急诊心律失常的治疗

1、1急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治阜外心血管病医院阜外心血管病医院 朱俊朱俊2需要急诊处理的快速心律失常需要急诊处理的快速心律失常3需要急诊处理的快速心律失常需要急诊处理的快速心律失常室上性心律失常室上性心律失常 窦性心动过速：窦性心动过速：窦房结本身结构或电活动异常所致窦窦房结本身结构或电活动异常所致窦速（不适当窦速、窦房结折返性心动过速）。速（不适当窦速、窦房结折返性心动过速）。在急诊在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。热，缺氧等），而不是强行减慢心率。 房性心动过速：主要指持续、无休止发作

2、和某些频繁房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。4需要急诊处理的快速心律失常需要急诊处理的快速心律失常 室上性心动过速：一般均可以终止发作。室上性心动过速：一般均可以终止发作。 心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成

3、预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。房扑，也应紧急终止。5需要急诊处理的快速心律失常需要急诊处理的快速心律失常室性心律失常室性心律失常 室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。应该进行急诊处理。 心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。电除颤。 某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合某些

4、室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（再灌注心律失常、心肺复苏后存在的室性殊情况（再灌注心律失常、心肺复苏后存在的室性早搏、如低血钾、洋地黄中毒、早搏、如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。6急诊处理原则急诊处理原则 原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血终止心律失常：有

5、些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止唯一的治疗目标就是使其终止。 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。7病例病例1 1患者男性，患者男性，65岁。岁。2003

6、年因胸痛诊为急性年因胸痛诊为急性前壁心肌梗死，于某医院行介入治疗成前壁心肌梗死，于某医院行介入治疗成功，述放入支架一枚。以后患者一直感功，述放入支架一枚。以后患者一直感觉尚可，无明显胸痛和气短。今日在家觉尚可，无明显胸痛和气短。今日在家看电视时突然心悸，呼叫急救中心后经看电视时突然心悸，呼叫急救中心后经救护车送来医院。救护车送来医院。查体：血压查体：血压90/70mmHg，意识清。肺清，意识清。肺清，心率心率155次次/分，律齐分，律齐8问题问题2 2对这位患者的处理首先要做的是什么？对这位患者的处理首先要做的是什么？A. 鉴别是哪一种心律失常鉴别是哪一种心律失常B. 立即电转复立即电转复C.

7、 评价血流动力学评价血流动力学D. 建立静脉通道建立静脉通道9心律失常处理程序心律失常处理程序（2000年国际心肺复苏指南）年国际心肺复苏指南）进 一 步 评 价 和 治 疗房 颤进 一 步 评 价 和 治 疗窄 QRS心 动 过 速进 一 步 评 价 和 治 疗室 上 速心 功 能 好电 转 复普 鲁 卡 因 胺 、 胺 碘 酮电 转 复胺 碘 酮诊 断 不 清进 一 步 评 价 和 治 疗室 速鉴 别 诊 断宽 QRS心 动 过 速单 形 或 多 形 室 速稳 定准 备 电 转 复不 稳 定血 流 动 力 学 评 价10患者就诊时患者就诊时的心电图的心电图11问题问题3 3所显示的心电图是

8、哪一种心律失常？所显示的心电图是哪一种心律失常？A. 持续室性心动过速持续室性心动过速B. 室上性心动过速伴差异性传导室上性心动过速伴差异性传导C. 预激综合症伴旁路前传型心动过速预激综合症伴旁路前传型心动过速D. 心房扑动伴心房扑动伴2：1下传，下传，LBBB12室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS心动过速：心动过速： 首先需要明确诊断：病史、首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心导联心电图、食管心电图电图 若肯定为室速，胺碘酮（若肯定为室速，胺碘酮（a）、普鲁卡因胺（）、普鲁卡因胺（a）或索他洛尔（或索他洛尔（a），利多卡因（），利多卡因（

9、b）虽可应用，）虽可应用，放在之后。放在之后。 肯定为室上速并差传，可用腺苷、索他洛尔、普罗肯定为室上速并差传，可用腺苷、索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺帕酮、氟卡胺 在无法明确诊断时可电转复或经验性使用普鲁卡因在无法明确诊断时可电转复或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮13患者就诊时患者就诊时的心电图的心电图14稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序普鲁卡因胺索他洛尔胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步电转复EF单形室速注意；可能需直接电转复心功能不好：胺碘酮利多卡因电转复-阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺正常Q

10、T病因治疗镁剂起搏异丙肾上腺素利多卡因长QT纠正电解质多形室速评价有无QT延长稳定室速15室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗血流动力学稳定的单形室速：血流动力学稳定的单形室速： 可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗 心功能好，可应用的药物为静脉普鲁卡因胺心功能好，可应用的药物为静脉普鲁卡因胺（a）、索他洛尔（）、索他洛尔（a）、胺碘酮（）、胺碘酮（b）、利）、利多卡因（多卡因（b） （终止室速相对疗效不好）和（终止室速相对疗效不好）和-阻阻滞剂滞剂 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 （b）、）、利多卡因（利多卡因（b） 可以使用电转复可以使用电转复16室性心律

11、失常的治疗室性心律失常的治疗多形性室速：多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长 伴伴QT延长的扭转性室速延长的扭转性室速 停止使用可致停止使用可致QT延长的药物延长的药物 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类）静脉注射镁剂（未确定类） 临时起搏临时起搏 （未确定类）（未确定类） 异丙肾上腺素（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类） 利多卡因（未确定利多卡因（未确定类）17室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗多形性

12、室速：多形性室速： 不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（其他情况可用胺碘酮（b）、利多）、利多卡因（卡因（b）、普鲁卡因胺（）、普鲁卡因胺（b）、索）、索它洛尔（它洛尔（b）、）、-阻滞剂（未确定类）、阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类）苯妥英钠（未确定类）18室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗室性期前收缩室性期前收缩 不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不支持常规抗心律失不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不支持常规抗心律失常药物治疗。常药物治疗。 精神紧张和焦虑者：镇静剂或小剂量精

13、神紧张和焦虑者：镇静剂或小剂量-阻滞剂。阻滞剂。 症状明显者：短时间使用症状明显者：短时间使用bb或或cc类抗心律失常药类抗心律失常药 伴有器质性心脏病患者的室性期前收缩伴有器质性心脏病患者的室性期前收缩 治疗原发疾病治疗原发疾病 -阻滞剂为起始治疗阻滞剂为起始治疗 类抗心律失常药类抗心律失常药（胺碘酮胺碘酮 、索他洛尔索他洛尔 ？）？） 非心梗及心衰病人，普罗帕酮、美心律和莫雷西嗪非心梗及心衰病人，普罗帕酮、美心律和莫雷西嗪可考可考虑用虑用 19室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗AMI合并室早、短阵室速合并室早、短阵室速 在应用抗血小板、在应用抗血小板、阻滞剂、阻滞剂、ACEI治疗前被认治

14、疗前被认为是为是VF先兆先兆 现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确增现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确增加持续加持续VT、VF 除非导致血流动力学恶化，否则不治疗除非导致血流动力学恶化，否则不治疗2020042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南持续室速持续室速2120042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南持续室速持续室速22病例病例1 1立即建立静静脉通路。拟给患者使用静脉立即建立静静脉通路。拟给患者使用静脉胺碘酮。在准备药物的过程中患者突然胺碘酮。在准备药物的过程中患者突然两眼上翻，意识不清，听诊心音消失，两眼上

15、翻，意识不清，听诊心音消失，心电监测为室颤。立即进行心肺复苏，心电监测为室颤。立即进行心肺复苏，同时准备除颤器。给予除颤（单向波）同时准备除颤器。给予除颤（单向波）200J，300J，360J连续除颤未成功。持连续除颤未成功。持续心肺复苏中给肾上腺素续心肺复苏中给肾上腺素1mg静注，气静注，气管插管，然后再次管插管，然后再次360J除颤仍未成功。除颤仍未成功。23问题问题4 4下一步的抢救措施首先考虑什么？下一步的抢救措施首先考虑什么？A.继续除颤继续除颤B.利多卡因利多卡因100mg静注静注C.肾上腺素肾上腺素3mg静注静注D.胺碘酮胺碘酮300mg静注静注E.碳酸氢钠碳酸氢钠250ml快速

16、静滴快速静滴24室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗室颤室颤/无脉搏的室速：无脉搏的室速： 首先进行首先进行3次除颤（次除颤（类）类） 不能转复或无法维持稳定灌注节律者可不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）腺素、气管插管等） 抗心律失常药首选胺碘酮（抗心律失常药首选胺碘酮（b） 利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）2526 心跳骤停心跳骤停VF 或无脉搏或无脉搏VT 除颤除颤x 3肾上腺素肾上腺素再次除颤再次除颤 持续的或复发的持续的或复发的VT/VF 研究药物研究药物 标准的标

17、准的ACLS治疗治疗 安慰剂安慰剂 胺碘酮胺碘酮 稳定节律稳定节律 停搏或无停搏或无 脉搏的电脉搏的电 生理活动生理活动 从研究中排除从研究中排除ARRESTARREST流程图流程图27胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效组中对入院存活率的疗效所有患者所有患者 室颤室颤 心脏停搏或心脏停搏或 PEA转成室颤转成室颤ROSC无无ROSC患者的入院存活率患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂28从发现到接受研究药物的时间从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响对患者存活率的影响患者的入院存活率%29胺碘酮用于难治性室颤胺碘酮用于难治性室颤l显著提高

18、患者的入院存活率显著提高患者的入院存活率l在一些亚组中更为有效在一些亚组中更为有效l恢复自主循环后发生低血压恢复自主循环后发生低血压/ /心动过缓的较心动过缓的较多，但属可控制多，但属可控制l对出院时的存活率影响尚有待进一步研究对出院时的存活率影响尚有待进一步研究30室颤室颤/无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序再次除颤抗心律失常药物胺碘酮 利多卡因镁剂（低镁）、普鲁卡因胺考虑应用碱性药物再次除颤（1次）肾上腺素1mgiv，35分重复或加压素40IU iv，1次次级ABCD（进一步评价和治疗）3次除颤后仍为持续或复发室速/室颤初级ABCD（基础CPR和除颤）31在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与

19、利多卡因的对比研究ALIVE试验试验Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation 32 心跳骤停心跳骤停VF 或无脉搏或无脉搏VT 除颤除颤x 3肾上腺素肾上腺素再次除颤再次除颤 持续的或复发的持续的或复发的VT/VF 研究药物研究药物 标准的标准的ACLS治疗治疗 利多卡因利多卡因 胺碘酮胺碘酮 稳定节律稳定节律 停搏或无停搏或无 脉搏的电脉搏的电 生理活动生理活动 从研究中排除从研究中排除ALIVEALIVE流程图流程图33ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响入院存活

20、率入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.0834ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响入院存活率入院存活率早用药组：派遣至用药早用药组：派遣至用药24分钟分钟晚用药组：派遣至用药晚用药组：派遣至用药24分钟分钟193分分194分分327分分315分分时间作用：时间作用：p0.001 药物作用：药物作用：p=0.005 时间与药物相互作用：时间与药物相互作用：p=0.2635ALIVEALIVE试验结论试验结论 胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效临床疗效 对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好

21、于利多卡因多卡因 越早使用胺碘酮，短期效益越大越早使用胺碘酮，短期效益越大 根据本试验的结果和其他试验累计的资根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征使用利多卡因的指征3620042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南室颤和无脉搏的室速室颤和无脉搏的室速37室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗药物选择与以往有不同药物选择与以往有不同关于利多卡因与胺碘酮关于利多卡因与胺碘酮 利多卡因的应用基础利多卡因的应用基础 用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药用于室性心律失常最初是基于动物

22、研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论的应用推论 两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好的持续室性心动过速相对疗效不好 另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔效果差效果差 38室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗药物选择与以往有不同药物选择与以往有不同关于利多卡因与胺碘酮关于利多卡因与胺碘酮 利多卡因目前地位利多卡因目前地位

23、 利多卡因用于单形性的或多形性的稳定室性心动过速的流利多卡因用于单形性的或多形性的稳定室性心动过速的流程中所有四种可能出现的情况。程中所有四种可能出现的情况。 单形性室性心动过速伴有：单形性室性心动过速伴有：1.正常心功能；正常心功能；2.受损心功能。受损心功能。多形性室性心动过速伴有：多形性室性心动过速伴有：3.正常正常QT间期；间期；4.延长的延长的QT间期间期 但对于所有四种适应证，利多卡因都是第二位的选择。对但对于所有四种适应证，利多卡因都是第二位的选择。对于每种情形的室性心动过速都有其他药物优先于利多卡因于每种情形的室性心动过速都有其他药物优先于利多卡因39室性心律失常的治疗室性心律

24、失常的治疗药物选择与以往有不同药物选择与以往有不同关于利多卡因与胺碘酮关于利多卡因与胺碘酮 胺碘酮的地位胺碘酮的地位 胺碘酮新近被推荐作为胺碘酮新近被推荐作为a级药物治疗稳定的单形性级药物治疗稳定的单形性或多形性室性心动过速或多形性室性心动过速 以前的指南推荐首先应用利多卡因，现在的以前的指南推荐首先应用利多卡因，现在的2000年年国际指南推荐用其他药物，每一种都被认为优于静国际指南推荐用其他药物，每一种都被认为优于静脉注射利多卡因脉注射利多卡因 AMI伴室速时胺碘酮为伴室速时胺碘酮为类治疗，类治疗，阻滞剂阻滞剂(a类类)，普鲁卡因胺普鲁卡因胺(b类类)40室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗

25、药物选择与以往有不同药物选择与以往有不同利多卡因与胺碘酮利多卡因与胺碘酮 虽然利多卡因仍被作为一种抗心律失常药物用来治疗电击虽然利多卡因仍被作为一种抗心律失常药物用来治疗电击难治性室颤或无脉搏的室速，但支持其疗效的证据很差并难治性室颤或无脉搏的室速，但支持其疗效的证据很差并且方法学上显得弱（仅且方法学上显得弱（仅6、7和和8级）级） 而支持胺碘酮的证据则强得多（而支持胺碘酮的证据则强得多（1级）。因此多数观点认级）。因此多数观点认为在使用利多卡因之前应使用胺碘酮为在使用利多卡因之前应使用胺碘酮 专家认为利多卡因可以继续用于专家认为利多卡因可以继续用于VF或或VT，但由于前述的，但由于前述的依据

26、，该药被定为不确定疗效的推荐药依据，该药被定为不确定疗效的推荐药41病例1经再次除颤，患者转为窦性心律。以后虽经再次除颤，患者转为窦性心律。以后虽然一直使用胺碘酮，但患者仍有反复的然一直使用胺碘酮，但患者仍有反复的室速发作。仍需要电转复才可恢复窦律。室速发作。仍需要电转复才可恢复窦律。42问题问题5 5下一步如何处理？下一步如何处理？A. 继续用静脉胺碘酮，等待其发挥作用继续用静脉胺碘酮，等待其发挥作用B. 停用胺碘酮，改换利多卡因停用胺碘酮，改换利多卡因C. 在胺碘酮的基础上加用利多卡因在胺碘酮的基础上加用利多卡因D. 在胺碘酮的基础上加用在胺碘酮的基础上加用阻滞剂阻滞剂43室上性心律失常的

27、急诊治疗室上性心律失常的急诊治疗44室上性心律失常的治疗室上性心律失常的治疗室上性心动过速室上性心动过速 首先试用首先试用迷走神经刺激迷走神经刺激 无心功能受损者：无心功能受损者： 首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（）、腺苷、）、腺苷、 阻滞剂（阻滞剂（）、普罗帕酮（）、普罗帕酮（a）、普鲁卡因胺）、普鲁卡因胺（a）、氟卡胺（）、氟卡胺（a）、胺碘酮（）、胺碘酮（a）、索他洛尔）、索他洛尔（a）、地高辛（）、地高辛（b） 心功能受损时，选用地高辛（心功能受损时，选用地高辛（b）、胺碘酮（）、胺碘酮（b）、）、地尔硫卓（地尔硫卓（b） 药物不能终止时可考虑食

28、管心房调搏或电转复药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复45病例病例2 2患者女，患者女，45岁。既往体健。岁。既往体健。2小时前开会期小时前开会期间突然心悸，无晕厥及呼吸困难。来急间突然心悸，无晕厥及呼吸困难。来急诊室就诊。诊室就诊。查体：血压查体：血压90/60mmHg。肺清，心率。肺清，心率148次次/分，齐。分，齐。46病例病例2 2的心电图的心电图47问题问题6 6患者是什么心律失常？患者是什么心律失常？A. 心房扑动伴心房扑动伴2：1下传下传B. 房性心动过速房性心动过速C. 窦性心动过速窦性心动过速D. 室上性心动过速室上性心动过速48病例病例2 2的心电图的心电图49室上性心

29、律失常的治疗室上性心律失常的治疗心房颤动心房颤动/心房扑动心房扑动 评价评价 血流动力学是否稳定血流动力学是否稳定 是否有心功能受损是否有心功能受损 有否预激综合征有否预激综合征 房颤房颤/房扑是否在房扑是否在48小时内小时内 治疗目的治疗目的控制心室率控制心室率 转复窦律转复窦律抗凝治疗抗凝治疗50问题问题7 7本例患者如果考虑控制心室率，应首选什本例患者如果考虑控制心室率，应首选什么药？么药？A. 西地兰西地兰B. 胺碘酮胺碘酮C. 美托洛尔美托洛尔D. 普罗帕酮普罗帕酮51室上性心律失常的治疗室上性心律失常的治疗心房颤动心房颤动/心房扑动心房扑动 血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持

30、续时间长血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复（短，均应立即电转复（）。）。 控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。持续时间长短，均需用药物控制室率。 心功能正常者可用心功能正常者可用阻滞剂（阻滞剂（）、钙拮抗剂（）、钙拮抗剂（）、）、地高辛（地高辛（b）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。考虑用静脉胺碘酮。 心功能受损（心功能受损（LVEF40%）时可考虑地高辛）时可考虑地高辛（b）、地尔硫卓（）、地尔硫卓（b）、胺碘

31、酮（）、胺碘酮（b）52室上性心律失常的治疗室上性心律失常的治疗心房颤动心房颤动/心房扑动心房扑动 转复窦律转复窦律 新近发生的房颤（新近发生的房颤（2448h内）有自行转复可能内）有自行转复可能 超过超过7天很少自行转复天很少自行转复 转复方法转复方法 电转复效果最确实，成功率高，副作用小电转复效果最确实，成功率高，副作用小也可试用静脉药物转复：发作也可试用静脉药物转复：发作7天之内者较有天之内者较有效。超过效。超过7天效果差天效果差 53药物转复药物转复发作7天内的房颤药物转复药物药物给药途径给药途径适应症适应症证据水平证据水平证实有效的药物证实有效的药物 Dofetilide口服口服A

32、氟卡胺氟卡胺口服口服A 依布利特依布利特静脉静脉A 普罗帕酮普罗帕酮口服、静脉口服、静脉A 胺碘酮胺碘酮口服、静脉口服、静脉aA 奎尼丁奎尼丁口服口服bB疗效较差的药物疗效较差的药物 普鲁卡因胺普鲁卡因胺静脉静脉bC 地高辛地高辛口服、静脉口服、静脉A 索他洛尔索他洛尔口服、静脉口服、静脉A54药物转复发作7天以上的药物转复药物药物给药途径给药途径适应症适应症证据水平证据水平证实有效的药物证实有效的药物 Dofetilide口服口服A 胺碘酮胺碘酮口服、静脉口服、静脉aA 依布利特依布利特静脉静脉aA 氟卡胺氟卡胺口服口服bB 普罗帕酮普罗帕酮口服、静脉口服、静脉bB 奎尼丁奎尼丁口服口服bB

33、疗效较差的药物疗效较差的药物 普鲁卡因胺普鲁卡因胺静脉静脉bC 索他洛尔索他洛尔口服、静脉口服、静脉A 地高辛地高辛口服、静脉口服、静脉C55室上性心律失常的治疗房颤房颤/房扑房扑 转复窦律：转复窦律：心功能正常者也可试用静脉药物转复：心功能正常者也可试用静脉药物转复： 氟卡胺（氟卡胺（a）、普罗帕酮（）、普罗帕酮（a）、普鲁卡因胺（）、普鲁卡因胺（a） 伊步利特（伊步利特（a）、胺碘酮（）、胺碘酮（a）、索他洛尔（）、索他洛尔（b） 心功能受损时选用静脉胺碘酮（心功能受损时选用静脉胺碘酮（b） 顿服普罗帕酮顿服普罗帕酮600mg 目前新开发具有转复房颤作用的目前新开发具有转复房颤作用的类药物

34、类药物 依步利特、多非利特、替他沙米（依步利特、多非利特、替他沙米（Tedisamil）等）等56转复还是控制心室率转复还是控制心室率57AFFIRM AFFIRM 试验试验 在持续房颤的病人，控制心室率是在持续房颤的病人，控制心室率是可以接受的一线治疗可以接受的一线治疗 维持窦律的特殊效益没有得到证实维持窦律的特殊效益没有得到证实 有卒中危险的所有房颤患者进行持有卒中危险的所有房颤患者进行持续抗凝是有利的续抗凝是有利的58转复还是控制心室率转复还是控制心室率 AFFIRM试验并不能推广到所有房颤病人，其结果仅试验并不能推广到所有房颤病人，其结果仅适用于适用于 老年人老年人 既有控制心室率的适

35、应症也有转复窦律的适应症既有控制心室率的适应症也有转复窦律的适应症 在在AFFIRM试验适应症的人群中，控制心室率的地位试验适应症的人群中，控制心室率的地位应该提到与维持窦律相同的高度应该提到与维持窦律相同的高度 在需要心房收缩以增加心输出量和虽然用药控制心室在需要心房收缩以增加心输出量和虽然用药控制心室率仍有不能耐受的症状者，复律仍然是一个很有价值率仍有不能耐受的症状者，复律仍然是一个很有价值的治疗措施的治疗措施59室上性心律失常的治疗室上性心律失常的治疗心房颤动心房颤动/心房扑动控制节律的建议心房扑动控制节律的建议 年轻患者、体力活动多的病人年轻患者、体力活动多的病人(2) 病人要求有一个

36、好的生活质量病人要求有一个好的生活质量(3) 有症状的有症状的AF病人，快速病人，快速AF者者(4) 无病因可查者无病因可查者(特发性特发性)(5) 复律无栓塞危险者复律无栓塞危险者(6) 有栓塞高危因素者有栓塞高危因素者(AF后易发生脑卒中后易发生脑卒中)(7) 能接受抗心律失常药治疗及随访能接受抗心律失常药治疗及随访(8) AF诱导心肌病者诱导心肌病者(9) 所有第一次发作所有第一次发作AF病人，应该给他一次复律机会病人，应该给他一次复律机会 (排除禁忌因素排除禁忌因素) (ESC 2004 会议会议)60室上性心律失常的治疗心房颤动心房颤动/心房扑动控制室率的建议心房扑动控制室率的建议

37、(1) 65岁以上老年人岁以上老年人(2) AF无症状、心功能良好无症状、心功能良好(3) 休息时休息时HR80次次/分分，步行时，步行时110次次/分分 (4) 能接受抗凝药物治疗能接受抗凝药物治疗 (ESC 2004 会议会议)61室上性心律失常的治疗室上性心律失常的治疗房颤房颤/房扑房扑 预激伴房颤预激伴房颤/房扑房扑 一般应立即电转复一般应立即电转复 若考虑药物治疗时：若考虑药物治疗时： 心功能正常者：普罗帕酮（心功能正常者：普罗帕酮（b）、索他洛）、索他洛尔（尔（b），普鲁卡因胺（），普鲁卡因胺（b）、胺碘酮）、胺碘酮（b）、氟卡胺（）、氟卡胺（b）。）。 心功能受损者只能选择胺碘酮

38、（心功能受损者只能选择胺碘酮（b）62室上性心律失常的治疗室上性心律失常的治疗房颤房颤/房扑的转复房扑的转复 转复窦律药物转复窦律药物胺碘酮胺碘酮 PAF48h，转复率不低于，转复率不低于IC类药物类药物 适用于血流动力学障碍、适用于血流动力学障碍、AMI、HF、宽、宽QRS波，波，电复律不能转复，或转复窦律不持久，属电复律不能转复，或转复窦律不持久，属I类类C级推荐级推荐 用法：用法：150300mg iv+20mg/kg/24h静滴静滴 600mg/d口服一周口服一周 400mg/d口服口服23周周 200mg/d口服维持口服维持 有效率可达有效率可达5595 (Europ. H. J.

39、2004:25:1274-1276)63室上性心律失常的治疗室上性心律失常的治疗房颤房颤/房扑的转复房扑的转复 转复窦律的药物转复窦律的药物-依布利特依布利特 静注复律药物：静注复律药物：1mg/iv/10m in，观察，观察10min，无效，无效可给第二剂可给第二剂1mg/iv/10min。体重。体重60kg者，按者，按0.01mg/kg/10min iv，可重复一次，可重复一次 PAF转复率可达转复率可达75 TdP发生率发生率4左右，应心电监护左右，应心电监护4h，由有经验的，由有经验的医生应用医生应用 64室上性心律失常的治疗室上性心律失常的治疗房颤房颤/房扑的转复房扑的转复 转复窦律

40、药物转复窦律药物多非利特：多非利特： 对持续对持续1周以上的房颤效果仍好于安慰剂周以上的房颤效果仍好于安慰剂 转复时间多在用药转复时间多在用药30小时以内小时以内 对房扑似好于房颤对房扑似好于房颤 口服需数天至数周起效口服需数天至数周起效 对心功能不全者可以应用对心功能不全者可以应用 剂量根据肾功能调节，剂量根据肾功能调节，125500mcg，bid 副作用有副作用有QT延长，需根据肾功能，体重和年龄调延长，需根据肾功能，体重和年龄调节剂量节剂量65室上性心律失常的治疗室上性心律失常的治疗房颤房颤/房扑的转复房扑的转复 转复窦律的其它药物转复窦律的其它药物奎尼丁奎尼丁 第一个用于转复房颤的药物

41、（第一个用于转复房颤的药物（20世纪世纪20-30年代）年代） 具有转复和维持窦律作用具有转复和维持窦律作用 上世纪上世纪80年代后少用的原因年代后少用的原因 消化道症状明显（腹泻、低钾）消化道症状明显（腹泻、低钾） 血小板减少血小板减少 加重或诱发收缩期心衰加重或诱发收缩期心衰 QT间期延长，诱发间期延长，诱发Tdp（3% ） 胺碘酮、胺碘酮、阻滞剂的应用阻滞剂的应用66室上性心律失常的治疗室上性心律失常的治疗房颤房颤/房扑的转复房扑的转复 转复窦律药物转复窦律药物奎尼丁奎尼丁 现有为奎尼丁现有为奎尼丁(Q)恢复名誉之势，重新在维持窦律中应用恢复名誉之势，重新在维持窦律中应用 PAFAC试验

42、试验(848例成功转复窦性者例成功转复窦性者) 入选：入选：AF史史 1年，轻度年，轻度HF 50%、瓣膜病、瓣膜病40、冠心病、冠心病30 分组：分组： Sotalol 320mg/d； 奎尼丁维拉帕米奎尼丁维拉帕米 480mg+240mg/d； 安慰剂安慰剂 结果：维持窦律一年者，结果：维持窦律一年者，Q+V占占61，S为为51，pl 23% Tdp S 占占2.3 Q+V占占 0 结论：结论：Q+V优于优于Sotalal 和安慰剂和安慰剂 (Europ. H. J. 2004:25:1385-1394) 67室上性心律失常的治疗室上性心律失常的治疗房颤房颤/房扑的转复房扑的转复 转复窦律

43、药物转复窦律药物普罗帕酮：普罗帕酮： 对新近发生的房颤转复有效对新近发生的房颤转复有效 对持续房颤，房扑，有器质性心脏病者疗效较差对持续房颤，房扑，有器质性心脏病者疗效较差 作用较快：口服作用较快：口服26小时，静脉更快小时，静脉更快 副作用：低血压，快速房扑，室速，室内传导障副作用：低血压，快速房扑，室速，室内传导障碍，心动过缓，应避免用于器质性心脏病，心衰，碍，心动过缓，应避免用于器质性心脏病，心衰，COPD 剂量：口服剂量：口服450600mg，静脉，静脉1.52.0mg/kg，1020分钟分钟68室上性心律失常的治疗室上性心律失常的治疗房颤房颤/房扑的转复房扑的转复未证实有转复作用的药

44、物未证实有转复作用的药物 受体阻滞剂受体阻滞剂-艾司洛尔艾司洛尔 钙阻滞剂钙阻滞剂-维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓 洋地黄：在某些病例可延长阵发房颤的发作时洋地黄：在某些病例可延长阵发房颤的发作时间间 达舒平、普鲁卡因胺达舒平、普鲁卡因胺 索他洛尔索他洛尔69病例病例2 2经经2次静脉注射美托洛尔共次静脉注射美托洛尔共10mg后，心率后，心率减慢至减慢至100次次/分。患者无明显不适。观分。患者无明显不适。观察察1小时后自行转为窦性心律，心电图正小时后自行转为窦性心律，心电图正常，血压平稳。要求回家。常，血压平稳。要求回家。70问题问题8 8下一步如何处理？下一步如何处理？A. 口服胺碘

45、酮口服胺碘酮B. 口服美托洛尔口服美托洛尔C. 口服普罗帕酮口服普罗帕酮D. 不用抗心律失常药，观察不用抗心律失常药，观察7172胺碘酮用于急性心律失常胺碘酮用于急性心律失常73问题问题9 9作为抗心律失常药，你认为静脉胺碘酮：作为抗心律失常药，你认为静脉胺碘酮：A. 有效安全，容易使用有效安全，容易使用B. 有效安全，但使用太复杂有效安全，但使用太复杂C. 有效，但副作用太多有效，但副作用太多D. 效果可疑，副作用太多效果可疑，副作用太多E. 没用过（或使用不多），不了解没用过（或使用不多），不了解74 多通道作用多通道作用 钾通道阻滞钾通道阻滞(III(III类药物类药物) )： 可同时抑

46、制慢、快成分的延迟整流钾电流（可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr）。）。阻滞超快激活的延迟整流钾电流（阻滞超快激活的延迟整流钾电流（I IKurKur）和内向整流）和内向整流钾电流（钾电流（I IK1K1）。）。 不同于其它纯不同于其它纯类药（选择阻滞类药（选择阻滞Ikr ），具有一定的使），具有一定的使用依赖性，尽管延长用依赖性，尽管延长QT，极少产生扭转室速。，极少产生扭转室速。钠通道阻滞钠通道阻滞( (轻度轻度) ) 具有使用依赖性，但具有使用依赖性，但不同于其它不同于其它类药，促心律失常类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能少，不增加死亡率，不抑制心功能胺碘酮

47、的作用特点胺碘酮的作用特点75胺碘酮的作用特点胺碘酮的作用特点多通道作用多通道作用钙通道阻滞钙通道阻滞( (轻度轻度) ) 抑制早期后除极抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极和延迟后除极(DAD) 减少扭转室速减少扭转室速非竞争性抑制非竞争性抑制a a、b b肾上腺素能受体肾上腺素能受体 削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定 性。利于性。利于VT/VFVT/VF防治，防治，76l减慢窦性心律减慢窦性心律l延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期期l延长旁路前向和逆向有效不应期延长旁路前向和逆向有效不应

48、期 l减慢心房、房室结和房室旁路的传导减慢心房、房室结和房室旁路的传导胺碘酮的药理作用胺碘酮的药理作用77l降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量氧量l直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量l口服负性肌力作用轻或无口服负性肌力作用轻或无l降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量胺碘酮的药理作用胺碘酮的药理作用78RR间期延长间期延长PR间期延长间期延长QT间期延长间期延长QRS波通常不增宽波通常不增宽可出现独特的分裂双峰可出现独特的分裂双峰T波波79胺碘酮的不同剂型与作用

49、胺碘酮的不同剂型与作用静脉制剂与口服制剂作用不完全相同静脉制剂与口服制剂作用不完全相同静脉应用早期主要表现为静脉应用早期主要表现为I, II, IV类抗心律失类抗心律失常药物的作用，常药物的作用，III类药物的作用出现较晚类药物的作用出现较晚较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天至数周起效至数周起效静脉起效时间数小时静脉起效时间数小时 80在下列适应征中首选可达龙：在下列适应征中首选可达龙：威胁生命的室速或室颤威胁生命的室速或室颤(猝死存活者猝死存活者)改善室颤、无脉室速电除颤效果

50、改善室颤、无脉室速电除颤效果心肌梗塞后心律失常心肌梗塞后心律失常心律失常伴心功能不全心律失常伴心功能不全81问题问题1010根据胺碘酮指南，静脉用药治疗血流动力根据胺碘酮指南，静脉用药治疗血流动力学稳定的持续室速负荷量用法为：学稳定的持续室速负荷量用法为：A. 150mg 10分钟静注分钟静注B. 150mg 3分钟静注分钟静注C. 75mg 10分钟静注分钟静注D. 300mg 10分钟静注分钟静注82胺碘酮的剂量与用法胺碘酮的剂量与用法室颤或无脉室速（心肺复苏）的抢救室颤或无脉室速（心肺复苏）的抢救 经连续经连续3次除颤次除颤+ +肾上腺素肾上腺素+1+1次除颤未能成功次除颤未能成功 胺碘

51、酮胺碘酮300 mg（5mg/kg） iviv， 然后除颤然后除颤 仍无效仍无效10 15 分钟后，追加分钟后，追加150 mg（ 2.5mg/kg) 室颤转复后，静脉维持室颤转复后，静脉维持83胺碘酮的剂量与用法胺碘酮的剂量与用法血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量负荷剂量+静脉滴注维持静脉滴注维持 静脉负荷：静脉负荷：150 mg，用，用5%葡萄糖稀释，葡萄糖稀释，10 分钟注入。分钟注入。1015分钟后可重复分钟后可重复150 mg 静脉维持：静脉维持：1 mg/min，维持，维持6小时；随后以小时；随后以0.5 mg/min

52、 维持维持18小时小时 第一个第一个24小时内用药一般为小时内用药一般为1200mg1200mg 最高不超过最高不超过2000 mg 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量 静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节的发作情况和患者的其他情况进行调节 静脉胺碘酮的使用最好不要超过静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天天 84胺碘酮与心律失常控制胺碘酮与心律失常控制急性期药物预防复发的疗效判断急性期药物预防复发的疗效判断 药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可药物

53、发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。能需要几小时甚至几天的时间。 在这个过程中，心律失常复发，需采取一切可能的方在这个过程中，心律失常复发，需采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现。法终止发作，等待预防作用的出现。 在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱 85静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效 19951995年年 KoweyKowey 302302例有血流动力学障碍的室速，随机用静脉胺碘酮例有血流动力学障碍的室速，随机用静脉胺碘酮125

54、mg/125mg/日，日，1000mg/1000mg/日和溴苄胺日和溴苄胺2500mg/2500mg/日。日。 1212小时内事件的发生率高剂量组和溴苄胺组明显低小时内事件的发生率高剂量组和溴苄胺组明显低于低剂量组于低剂量组 19961996年年 LevineLevine 273273例持续室速，前瞻性使用静脉胺碘酮例持续室速，前瞻性使用静脉胺碘酮500mg500mg、1000mg1000mg或或2000mg2000mg。 三组间成功率无差别，但三组间成功率无差别，但500mg500mg组第一次室速复发明组第一次室速复发明显早于另二组，需追加剂量者也明显多显早于另二组，需追加剂量者也明显多86

55、静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效 20012001年杨艳敏等年杨艳敏等 合并器质性心脏病的反复发作合并器质性心脏病的反复发作VTVT和和/ /或或VFVF患者患者5656例，冠心病、陈旧心肌梗死例，冠心病、陈旧心肌梗死4242例、例、心肌病心肌病1313例、先心病例、先心病1 1例。左室射血分数例。左室射血分数38.038.08.7%8.7%（232348%48%） 用药方法与以前报道一致用药方法与以前报道一致87静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效 结果：结果：第一个第一个2424小时用药剂量小时用药剂量静静脉脉用用量量1 15 58 86 6. .5 53 31 16 6. .8 8（7 70

56、 00 02 29 99 90 0）口口服服用用量量7 71 13 32 20 08 8（6 60 00 01 12 20 00 0）总总量量2 22 20 05 53 36 68 8. .4 4（1 14 41 10 03 38 81 10 0） 静静脉脉用用药药时时间间4 4. .5 5 2 2. .6 6( (1 11 11 1) )天天88静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效 疗效：疗效：时时间间 疗疗效效 2 24 4h h 内内 5 55 5. .3 3% %（3 31 1/ /5 56 6 例例） 4 48 8h h 内内 6 69 9. .6 6% %（3 39 9/ /5 56

57、6 例例） 7 72 2h h 内内 7 75 5. .0 0% %（4 42 2/ /5 56 6 例例） 9 96 6h h 内内 8 80 0. .3 3% % ( (4 45 5/ /5 56 6 例例) ) 1 16 68 8h h 内内 8 84 4. .0 0% % ( (4 47 7/ /5 56 6 例例) ) 2 24 40 0h h 内内 8 85 5. .7 7% % ( (4 48 8/ /5 56 6 例例) ) 89静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效90静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效不良反应不良反应症症状状 例例数数 窦窦性性心心动动过过缓缓 3 3 房房室室传传

58、导导阻阻滞滞 2 2 静静脉脉炎炎 1 12 2 91胺碘酮的应用胺碘酮的应用何时判为无效？何时判为无效？ 胺碘酮应用的目的是预防发作，因此不应以终止效果胺碘酮应用的目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效判断疗效 胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果往往需要到口服维持量时才能看出效果 如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用应坚持使用 只要发作减少，发作时间缩短，室速的发作频率减慢，只要发作减少，发作时间缩短，室速的发作频率减慢，就应视为有

59、效就应视为有效 只有在大剂量负荷，并给予一定的维持量后心律失常只有在大剂量负荷，并给予一定的维持量后心律失常仍反复发作且有加重趋势时才考虑无效仍反复发作且有加重趋势时才考虑无效 胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用92胺碘酮的应用胺碘酮的应用再负荷：再负荷： 胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发小而造成室速复发 因为胺碘酮药代动力学的特点，在这种情况下，单纯因为胺碘酮药代动力学的特点，在这种情况下，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷改变维持量是不能奏效的，应该进行再负

60、荷 室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小。大约用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小。大约是起始负荷量的是起始负荷量的60%，但不能事先根据起始负荷量计，但不能事先根据起始负荷量计算，还应根据情况因人而异算，还应根据情况因人而异 再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量。再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量。93胺碘酮的应用胺碘酮的应用用药注意：用药注意： 不同病人用量、反应均不同，要因人而异不同病人用量、反应均不同，要因人而异 要在严密的临床和心电图监护下应用要在严密的临床和心电