及心包活检、心包镜及心包活检 明确病因明确病因 。 诊断要点诊断要点1 1、根据临床表现、根据临床表现 、X X线检查线检查 、心电图、心电图、超声心动图即可诊断；超声心动图即可诊断；2 2、结合心包穿刺、活检：病因诊断。、结合心包穿刺、活检：病因诊断。 治疗要点治疗要点1 1、病因治疗：抗生素、抗结核、化疗、病因治疗：抗生素、抗结核、化疗2 2、对症治疗：呼吸困难者吸氧、半卧位；、对症治疗：呼吸困难者吸氧、半卧位； 疼痛者予以镇痛剂。疼痛者予以镇痛剂。3 3、心包穿刺解除压迫

22、症状、心包穿刺解除压迫症状4 4、心包切开引流及心包切除术等、心包切开引流及心包切除术等 心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所包围，使心室舒张期充盈受限而产生的一系包围，使心室舒张期充盈受限而产生的一系列循环障碍的病症。列循环障碍的病症。 病因病因 1 1、结核性最常见，其次化脓性或创伤性心包、结核性最常见，其次化脓性或创伤性心包炎后演变而来。炎后演变而来。2 2、急性心包炎的后果、急性心包炎的后果临床表现临床表现 起病慢，急性心包炎后起病慢，急性心包炎后1 1年内形成年内形成（1 1）症状：早期为劳累后呼吸困难，后休息时，）症状：早期为劳累后呼吸困难，后休息时

23、，甚至端坐呼吸。静脉淤血症状。甚至端坐呼吸。静脉淤血症状。 （2 2）体征：）体征： 心浊音界正常或稍增大，心尖搏动心浊音界正常或稍增大，心尖搏动减弱或消失，心率快，心音减低，奇脉。心包减弱或消失，心率快，心音减低，奇脉。心包叩击音。心脏受压的表现。叩击音。心脏受压的表现。检查：检查：X X线、心电图、超声心动图、右心导管线、心电图、超声心动图、右心导管 检查。检查。诊断：病史、临床表现、检查诊断：病史、临床表现、检查治疗：早期施行心包剥离术治疗：早期施行心包剥离术 前提是感染被控制，结核活动已静止；前提是感染被控制，结核活动已静止； 术后继续用药术后继续用药1 1年。年。气体交换受损：与肺淤

24、血、肺或支气管气体交换受损：与肺淤血、肺或支气管 受压有关。受压有关。1 1）呼吸监测：呼吸困难程度、血气分析）呼吸监测：呼吸困难程度、血气分析2 2）体位：协助取舒适卧位，使膈肌下降，利）体位：协助取舒适卧位，使膈肌下降，利 于呼吸；心脏压塞者取前倾坐位。于呼吸；心脏压塞者取前倾坐位。3 3）给氧：胸闷气急者。）给氧：胸闷气急者。4 4）输液护理：控制速度，防止加重心脏负荷。）输液护理：控制速度，防止加重心脏负荷。5 5）预防感染：环境安静、限制探视；病室）预防感染：环境安静、限制探视；病室的温湿度，避免着凉，产生呼吸道感染而的温湿度，避免着凉，产生呼吸道感染而加重呼吸困难。病人衣着宽松，以

25、免妨碍加重呼吸困难。病人衣着宽松，以免妨碍胸廓运动。胸廓运动。6 6）心包穿刺术的配合与护理）心包穿刺术的配合与护理术前：术前：备齐物品，解释说明，解除顾虑，必备齐物品，解释说明，解除顾虑，必要时予以镇静剂；镇咳；保护隐私；开放要时予以镇静剂；镇咳；保护隐私；开放静脉通路，抢救药品的准备；心电、血压静脉通路，抢救药品的准备；心电、血压监测；术前超声检查，定量和定位，做好监测；术前超声检查，定量和定位，做好标记。标记。 6 6）心包穿刺术的配合与护理）心包穿刺术的配合与护理术中：术中：l嘱病人勿剧烈咳嗽或深呼吸，有不适立即告知嘱病人勿剧烈咳嗽或深呼吸，有不适立即告知医护人员。医护人员。l严格无菌操作，严格无菌操作，2 2把血管钳，防止空气进入心把血管钳，防止空气进入心包腔；抽液要慢，每次不超过包腔；抽液要慢，每次不超过1L1L，防止急性右，防止急性右室扩张；第室扩张；第1 1次次200300ml200300ml。l观察、记录：心脏压塞、液量及性质、主诉。观察、记录：心脏压塞、液量及性质、主诉。6 6）心包穿刺术的配合与护理）心包穿刺术的配合与护理术后：术后：l拔针，穿刺处覆盖无菌纱布，固定；拔针，穿刺处覆盖无菌纱布，固定；l穿刺后