专家意见-初稿

1、慢性乙型肝炎患者健康全程管理专家意见(二)杨宝山 教授哈尔滨医科大学附属第二医院慢乙肝治疗的目标改善生活质量延长生存时间 抗病毒治疗是关键，只要有适应证，患者的经济条件和病情条件允许，就应该进行规范的抗病毒治疗2222慢性乙型肝炎是由于乙型肝炎病毒感染、病程超过6个月以上的慢性肝脏疾病利于病毒清除不能清除病毒肝组织损伤炎症反应人体的免疫功能状态+病毒本身的生物特性免疫反应强而有效免疫反应较弱为什么说抗病毒治疗是慢乙肝治疗的关键2323病毒持续复制是慢性乙肝疾病进展的根本原因抑制病毒复制减少免疫反应对肝脏的损伤阻止或延缓疾病的进展恰当时机抗病毒治疗+关键为什么说抗病毒治疗是慢乙肝治疗的关键5什么

2、情况下需要进行抗病毒治疗2424什么情况下需要进行抗病毒治疗不同抗病毒治疗药物的特点目前的抗病毒治疗药物可分为两大类，即干扰素和核苷（酸）类药物聚乙二醇干扰素-2a聚乙二醇干扰素-2b2525抗病毒治疗药物 干扰素的优缺点双重作用( 直接抗病毒+免疫调节 )远期疗效较好疗程相对较固定副作用较突出需要注射给药肝衰竭患者禁用肝功能失代偿性患者禁用优点缺点抗病毒治疗药物 核苷（酸）类药物的优缺点服用方便抑制乙肝病毒作用快不良反应较少肝功能失代偿患者可用服用时间长长期可致病毒耐药变异盲目停药使病情加重停药复发率高优点缺点拉米夫定作用较强，安全性良好，可用于2岁以上儿童，但耐药率高替比夫定安全性良好，抗

3、病毒作用较强，但耐药率偏高，临床应用中有极少数病例可能发生横纹肌溶解、周围神经炎几种核苷（酸）类药物的优缺点阿德福韦酯耐药率低，但抗病毒作用较弱，对高病毒载量者效果差，长期应用时需注意其潜在的肾毒性风险恩替卡韦抗病毒作用强，耐药率低，长期应用安全性好作用强，耐药率极低，但有骨软化症、潜在肾毒性等不良反应拉米夫定、替比夫定、替诺福韦酯在与患者及家属充分沟通的情况下可用于孕期治疗替诺福韦酯几种核苷（酸）类药物的优缺点如何根据病情和药物特点选择适合的药物综合分析2626愿意使用干扰素有干扰素抗病毒治疗指征不愿意使用干扰素核苷（酸）类可选择普通干扰素或聚乙二醇干扰素肝功能失代偿患者如何根据病情和药物特

4、点选择适合的药物拉米夫定替比夫定阿德福韦酯恩替卡韦替诺福韦酯抗病毒活性最高耐药性发生率很低初治患者的一线治疗药物，高病毒载量者首选注意随访监测优化治疗方案，提高疗效，降低耐药如何根据病情和药物特点选择适合的药物核苷（酸）类一线治疗药物2727恩替卡韦、替诺福韦酯被推荐作为一线的乙肝治疗药物抑制病毒复制作用强耐药率低持续有效抑制HBV复制持久、稳定地控制病情哪些初治患者适宜选用干扰素抗病毒治疗1 1相对年轻，23年内有生育要求，希望在较短时间内完成治疗3 32 24 4初次接受抗病毒治疗，2倍正常值上限 ALT 10倍正常值上限，TBiL 2倍正常值上限病程短，非母婴传播无精神分裂症、甲状腺病、

5、心脏病、 癫痫、自身免疫病、严重神经衰弱、抑郁症等基础疾病2828干扰素的疗效和安全性干扰素分为普通及长效两种，长效干扰素疗效优于普通干扰素，应尽量选择。治疗方案必须强调个体化，总体治疗有效率为30%左右2929年龄性别肝脏炎症程度乙肝病毒基因型病毒水平干扰素的疗效和安全性干扰素治疗虽然有较多的副作用，但总体来说还是比较安全的按期随访，及时调整保证按计划完成治疗医患充分沟通提高患者依从性如何对待干扰素的不良反应3030HBV DNA 定量水平HBeAg 定量水平HBsAg 定量水平于干扰素治疗后的第4周、12周、24周、36周、48周检测预测疗效通过哪些指标预测干扰素的疗效3131通过哪些指标

6、预测干扰素的疗效干扰素治疗效果不好怎么办3232优势患者关注不同病毒学应答模式监测不良反应和疗效指标干扰素治疗6个月HBV DNA无下降HBsAg、HBeAg也无下降者加用阿德福韦酯/替诺福韦酯改用核苷（酸）类药物哪些初治患者适宜选用核苷（酸）类药物抗病毒治疗存在严重的其他疾病肝功能失代偿失代偿性肝硬化肝衰竭早期肝硬化干扰素不耐受妊娠期乙肝患者肝功能失代偿风险较高不愿接受干扰素治疗替比夫定 或 替诺福韦酯3333TBiL30 mol/LALT、AST10倍正常值上限以上患者适宜选用核苷（酸）类药物抗病毒治疗核苷（酸）类药物的疗效和安全性3434长期治疗有效者早期肝硬化者肝衰竭/失代偿性肝硬化者

7、核苷（酸）类药物炎症/纤维化程度减轻有效阻止或延缓疾病的进展肝硬化逆转为肝纤维化失代偿改善为代偿期减少肝功能失代偿的发生稳定病情，提高生存质量核苷（酸）类药物的疗效和安全性肾功能损害骨密度下降及范可尼综合征肌病而引起的肌酸激酶升高严重肝病患者使用发生的乳酸酸中毒肝脂肪变性等评估患者是否存在潜在的风险因素治疗期间须密切监测，每3个月随访评估疗效及不良反应核苷（酸）类药物的不良反应不 良 反 应常见： 乏力、晕眩、呼吸道感染样症候群、头痛、腹部不适、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、脱发、骨质疏松等较严重： 乳酸性中毒、肾功能损害、严重的肌酸激酶（CK）升高、急性胰腺炎、周围神经炎等3535核苷（酸）

8、类治疗效果不好只有HBV DNA定量高ALT 正常无早期肝硬化表现暂时不需要药物治疗定期监测病毒定量定期监测ALT停药前最好能行肝穿刺肝组织活检检查，或行FibroScan等无创肝纤维化检测，了解肝脏的炎症及纤维化程度，准确判断是否需要继续抗病毒治疗3636符合抗病毒治疗指征而治疗效果不好依从性不好误买假药出现耐药单用某种核苷（酸）类似物耐药的患者，可与无交叉耐药位点的另一种核苷（酸）类似物联合没有干扰素使用禁忌证的情况下，可采用与干扰素联合、序贯或者换用核苷（酸）类药物治疗效果不好核苷（酸）类药物治疗效果不好优化治疗策略可提高核苷（酸）类药物治疗效果拉米夫定、替比夫定HBV DNA 仍为阳性

9、提高HBV DNA 转阴率减少耐药发生率治疗6个月阿德福韦酯阿德福韦酯HBV DNA 仍为阳性提高HBV DNA 转阴率减少耐药发生率治疗12个月以上恩替卡韦加用拉米夫定/替比夫定换用加用哪些情况说明病毒耐药了主要原因 治疗的依从性差出现HBV耐药病毒株乙肝病毒基因耐药位点变异检测HBV DNA水平比最低值升高超过1 log10 IU/ml病毒学突破3737病毒学突破是核苷（酸）类药物抗病毒治疗中出现耐药的早期临床表现病毒耐药怎么办3838当检出基因型耐药或证实出现病毒学突破时，应立刻予以挽救治疗自行换药易导致乙型肝炎病毒在短时间内发生临床耐药可造成病毒反弹，肝损伤加重，甚至可出现肝衰竭而危及

10、生命将显著增加病毒耐药、病毒反弹甚至病情复发等情况的发生患者依从性对耐药和疗效有什么影响患者用药的依从性是影响抗病毒治疗效果的重要因素3939自以为治愈而停药逐步减量正确服药 最大获益严格按照医嘱每天规律、足量服药每天临睡前服药：养成习惯，不会忘；如服用恩替卡韦需空腹第36个月定期去医院接受相关检查，保证获得最佳治疗效果推荐不随意减量或自行停药患者依从性对耐药和疗效有什么影响核苷（酸）类停药标准HBeAg阳性慢性乙型肝炎至少2年，建议在取得HBeAg血清学转换，HBV DNA检测不到，ALT正常的情况下，继续巩固治疗1年以上，最好巩固3年，可以考虑停药4040HBeAg阴性慢性乙型肝炎无明确疗

11、程，建议治疗至HBsAg转阴、HBsAg血清学转换或HBsAg清除后巩固治疗至少12个月才停药核苷（酸）类停药标准代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化建议终生治疗慢性乙肝患者达标后巩固治疗时间巩固治疗时间越长，复发反弹可能性越小停药后的随访停药半年内至少每2个月检测1次肝生化、HBV血清学标志物和HBV DNA以后每3个月检测1次至少随访12个月4141停药后的随访持续 ALT 正常且 HBV DNA阴性者ALT 正常但 HBV DNA阳性者建议至少每6个月进行HBV DNA、ALT、AFP和超声显像检查建议每3个月检测1次HBV DNA和ALT，每6个月进行AFP和超声显像检查；必要时应做肝组织学检

12、查停药后复发怎么办一旦发现乙肝复发，应积极再次开始抗病毒治疗复发未检测到耐药位点检测到耐药位点建议继续选用初治药物治疗建议选用没有交叉耐药的药物或联合治疗建议进行病毒耐药位点的检测4242有重症化趋势者应特别注意监测，建议必要时住院治疗肝硬化患者的抗病毒治疗肝硬化代偿期失代偿期干扰素核苷类似物注意不良反应和禁忌证不主张序贯治疗，注意不良反应抗病毒治疗是最基本的乙肝肝硬化治疗原则4343肝硬化患者的抗病毒治疗肝硬化患者通常应无限期持续核苷（酸）类似物治疗代偿期肝硬化失代偿期肝硬化HBsAg消失和（或）抗-HBs血清学转换后，再巩固治疗1年，可考虑停止治疗均应行抗病毒治疗禁用干扰素恩替卡韦或替诺福

13、韦酯终身治疗密切监测临床和实验室指标妊娠相关人群4444免疫耐受期可以正常妊娠、生产达到抗病毒治疗指征首选干扰素，停药半年后才能受孕核苷（酸）类药物，怀孕前半年更换为妊娠安全性高的替比夫定或替诺福韦酯抗病毒治疗期间若使用干扰素治疗，建议终止妊娠若是拉米夫定、替比夫定或替诺福韦酯，可不终止妊娠，同时继续药物治疗妊娠相关人群ALT正常HBV DNA定量高+核苷类似物替比夫定、替诺福韦酯妊娠中晚期降低母婴垂直传播妊娠相关人群妊娠过程中乙肝发作使用替比夫定或替诺福韦酯治疗育龄期男性干扰素停药半年后再生育核苷（酸）类药物尽量在符合停药标准、治疗结束半年后再生育；或改为使用替比夫定或替诺福韦酯治疗半年后再

14、生育不管是否正在接受抗病毒治疗，HBsAg阳性母亲的新生儿都应该采取联合免疫阻断措施儿童慢性乙肝随访儿童慢性HBV感染者多处于HBV感染的免疫耐受期，可暂不行抗病毒治疗，但须定期随访观察。45451、HBeAg 阳性儿童：血清ALT水平升高（1倍正常值上限），建议观察12个月。2、HBeAg阴性儿童：在第一年应每3个月监测ALT及HBV DNA以排除HBeAg阴性慢性乙型肝炎，以后每3个月监测ALT，每612个月监测HBV DNA。儿童的ALT正常上限目前仍无确定。儿童慢性乙肝治疗儿童无创检查目前仅有有限的数据，儿童或青少年是否开始治疗主要取决于肝组织活检结果。1、具有中等程度肝炎活动特征或是

15、肝纤维化，不管ALT是否升高，应考虑进行治疗。2、不论HBV DNA水平，当患儿出现重度乙型肝炎活动时，应进行治疗。3、具有肝癌家族史的儿童若发现重度的肝组织学改变即应开始治疗，因为他们存在较高风险进展为肝癌。4、HBV相关肝硬化及失代偿儿童患者治疗同成人。儿童慢性乙肝药物干扰素a可用于12个月以上婴幼儿拉米夫定可用于3岁以上阿德福韦酯和替诺福韦酯用于12岁以上恩替卡韦用于16岁以上青少年免疫调节物疗效还需要进一步论证宿主的免疫功能紊乱是导致乙型病毒性肝炎的慢性化的重要原因4646中医药缓解食欲不振、疲乏、肝区不适恢复肝功、调整免疫功能抗肝纤维化合理的中药使用可以作为乙肝综合治疗的一个重要补充4747认识保肝药 保肝药，是指具有改善肝脏功能、促进肝细胞再生、增强肝脏解毒能力等作用的一类药物4848抗炎保肝药物肝细胞膜修复保护剂抗氧化类药物解毒类药物利胆类药物如甘草酸制剂如不饱和软磷脂制剂还原型谷胱甘肽如水飞蓟素制剂等如腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸保肝药临床应用保肝药仅是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒药物1、治疗适应证：患者ALT和（或）总胆红素、直接胆红素明显升高2、不宜同时使用多种保肝药