胰岛素及口服降糖药

1、. 胰岛素及其他降血糖药胰岛素及其他降血糖药Insulin and other hypoglycemic agents. 糖尿病糖尿病(diabetes mellitus)是一组由于胰岛是一组由于胰岛素素分泌缺陷分泌缺陷和和/或胰岛素或胰岛素作用缺陷作用缺陷导致的以导致的以慢性血糖水平增高慢性血糖水平增高为特征的为特征的代谢异常综合代谢异常综合征征(糖、蛋白质、脂肪以及水和电解质代谢糖、蛋白质、脂肪以及水和电解质代谢的紊乱的紊乱)。 典型临床表现典型临床表现“三多一少三多一少” 即多饮、多食、多尿和体重减轻。即多饮、多食、多尿和体重减轻。.糖尿病诱因糖尿病诱因.4thousands of ye

2、ars100 years人类的进化人类的进化.糖尿病诊断标准（糖尿病诊断标准（2012年年ADA） .u1型糖尿病型糖尿病(T1DM，IDDM)u2型糖尿病型糖尿病(T2DM，NIDDM)u其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病u妊娠糖尿病妊娠糖尿病(GDM)糖糖 尿尿 病病 的的 分分 型型.1、2型糖尿病的鉴别型糖尿病的鉴别 1型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病型糖尿病l起病年龄起病年龄 青少年发病青少年发病40岁岁l病因病因 胰岛胰岛B细胞破坏细胞破坏 胰岛素抵抗和胰岛素抵抗和 胰岛素绝对不足胰岛素绝对不足 胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷l起病方式起病方式 多急剧，少数缓起多急剧，少数缓起 缓慢而

3、隐袭缓慢而隐袭l症状症状 常典型，消瘦常典型，消瘦 不典型或无症状，肥胖不典型或无症状，肥胖l急性并发症急性并发症 自发性酮症倾向自发性酮症倾向 酮症倾向小，可有高酮症倾向小，可有高 渗性昏迷渗性昏迷l慢性并发症慢性并发症 微血管病变为主微血管病变为主 大血管病变为主大血管病变为主 l自身抗体自身抗体 多阳性多阳性 常为阴性常为阴性l胰岛素治疗反应胰岛素治疗反应 依赖胰岛素生存依赖胰岛素生存 不依赖胰岛素生存不依赖胰岛素生存 对胰岛素敏感对胰岛素敏感 对胰岛素抵抗对胰岛素抵抗.糖尿病并发症糖尿病并发症急性并发症急性并发症 （感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸中毒）（感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷

4、、乳酸中毒）慢性并发症慢性并发症 微血管：肾病变、视网膜病变等微血管：肾病变、视网膜病变等 大血管：冠心病、高血压、大血管：冠心病、高血压、 脑卒中、下肢坏疽等脑卒中、下肢坏疽等 神神 经：糖尿病神经病变经：糖尿病神经病变.原则：原则：早期、长期、综合治疗和个体化原则早期、长期、综合治疗和个体化原则目标：目标：纠正代谢紊乱，防止和延缓并发症。纠正代谢紊乱，防止和延缓并发症。综合性的治疗：综合性的治疗：饮食控制、运动、血糖监测、饮食控制、运动、血糖监测、 糖尿病教育和糖尿病教育和药物治疗药物治疗。糖尿病的治疗糖尿病的治疗.10.糖尿病足糖尿病足. 药物治疗药物治疗胰岛素胰岛素Insulinnsj

5、ln口服降糖药口服降糖药(5类类)： 磺酰脲类磺酰脲类Sulfonylureas 双胍类双胍类Biguanides 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂Insulin sensitizer -葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂-glucosidase inhibitors 非非磺酰脲类促泌磺酰脲类促泌剂剂Prandial glucose regulators其他新型降糖药其他新型降糖药.第一节第一节 胰岛素胰岛素 酸性蛋白质，由酸性蛋白质，由51个氨基酸组成，个氨基酸组成，A链含链含21氨基酸残基，氨基酸残基，B链含链含30个氨基酸残基，两条肽个氨基酸残基，两条肽链借两个二硫键链借两个二硫键(7、20）连接

6、在一起。）连接在一起。The chemical structure of human insulin.Insulin胰岛素胰岛素Glucagon胰高血糖素胰高血糖素Somatostatin生长抑素生长抑素.低血糖低血糖 高血糖高血糖胰高血糖素胰高血糖素胰岛素胰岛素肝脏释放肝脏释放葡萄糖入血葡萄糖入血脂肪细胞脂肪细胞摄取葡萄糖摄取葡萄糖血糖稳定血糖稳定.胰岛素于胰岛素于1921年由加年由加拿大人拿大人F.G.班廷和班廷和C.H.贝斯特首先发现。贝斯特首先发现。1922年开始用于临床年开始用于临床Thompson成为世界上成为世界上第一个接受胰岛素治第一个接受胰岛素治疗的糖尿病患者。疗的糖尿病患者

7、。1923年，班廷和麦克年，班廷和麦克劳德获得诺贝尔生理劳德获得诺贝尔生理学和医学奖。学和医学奖。11月月14日世界糖尿病日日世界糖尿病日Frederick G Banting & Charles H Best.胰岛素的来源胰岛素的来源动物（猪或牛）胰岛素动物（猪或牛）胰岛素人胰岛素：人工合成或半合成人胰岛素：人工合成或半合成 DNA重组技术重组技术 目前临床上有动物胰岛素及人胰岛素系列。目前临床上有动物胰岛素及人胰岛素系列。.药理作用药理作用l1. 降低血糖降低血糖：血糖去路血糖去路,血糖来源，血糖来源，l (1) 促进组织利用葡萄糖促进组织利用葡萄糖l (2) 糖糖糖原糖原 l (

8、3) 抑制糖原分解和异生抑制糖原分解和异生l2. 脂肪脂肪： （+）合成合成,（-）分解）分解l3. 蛋白质蛋白质:（+）合成合成l加快心率，加强心肌收缩力和减少肾血流加快心率，加强心肌收缩力和减少肾血流l激活激活Na+-K+-ATP酶，促酶，促K+内流，降低血钾内流，降低血钾胰岛素是机体内唯一的降血糖的激素，胰岛素是机体内唯一的降血糖的激素，也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。.作用机制作用机制.20【Clinical uses】 糖尿病糖尿病 1. IDDM (1型型DM) 2. 饮食或口服降糖药不能控制的饮食或口服降糖药不能控制的

9、NIDDM 3. 伴有合并症的伴有合并症的 2型型DM 4. 酮症酸中毒、酮症酸中毒、 糖尿病昏迷糖尿病昏迷: 正规胰岛素正规胰岛素 iv .胰岛素的给药途径胰岛素的给药途径皮下注射皮下注射 最常用，可应用注射器、胰岛素笔、胰岛素喷射器最常用，可应用注射器、胰岛素笔、胰岛素喷射器和胰岛素泵持续皮下输注方式。和胰岛素泵持续皮下输注方式。静脉注射静脉注射 只能用速效胰岛素，主要用于糖尿病急症的抢救和只能用速效胰岛素，主要用于糖尿病急症的抢救和含糖液体的输注时。含糖液体的输注时。.22.常用重组人胰岛素制剂及其效应时间常用重组人胰岛素制剂及其效应时间.￥217.20元元 ￥248元元 ￥95元元 ￥

10、64元元 .n低血糖：最常见低血糖：最常见 原因：原因：胰岛素过量；未按时进餐；运动过多，胰岛素过量；未按时进餐；运动过多， 肝肾功能不全的病人。肝肾功能不全的病人。 表现表现: 饥饿感、出汗、手抖、焦虑、震颤饥饿感、出汗、手抖、焦虑、震颤 严重者共济失调、昏迷、惊厥、休克、死亡严重者共济失调、昏迷、惊厥、休克、死亡 预防：预防：熟知症状，随身带糖熟知症状，随身带糖 治疗：治疗：饮糖水或进食，重者静注饮糖水或进食，重者静注50%glucose20-40ml 注意：注意：老年人老年人“无警觉性低血糖昏迷无警觉性低血糖昏迷”不良反应不良反应.n过敏反应过敏反应 原因：原因：动物胰岛素动物胰岛素纯度

11、低、杂质多纯度低、杂质多 表现表现: 瘙痒、红斑、荨麻疹、血管神经性水肿、瘙痒、红斑、荨麻疹、血管神经性水肿、 过敏性休克过敏性休克 防治：防治：H1-R阻断剂，糖皮质激素阻断剂，糖皮质激素n脂肪萎缩脂肪萎缩 注射部位，女男，改用高纯度制剂注射部位，女男，改用高纯度制剂 不良反应不良反应.n胰岛素抵抗胰岛素抵抗 定义：定义：机体对胰岛素的敏感性下降称为胰岛素机体对胰岛素的敏感性下降称为胰岛素抵抗。抵抗。 又称为胰岛素耐受性。又称为胰岛素耐受性。不良反应不良反应.第二节第二节 口服降血糖药口服降血糖药 磺酰脲类磺酰脲类Sulfonylureas 双胍类双胍类Biguanides 胰岛素增敏剂胰岛

12、素增敏剂Insulin sensitizer -葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂-glucosidase inhibitors 餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂Prandial glucose regulators. 一、一、磺酰脲类磺酰脲类 Sulfonylureas第一代第一代: 甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲 tolbutamide D860 氯磺丙脲氯磺丙脲 chlopropamide P607第二代第二代: 格列本脲格列本脲 （优降糖）（优降糖） glyburide 格列吡嗪格列吡嗪 glipizide 格列喹酮格列喹酮 gliquidone第三代第三代: 格列美脲格列美脲 glimepiride

13、 格列齐特（达美康）格列齐特（达美康）gliclazide. 1. 降血糖作用降血糖作用 对胰岛功能尚存的患者有效，对胰岛功能尚存的患者有效， 可降低正常人血糖可降低正常人血糖刺激胰岛刺激胰岛B细胞释放胰岛素细胞释放胰岛素降低血清糖原水平降低血清糖原水平增加胰岛素与靶组织的结合能力增加胰岛素与靶组织的结合能力机制机制药理作用及作用机制药理作用及作用机制.2.抗利尿作用抗利尿作用氯磺丙脲氯磺丙脲ADH分泌、作用分泌、作用抗利尿抗利尿用于中枢性用于中枢性尿崩症尿崩症3.影响凝血功能影响凝血功能血小板粘附力减弱血小板粘附力减弱刺激纤溶酶原合成刺激纤溶酶原合成格列齐特格列齐特.体内过程体内过程A: 口

14、服易吸收口服易吸收D: 血浆蛋白结合率很高血浆蛋白结合率很高M: 在肝脏氧化成羟基化合物在肝脏氧化成羟基化合物 E: 从尿排出从尿排出.临床应用临床应用1. 胰岛功能尚存的胰岛功能尚存的2型糖尿病型糖尿病 且单用饮食控制无效者。且单用饮食控制无效者。2. 尿崩症：氯磺丙脲尿崩症：氯磺丙脲.不良反应不良反应l过敏反应过敏反应l胃肠道反应胃肠道反应l肝损害肝损害： 氯磺丙脲氯磺丙脲l白细胞、血小板减少及溶血性贫血白细胞、血小板减少及溶血性贫血(一代一代)l低血糖：低血糖： 氯磺丙脲引起氯磺丙脲引起持久性低血糖持久性低血糖老年人及肝、肾功能不良者忌用老年人及肝、肾功能不良者忌用.药物相互作用药物相互

15、作用.二、双胍类二、双胍类 Biguanidesl二甲双胍（二甲双胍（metformin，甲福明），甲福明）l苯乙双胍（苯乙双胍（phenformin，苯乙福明），苯乙福明）明显降糖尿病患者的血糖明显降糖尿病患者的血糖对正常人血糖无明显影响对正常人血糖无明显影响.药理作用及作用机制药理作用及作用机制 促进脂肪组织摄取葡萄糖促进脂肪组织摄取葡萄糖增加肌肉组织中的无氧酵解增加肌肉组织中的无氧酵解降低葡萄糖在肠的吸收降低葡萄糖在肠的吸收, ,糖原异生糖原异生抑制胰高血糖素释放抑制胰高血糖素释放.临床应用临床应用 用于轻症糖尿病，用于轻症糖尿病， 尤其适用于尤其适用于肥胖肥胖及单用饮食控制无效者。及单

16、用饮食控制无效者。不良反应不良反应 胃肠道反应、低血糖胃肠道反应、低血糖(少见少见) 乳酸性酸血症、酮血症乳酸性酸血症、酮血症(严格掌握适用症并限制严格掌握适用症并限制用量用量)禁忌症禁忌症 年龄年龄80岁、肾脏功能不全、心衰、有肝病史岁、肾脏功能不全、心衰、有肝病史或饮酒过量或饮酒过量 .三、胰岛素增敏药三、胰岛素增敏药 Insulin sensitiserl噻唑烷酮类化合物噻唑烷酮类化合物(thiazolidinediones, TZDs)环格列酮环格列酮 ciglitazone恩格列酮恩格列酮 englitazone曲格列酮曲格列酮 troglitazone罗格列酮罗格列酮 rosigl

17、itazone吡格列酮吡格列酮 pioglitazone￥79.00元元.药理作用药理作用1. 改善胰岛素抵抗、降低高血糖：改善胰岛素抵抗、降低高血糖：降低空腹血糖、餐后血糖、血浆胰岛素及游离脂肪酸降低空腹血糖、餐后血糖、血浆胰岛素及游离脂肪酸2. 改善脂肪代谢紊乱：改善脂肪代谢紊乱：显著降低显著降低2型糖尿病患者甘油三酯，增加高密度脂蛋白型糖尿病患者甘油三酯，增加高密度脂蛋白(HDL)，降低低密度脂蛋白，降低低密度脂蛋白(LDL)。3. 对对2型糖尿病血管并发症的防治作用：型糖尿病血管并发症的防治作用：抑制血小板聚集、炎症反应和内皮细胞的增生，抗动抑制血小板聚集、炎症反应和内皮细胞的增生，抗

18、动脉粥样硬化；延缓蛋白尿的发生，减轻肾小球病变。脉粥样硬化；延缓蛋白尿的发生，减轻肾小球病变。4. 改善胰岛改善胰岛B细胞功能：细胞功能：增加胰岛面积、密度和胰岛素含量，但增加胰岛面积、密度和胰岛素含量，但不影响分泌不影响分泌，减少胰岛细胞死亡阻止减少胰岛细胞死亡阻止B细胞衰退。细胞衰退。.【作用机制作用机制】通过竞争性激活通过竞争性激活过氧过氧化物酶增殖体受体化物酶增殖体受体- （PPAR- ）调节胰岛调节胰岛素反应性基因的转录，素反应性基因的转录，以控制葡萄糖的生成、以控制葡萄糖的生成、转运和利用。转运和利用。PPAR 在调控脂肪细在调控脂肪细胞分化和调控糖、脂胞分化和调控糖、脂肪、能量代

19、谢等多种肪、能量代谢等多种代谢中起着重要作用代谢中起着重要作用.不良反应不良反应l嗜睡、肌肉和骨骼痛、头痛、消化道症状等嗜睡、肌肉和骨骼痛、头痛、消化道症状等l肝毒性：肝毒性：曲格列酮曲格列酮l心血管疾病：心血管疾病：罗格列酮罗格列酮l膀胱癌：膀胱癌：吡格列酮吡格列酮临床应用临床应用l胰岛素抵抗和胰岛素抵抗和2型糖尿病型糖尿病 .四、四、-葡萄糖苷酶抑制药葡萄糖苷酶抑制药l阿卡波糖（拜唐苹）阿卡波糖（拜唐苹）l抑制小肠抑制小肠-葡萄糖苷酶葡萄糖苷酶， 抑制碳水化合物的分解抑制碳水化合物的分解l轻中度轻中度2型糖尿病，尤其老年患者型糖尿病，尤其老年患者l胃肠道反应多见胃肠道反应多见￥73.30元

20、元 .食物淀粉食物淀粉( (多糖多糖) )唾液、胰淀粉酶唾液、胰淀粉酶寡糖寡糖( (麦芽三糖、麦芽三糖、- -糊精糊精) )阿卡波糖（阿卡波糖（- -） - -葡萄糖苷酶葡萄糖苷酶 双糖双糖( (麦芽糖、异麦芽糖、蔗糖麦芽糖、异麦芽糖、蔗糖) )单糖单糖( (葡萄糖、果糖葡萄糖、果糖) )微绒毛表面微绒毛表面( (上皮刷状缘上皮刷状缘) ).作用机制：作用机制：促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂模仿胰岛素的生理性分泌模仿胰岛素的生理性分泌瑞格列奈瑞格列奈 repaglinide那格列奈那格列奈 nateglinide适用于适用于2型糖尿病和糖尿病肾病患者。型糖尿病和糖尿病肾病患者。五、餐时血糖调节药

21、五、餐时血糖调节药.第三节第三节 其他新型降血糖药其他新型降血糖药 以胰高血糖素样肽以胰高血糖素样肽-1(GLP-1)为作用靶点的药物为作用靶点的药物 GLP-1受体激动剂受体激动剂 依克那肽依克那肽exenatide(百泌达百泌达) 二肽基肽酶二肽基肽酶(DPP-)抑制剂抑制剂 磷酸西格列汀磷酸西格列汀sitaglipin phosphate (捷诺维捷诺维) 西格列汀西格列汀+二甲双胍二甲双胍(捷诺达捷诺达).第三节第三节 其他新型降血糖药其他新型降血糖药 胰淀粉样多肽类似物胰淀粉样多肽类似物 醋酸普兰林肽醋酸普兰林肽pramlintide acetate 迄今为止第二个获批准用于迄今为止第二个获批准用于IDDM的药物。的药物。 应用：应用：IDDM和和NIDDM的辅助治疗，的辅助治疗， 但不能替代胰岛素但不能替代胰岛