上消化道出血（67页）

1、上消化道出血上消化道出血 Upper Gastrointestinal Hemorrhage12021/4/2622021/4/26概念及简介 消化道出血：任何病因致消化道病变引起的出血（除外口腔），主要表现为呕血和便血，伴或不伴有血容量减少所致的急性周围循环障碍。轻者可无任何症状，重者可危及生命。上消化道出血：Treitz韧带（十二指肠悬韧带）以上的消化道引起的出血，如食管、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠病变。急性消化道大量出血：数小时内失血量超过1000ml或循环血量丢失20%以上，常伴有急性周围循环衰竭（休克状态），临床表现不同形式的呕血、黑便。32021/4/26一、病因4

2、2021/4/26上消化道疾病上消化道疾病门静脉高压引起的食管胃底静脉门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病曲张破裂或门静脉高压性胃病上消化道邻近器官及组织的疾病上消化道邻近器官及组织的疾病全身性疾病全身性疾病病因52021/4/261、上消化道疾病（1）食管疾病 食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（物理性：食管贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）、异物等；化学性：强酸、强碱等；放射性）（2）胃十二指肠疾病 消化性溃疡、急性胃粘膜损伤、胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合征）、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃肿瘤（胃癌、息肉、淋巴瘤、平滑肌瘤等）血管异常（

3、血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病变） 十二指肠憩室炎、胃术后病变（吻合口溃疡、残胃溃疡、残胃癌等）、其他病变如：钩虫病、胃及十二指肠克隆病、胃及十二指肠结核病因62021/4/26病因2、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血 （1）肝硬化：各种病因所致肝硬化 （2）门静脉阻塞：门静脉炎、门静脉血栓及癌栓、门静脉受临近肿块压迫72021/4/26病因3、上消化道邻近器官及组织的疾病（1）胆道出血： 胆管或胆囊结石/癌、胆道蛔虫、术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死、肝癌、肝脓肿、肝动脉瘤出血破入胆道。（2

4、）胰腺疾病累及十二指肠：胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿溃破。（3）主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠。（4）纵膈肿瘤或脓肿破入食管82021/4/26病因4、全身性疾病（1）血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、遗传性出血性毛细血管扩张症。（2）血液病：医源性凝血异常、血小板减少性紫癜、再障、白血病、血友病、DIC等；（3）尿毒症（4）结缔组织病：结节性多动脉炎，SLE（5）急性感染：流行性出血热，钩端螺旋体病（6）应激相关胃粘膜损伤。92021/4/26病因上消化道出血临床常见四大病因1 1、消化性溃疡、消化性溃疡2 2、食管胃底静脉曲张破裂、食管胃底静脉曲张破裂3 3、急性胃粘膜糜烂、急性胃粘膜糜

5、烂4 4、消化道肿瘤、消化道肿瘤102021/4/269、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.3.822.3.8Tuesday, March 08, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。0:00:360:00:360:003/8/2022 12:00:36 AM11、人总是珍惜为得到。22.3.80:00:360:00Mar-228-Mar-2212、人乱于心，不宽余请。0:00:360:00:360:00Tuesday, March 08, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.3.822.3.80:00:360:00:36March 8, 202214、抱最大的

6、希望，作最大的努力。2022年3月8日星期二上午12时0分36秒0:00:3622.3.815、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年3月上午12时0分22.3.80:00March 8, 202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022年3月8日星期二0时00分36秒0:00:368 March 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。上午12时0分36秒上午12时0分0:00:3622.3.8病因消化性溃疡Dieulafoy病122021/4/26病因食管胃底静脉曲张破裂132021/4/26病因急性胃粘膜损伤胃癌142021/4/26常见病因常见病因1 1：溃疡性病

7、变：溃疡性病变是上消化道出血最常见的原因。是上消化道出血最常见的原因。10%-25%10%-25%以出血为首发表现，疼痛以出血为首发表现，疼痛- -出血出血- -疼痛缓解，疼痛缓解，出血量与侵蚀血管大小有关出血量与侵蚀血管大小有关152021/4/26常见病因常见病因2 2：门脉高压相关的出血：门脉高压相关的出血食管食管- -胃底静脉曲张门脉高压性胃病胃底静脉曲张门脉高压性胃病162021/4/26常见病因常见病因3 3：急性糜烂性胃炎：急性糜烂性胃炎药物（非甾体类消炎镇痛药）、应激、乙醇，药物（非甾体类消炎镇痛药）、应激、乙醇，渗血常见，渗血常见，20%20%会有较大量出血，烧伤会有较大量出

8、血，烧伤（curling curling 溃疡），中枢神经系统病变溃疡），中枢神经系统病变（cushing cushing 溃疡）溃疡）172021/4/26常见病因常见病因4 4：消化道肿瘤：消化道肿瘤是常见原因，恶性肿瘤比例高是常见原因，恶性肿瘤比例高表现表现 急性出血急性出血 慢性失血基础上急性出血慢性失血基础上急性出血182021/4/26二、临床表现192021/4/26失血性周围循坏衰竭失血性周围循坏衰竭氮质血症氮质血症发热发热贫血及血象变化贫血及血象变化临床表现主要取决于出血量出血量及出血速度出血速度呕血与黑便呕血与黑便202021/4/26临床表现1、呕血与黑便是上消化道出血的

9、特征性表现二者关系：（1）上消化道出血均有黑粪，呕血不定（2）幽门以下出血，一般只黑粪，无呕血，幽门以上出血，常有呕血（3）出血量大，速度快呕血黑粪 出血量少，速度慢黑粪212021/4/26临床表现1、呕血与黑便呕血 棕褐色、咖啡色-血液经胃酸作用形成正铁血红素 鲜红色-出血速度快，未与胃酸充分作用 提示出血量在300ml以上，多伴随排黑便黑粪 柏油样便-典型，提示出血量在50ml以上 血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁。例外：上消化道出血速度快，量大暗红色，鲜红色 下消化道出血量小，速度慢黑粪222021/4/26临床表现2、失血性周围循环衰竭周围循环衰竭症状轻重取决于失血量大小出血速

10、度快慢症状： 头昏、乏力、心悸、面色惨白、出汗、口渴、黑朦、晕厥。排便后站立时晕倒。体征： 心率加快，120次/分 脉压缩小30mmHg 血压降低（收缩压80mmHg） 皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安，意识模糊、尿量减少等处理不及时-死亡232021/4/26临床表现3、氮质血症消化道出血后血液中尿素氮暂时性升高称为肠源性氮质血症肠源性氮质血症特点： 大多数96h96h；（5 5）尿素氮）尿素氮17.9mmol/L17.9mmol/L。242021/4/26临床表现4、发热消化道出血后可出现低热特点： 低热其他方法；（3）可发现多源性出血；（4）两个以上病灶，确定哪个为出血灶；（5）区别活动性出

11、血和近期出血；（6）鉴别良恶性。上消化道出血的诊断方法：302021/4/264、X线钡餐检查：出血停止，病情稳定数天后进行。缺点：不能发现浅表性病变。多主张：不能或不愿行胃镜检查者疑及病变在十二指肠降段以下小肠5、放射性核素检查：99mTc标记RBC有效的非创检查，对其他方法起补充作用如连续扫描发现腹腔内异常放射浓集区应标为阳性。上消化道出血的诊断方法：312021/4/266、选择性腹腔动脉造影：有创检查。方法：肠系膜上、下动脉造影时机：出血活动期-造影剂外溢 稳定-血管异常 治疗：滴入止血药适应症：（1）原因不明的急性消化道出血 （2）临床考虑内镜不能到达病变部位 （3）不能接受急诊内镜

12、，又需明确诊断。 要求：每分钟出血量1.5ml。上消化道出血的诊断方法：322021/4/267、吞线试验：一般进食道40cm，胃60-70cm，十二指肠70cm。8、外科手术检查：适应症：（1）不能明确出血原因、部位 （2）出血不止、进行性贫血、血压下降 （3）明显大出血、快速输血、血压不上升上消化道出血的诊断方法：332021/4/26四、诊断342021/4/26诊断思路诊断思路是上消化道出血吗？是上消化道出血吗？出了多少血？出了多少血？出血停止了吗？出血停止了吗？什么原因引起的出血？什么原因引起的出血？352021/4/26诊断标准诊断标准1、上消化道大量出血诊断的确立、上消化道大量出

13、血诊断的确立2、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断3、出血是否停止的判断、出血是否停止的判断4、出血的病因诊断、出血的病因诊断5、预后估计、预后估计362021/4/261、上消化道出血的确立、上消化道出血的确立呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、Hct下降372021/4/261、上消化道出血的确立、上消化道出血的确立注意：（1）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪（2）判断是上消化道还是下消化道出血382021/4/261 1、上消化道出血的确立、上消化道出血的确立（1）

14、排除消化道以外的因素392021/4/261 1、上消化道出血的确立、上消化道出血的确立（2）判断上消化道还是下消化道出血出血部位及颜色：食道出血：呕血为主，一般为鲜血，量大，如混有胃酸，可为暗红胃出血：可表现为呕血、黑便或仅有黑便少量呕血咖啡色或混有食物大量呕血暗红或鲜红十二指肠出血：多为黑便，柏油便。出血量大，反流入胃可呕暗红色血液402021/4/261 1、上消化道出血的确立、上消化道出血的确立（2）判断上消化道还是下消化道出血表表2 上、下消化道出血鉴别上、下消化道出血鉴别上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血既往史多有溃疡病、肝胆疾病或呕血史曾有下腹疼痛、排便异常（腹泻、

15、便秘）史或便血史出血先兆上腹胀、疼痛或绞痛、恶心、反胃中下腹不适或下坠、欲排大便出血方式呕血伴柏油便便血、无呕血便血特点柏油样便、稠或成形，无血块暗红或鲜红、稀多不成形，量大时可有血块412021/4/262、出血严重程度的估计和周围循环状态、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断的判断出血量的估计（1）大便潜血阳性：5-10ml/日（2）黑便：50-100ml/日（3）呕血：胃内储血量250-300ml（4）出血量60岁）（2）严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）（3）本次出血量大或短期内反复出血（4）特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）（5）消化性溃疡伴内镜下活动性出

16、血或近期内出血倾向。472021/4/26五、治疗482021/4/26治疗原则u积极补液扩容 抗休克u迅速有效止血u避免再发出血u病因治疗u防治并发症抢救492021/4/26一般急救措施l绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，保持安静l监测血压、脉搏、呼吸、体温l测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功等l测中心静脉压l静脉穿刺l胃管502021/4/26食道胃底静脉曲张破裂：禁食，呕血停止后2-3天进食。溃疡病出血：有呕血者，禁食，呕血停止后12-24h进食无呕血者，一般不禁食禁食512021/4/26补充血容量补液和输血 主要是补充血容量，其次才是应用升压药（否则不但不能改善循环衰竭，且使血

17、管收缩，液体不能进入）522021/4/26补液量是否充分的判断临床表现：血压、心率、尿量、口渴、颈静脉充盈 补足：颈静脉充盈良好 不足：颈静脉完全塌陷中心静脉压：正常8-12cmH2O 15输液过量尿量：正常人每小时尿量25-50ml 达到 液体入量足够 仍少 补液不足532021/4/26病情观察n呕血与黑粪情况n神志变化n脉搏、血压和呼吸情况n肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽n周围静脉特别是颈静脉充盈情况n每小时尿量n定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮n必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需监测心率与心电图542021/4/26紧急输血指征改变体位出现晕厥、血压下降15-20

18、mmHg，心率加快10次/分失血性休克：收缩压90mmHg（或较基础下降25%）Hb70g/L或Hct6时胃蛋白酶失活，血小板聚集及血浆凝血功能发挥作用，新形成的血凝块在酸性环境会迅速被消化。适于消化性溃疡、糜烂性胃炎出血。药物：H2受体阻断剂：西咪替丁、雷尼替丁、法 莫替丁 质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑等。612021/4/26止血方法l 药物喷洒l局部药物注射l高频电凝l激光照射l微波凝固l粘膜下注射l肽夹钳夹法l食管曲张静脉套扎术2、内镜下止血622021/4/26止血方法3、双气囊三腔管压迫止血用于食管胃底静脉曲张破裂出血632021/4/26其他治疗腹腔动脉造影：检查同时进行治疗

19、。外科手术：内科保守治疗无效者（24h以上），急诊外科手术治疗。病因治疗：针对前面所述的上消化道出血病因进行治疗。642021/4/26652021/4/26图图2 2 非静脉曲张性出血诊疗流程非静脉曲张性出血诊疗流程662021/4/26图图3 3 静脉曲张性出血诊疗流程静脉曲张性出血诊疗流程672021/4/26谢谢！682021/4/269、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.3.822.3.8Tuesday, March 08, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。0:00:380:00:380:003/8/2022 12:00:38 AM11、人总是珍惜为得到。22.3.80:00:380:00Mar-228-Mar-2212、人乱于心，不宽余请。0:00:380:00:380:00Tuesday, March 08, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.3.822.3.80:00:380:00:38March 8, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月8日星期二上午12时0分38秒0:00:3822.3.815、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年3月上午1