开学前天学生健康状况登记表常用

1、开学前天学生健康状况登记表（可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）表6 :开学前14天学生健康状况登记表学生 基本 信息姓名班级年龄性另U期间家庭成员是否被隔离医 学观察/是否确诊/是否疑似家长姓名联系家庭住址所在小区（社区、街道、村） 是否有确诊病例每日 健康 信息日期（月）体温情况接触对象情况外出情况是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取的处理措施）日日日日日日日日日日日日日日家长签字监护人：2年 月日说明：1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；2. 接触对象情况是指：是否 与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以 及疫情重点地区（湖北、境外等地

2、）人员有密切接触；3. 家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和 扩散，要担由此带来的全部法律责任。准考证号市县（市、区）考生 姓名考点名称第考场出行本人及共同居住人高风险地1近14天是否有中 也区旅居史出发时间及乘坐航 班、车次（自驾）返回时间及乘坐航 班、车次（自驾）记录是否月日当日体温本人健康状况共同居住人健康状况测温当日考生所在 县（市、区）域7677健78康79710状711况712713登714记715716717718719本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿意承担由此引起的一切后果和法律责任。考生签字：家长（监护人）签字：联系方式:【备注】

3、考生在7月20日进入考场后将此表交给监考员返校人员个人基本情况及健康状况登记表姓名性别岗位/班级联系14天内是否存在发热、咳嗽、之力等症状（如有， 是否居家观察14天）。现详细居住地一、过去14天是否有省外旅游居住史何时返回纳雍返县乘坐何种交通工具旅居何省 （如有多处，均需填写）是否居家观察14天一、过去14天内是否接触黑龙江、湖北、北京、山东、丿东返回者何时接触是否居家观察14天三、过去14天是否接触过新冠肺炎确诊或疑似患者何时接触是否居家观察14天以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人将承担一切法律责任和相应后果。填表人（签字）：填表日期：备注：1发热指体温37.3 ° C;2 、填写

4、健康调查表应全覆盖：教师、学生、食堂工勤人员、保洁人员、安保人员等进入学校学习、工作的所有人员。学生返校前活动轨迹承诺书（仅供参考）我是年级班学生，返校前活动轨迹如下：序号时间活动轨迹备注123456789102 .04.23111213147（注：如果在家的就填“在家”，其他的如实填写）我承诺：我返校前活动轨迹真实， 如有弄虚作假，我愿承担一切责任。本人签名：XXXX学校丄年级（X）班学生健康状况记录表 XXXX 年姓名性别年龄家庭 成员 身体 状况是否 到过 疫区是否 接触 过高 危人 员居家14天身体健康状况/体温月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日症 状体 温症 状体 温症 状体 温症 状体 温症 状体 温症 状体 温症 状体 温症 状体 温症 状体 温症 状体 温症 状体 温症 状体 温症 状体 温症 状