异位妊娠的病因诊断及治疗进展

1、异位妊娠的病因诊断及治疗进展The cause of ectopic pregnancy, diagnosis and treatment ofLI Gui-ZhiDayan Hospital, Inner Mongolia 021122 Hulunbeir【】 Ectopic pregnancy is the most commongynecological acute abdomen, is also the leading cause of death of pregnant womenas early as one. Ectopic pregnancy in recent years,

2、 the etiology, diagnosis and treatment of some new progress, this paper tubal pregnancy, for example, to articulate.异位妊娠是指受精卵种植在子宫体腔以外的妊娠， 又称宫外 孕。异位妊娠的发生部位有输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带、子宫 颈以及残角子宫等，但最常见的部位为输卵管，占90%。异位妊娠是妇科最常见的急腹症， 也是早孕期孕妇死亡的主 要原因之一。 近年来在异位妊娠的病因、 诊断及治疗方面有些新 的进展，现以输卵管妊娠为例，阐述如下：1 异位妊娠的病因：1.1 慢性输卵管炎 炎症

3、后管腔皱褶粘连，致输卵管管腔部 分阻塞，内膜纤毛常有缺损，肌肉蠕动能力降低，影响孕卵的移 行。除一般感染所致慢性输卵管炎外，性传播疾病如淋球菌、支原体、衣原体的感染与异位妊娠的关系引起人们的重视1.2 输卵管发育不良或先天性畸形 发育不良的输卵管较正 常者细薄而且屈曲，管壁肌纤维发育差，内膜纤毛缺乏。先天性 畸形如输卵管憩室、副伞等也易发生异位妊娠。1.3宫内节育器（IUD）放置后 早年的研究认为放置IUD可 引起细菌性盆腔炎而导致异位妊娠发生率增加， 但目前的研究认 为IUD并不增加异位妊娠的发生率1,仅释放孕激素的IUD可 能与异位妊娠有关， 因为孕激素可以抑制输卵管的蠕动频率及次 数。1

4、.4 盆腔手术史 以输卵管的手术危险性最大。输卵管电凝 术、输卵管再通术、输卵管绝育术等，使异位妊娠的危险性增加9.3 21倍。其它的盆腔手术也可以增加异位妊娠的危险性，如 卵巢肿瘤手术。 有关剖宫产是否可增加异位妊娠的危险性文献报 道不一。1.5 输卵管子宫内膜异位症 子宫内膜替代的部分输卵管内 膜同样可供受精卵的种植，子宫内膜组织可侵入输卵管间质部， 形成间质增厚、管腔狭窄或阻塞致输卵管妊娠。1.6 孕卵的游走 卵子在一侧输卵管受精， 经子宫腔进入对 侧输卵管，并在该处植入，称为受精卵内游走；如果受精卵落入 子宫直肠窝，而被对侧输卵管摄取并植入，称为受精卵外游走。1.7 内分泌和精神因素

5、雌孕激素之间平衡失调会影响受精 卵在输卵管中的运送 , 主要是影响输卵管蠕动。 精神因素可影响 植物神经系统，引起输卵管松弛或痉挛。1.8 辅助生育技术 宫内孕合并异位妊娠比较少见，但却是 辅助生育技术常见的并发症， 在辅助生育技术时， 宫内孕合并异 位妊娠的发生率为 1： 10022 异位妊娠的临床表现 输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床部位、 有无流 产或破裂、腹腔内血量多少及发病时间有关。输卵管妊娠流产或破裂前， 症状和体征均不明显， 除短期停 经及妊娠表现外， 有时出现一侧下腹胀痛。 检查时输卵管正常或 有肿大。输卵管妊娠流产或破裂后， 根据病情急缓一般分为急性和陈 旧性两种类型

6、。（一） 急性宫外孕2.1 症状2.1.1停经除间质部妊娠停经时间较长外，大都停经 68 周，一般在停经后发生腹痛、阴道出血等症状。但 20%左右患者 主诉并无停经史。2.1.2 腹痛为患者就诊时最主要症状。腹痛系由输卵管膨 大、破裂及血液刺激腹膜等多种因素引起。 破裂时患者突感一侧 下腹撕裂样疼痛，常伴恶心呕吐。若血液局限于病变区，表现为 下腹局部疼痛 ; 血液积聚在子宫直肠陷凹时， 肛门有坠胀感 ; 出血 量过多，血液由盆腔流至腹腔，疼痛即由下腹向全腹扩散 ; 血液 刺激膈肌时，可引起肩胛放射性疼痛。2.1.3 阴道出血胚胎死亡后， 常有不规则阴道出血， 色深褐， 量少，一般不超过月经量，

7、但淋漓不净。2.1.4 晕厥与休克由于腹腔内急性出血， 可引起血容量减少 及剧烈腹痛，轻者常有晕厥，重者出现休克，其严重程度与腹腔 内出血速度和出血量成正比， 即出血越多越急， 症状出现越迅速 越严重，但与阴道出血量不成正比。2.2 体征2.2.1 一般情况腹腔内出血较多时， 呈急性贫血外貌。 大量 出血时则有面色苍白、 四肢湿冷、 脉搏快而细弱及血压下降等休 克症状。体温一般正常，休克时略低，腹腔内血液吸收时可稍升 高，但不超过38C。2.2.2 腹部检查下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为 剧，但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻， 出血较多时叩诊有移 动性浊音，历时较长后形成血凝块，下腹可触

8、及软性肿块，反复 出血使肿块增大变硬。2.2.3 盆腔检查阴道后穹窿饱满，触痛。宫颈有明显举痛， 将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时， 即可引起剧烈疼痛， 子宫稍大 而软，内出血多时， 子宫有漂浮感。 子宫一侧或后方可触及肿块， 质似湿面粉团，边界不清楚，触痛明显，间质部妊娠与其他部位 输卵管妊娠表现不同， 子宫大小与停经月份基本符合， 但子宫轮 廓不相对称， 患侧宫角部突出， 破裂所致的征象极象妊娠子宫破（二） 陈旧性宫外孕指输卵管妊娠流产或破裂后病程长， 经反 复内出血病情渐趋稳定。 此时胚胎死亡， 绒毛退化， 内出血停止， 腹痛有所减轻， 但所形成的血肿逐渐机化变硬， 且与周围组织及 器官粘连

9、。陈旧性宫外孕患者可询及停经后反复内出血发作史， 其临床特点为阴道不规则出血、阵发性腹痛、附件肿块及低热。 低热为腹腔内血液吸收过程引起， 如合并继发感染， 则表现为高 热。3 异位妊娠的诊断 异位妊娠如发生流产或破裂，出现典型的异位妊娠的症状、 体征、后穹窿穿刺抽出不凝血，则诊断较为容易；但对未发生流 产或破裂，症状、体征不典型的早期异位妊娠的诊断则较为困难。目前随着B HCG佥测敏感性的提高，以及高分辨阴道 B超的 应用，使得早期异位妊娠的诊断率明显提高。3.1血P HCG勺测定 血HCG勺动态变化，对诊断和鉴别 宫内或宫外孕实用价值较大，正常妊娠时HCG每天不断快速上升，48小时上升60

10、%以上，而异位妊娠 HCC分泌较少，48小时 上升不及50%异位妊娠者与流产者血 HCG水平下降也有不同特 点，血HCGF降快，半衰期对原本是异位妊娠，但误诊为早孕而作人工流产者， 常吸刮物中未见绒毛， 除应送病 检外，应复查B HCG疑为异位妊娠而子宫内膜呈增殖或分泌 期改变者，应连续测定 B HCGffi以B超或腹腔镜检查，以防误诊。3.2 后穹窿穿刺 后穹窿穿刺辅助诊断异位妊娠在许多单位 采用，方法简单，结果迅速，常可抽出血液放置后不凝固，其中 有小凝血块。 如抽出脓液或浆液性液体则可排除输卵管妊娠； 若 未抽出液体，也不能完全否定异位妊娠的诊断， 如误穿入静脉中， 则放置短期后血液全凝

11、固。临床上常将后穹窿穿刺抽得的血液滴在白纱布上， 如为新鲜 静脉血，则纱布上出现一红晕，而陈旧性 血中含细小凝血块。 也可将后穹窿穿刺血与未梢静脉血进行化验对比， 静脉血血沉减 慢，而异位妊娠的后穹窿血血沉明显变高，血小板计数也减少； 若误入静脉血与末梢血的血沉和血小板几乎完全一致。3.3 B 超 异位妊娠采用超声诊断，目前已是常用的方法， 尤其是早期异位妊娠， 通过超声检查往往能提供较多的信息。 综 合文献报道，超声诊断正确率在 77汇92噓右。异位妊娠典型声像图表现： 子宫内未见胚囊， 可见增厚的 内膜。子宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块。盆 腔有积液。 有些病例在宫旁包块内见胚囊

12、， 如胚囊内见到胚芽 及胎心搏动，为超声诊断异位妊娠的直接证据。一般认为，当血 HCG>6500IU/L,腹部B超应当见到妊娠囊，如用阴道B超，血HCG>1800IU/L,而阴道B超未发现宫内妊娠囊， 则提示 异位妊娠。此时附件区发现块状物或宫外见到胚芽或胎 心搏动，即可确诊为异位妊娠。3.4血孕酮（P）测定血孕酮在鉴别宫内妊娠及异位妊娠中 的作用有争论， 没有明确分界值， 但一般认为血孕酮 >80umol/L 提示正常宫内妊娠 ，2000IU/L，并且HCGt升异常、B超不能 排除宫内异常妊娠应行诊刮术，如诊刮发现绒毛，诊刮后HCG迅速下降，即为宫内妊娠；如诊刮未发现绒毛，

13、HCGF降不显著或上升则为异位妊娠。3.6 腹腔镜诊断，大多情况下，异位妊娠患者经病史、妇科 检查、血B -HCG测定、B超检查后即可对早期异位妊娠作出诊 断，但对部分诊断比较困难的病例，在腹腔镜直视下进行检查， 可很快明确诊断。对卵巢妊娠、残角子宫妊娠，输卵管间质 部 妊娠等可作出诊断，也可与盆腔炎、炎性肿快等作鉴别诊断。现今国内外将腹腔镜技术用于异位妊娠诊断和治疗已日益 普及。腹腔镜可详细观察异位妊娠的部位和周围脏器关系和粘连 状态，输卵管妊娠着床部位呈现肿胀状、暗褐色，膨隆，表面血 管增生怒张，如腹腔内有内出血，视野暗，又有凝血块附着，观 察妊娠着床部位稍困难，此时腹腔内可用生理盐水冲洗

14、，吸引， 使视野变清晰， 易于观察诊断。 出现流产先兆时在伞端可见活动 性出血，在患侧伞端周围有积血块，先兆破裂时，病灶表面局部 有浆液性渗出， 并可见到输卵管浆膜菲薄， 破裂时可见到病灶局 部有不规则的裂口， 有血液渗出或活动性出血， 有时可见到绒毛 或胚囊阻塞于裂口处，此时盆腔积血较多。若进行盆腔冲洗，有 时可从吸引液中找到胚泡。4 异位妊娠的治疗（一） 手术治疗输卵管妊娠的治疗原则以手术治疗为主， 一般 在确诊后即应进行手术。 手术方式一般采用全输卵管切除术， 有 绝育要求者可同时结扎对侧输卵管。（二）保守治疗 由于异位妊娠的早期诊断得以完成，使得 保守治疗成为可能。 目前异位妊娠的治疗

15、进展主要是保守治疗方 面。保守治疗的方法有药物治疗、保守手术及期待疗法。4.1 药物治疗 药物治疗的指征（ 1）无内出血或贫血现象， 血压、脉搏平稳（2）附件包块直径小于 3cm （3）希望生育（4） 某些宫颈妊娠（5）B -HCG小于15000IU/L （6）肝、肾功能正常（7） WB（大于 3.0 X 109/L , pt 大于 10X 109/ Lo目前，最常用的及疗效肯定的药物为氨甲喋呤（MTX，由于给药的途径及剂量不同，文献提道的成功率不同，成功率为 76%93%o4.1.1全身给药 静脉注射法早已废弃。目前仅局限于肌肉 注射。给药的方式有以下几种：（1） MTX-CF方案：MTX

16、1mg/kg肌注，隔日一次。第 1、3、5、7 天；CF 0.1mg/kg 肌注，隔日一次，第 2、4、6、8 天。给药后48小时如果B -HCG下降大于15%可以停药，否则 继续用药。（2）MTX单次给药；MTX50mg/m肌注，如给药后4-7天，B -HCG下降小于15%可重复给药1次。(3)小剂量 MTX多次给药：MTX0.4mg/kg.d肌注，连用5 天，如1个疗程后，B -HCG无明显下降，可间隔1周后再次给 第 2 个疗程。自1993年StoUall 3 报道了单次应用 MTX取得较高的成 功率(94.2%)，效果与MTX-CF方案的成功率相似并且不用 CF 解毒，以后的报道逐渐增

17、多。目前全身用药倾向于 MTX单次给药， 文献报道单次给予MTX的成功率为87%92%45。4.1.2局部给药 局部用药主要有腹腔镜或阴道 B超引导下 将MTX直接注射到异位妊娠包块处，用药剂量12.55080mg不等，多数为2550mg综合文献660例接受局部治疗的病人，成 功率为 76%4，也有经宫颈导管通过宫腔由输卵管开口注射， 或宫腔镜下由输卵管开口注射 MTX的报道，成功率为81%6。其它的药物如5-Fu治疗效果与MTX相似，最近有文献报道 米非司酮治疗异位妊娠， 也取得了一定疗效， 但因病例较少仍需 要进一步研究。4.2 保守手术保守性手术适用于有生育要求的年轻妇女， 特别是对侧输

18、卵 管已切除或有明显病变者。 近年来由于诊断技术的提高， 输卵管 妊娠在流产或破裂前确诊者增多， 因此采用保守性手术较以往明 显增多。根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式4.2.1 挤压术 适于输卵管伞部妊娠或壶腹部远端腔内妊 娠。是将妊娠物用手自妊娠部近端向远端挤压排出。 此法有作者提出是通过粘膜肌层的通道挤出， 日后该部瘢痕及狭窄， 或再次 异位妊娠发生率高。4.2.2 造口术与切开缝合术 多适于壶腹部妊娠。于妊娠部 输卵管背侧纵行切开管壁， 长度相当于妊娠部最大管径或超过妊 娠膨胀部两端， 轻轻挤压出血胚， 用小蚊钳将管腔内血胚碎块夹 取干净。切口不缝合称造口术或开窗术。切口用 6 个 0 或 8 个 0 尼龙线间断缝合称输卵管成形术（即切开缝合术）。切开缝合术 还用于个别仅有一侧输卵管之间质部妊娠者，切开取胚干净后， 缝合前于宫角部微孔内置 0号2cm长一段肠线，避免管腔粘连闭 琐。4.2.3 端一端吻合术 多适合峡部妊娠及壶腹部近侧段妊 娠，或破裂型切口不规则者。作孕段输卵管切除，两侧残端对应用 6 个 0 或 8 个 0 尼龙线间断肌层缝合 34 针，然后再间断缝合 浆膜层 3针以腹膜化。 如遇峡部和壶腹部管腔不同， 峡部管径小 应剪成斜面与壶腹部端匹配。 因妊娠