无创通气技术的临床应用进[自动保存的]

1、无创通气技术的临床应用进无创通气技术的临床应用进展展（Non-invasive Positive Non-invasive Positive Pressure VentilationPressure Ventilation，NIPPNIPPV V）XXXX掌握内容掌握内容N0级：掌握无创呼吸机的应用指针，了解无创 通气应用禁忌症及相对禁忌症；N2级：掌握无创呼吸机的应用指针、禁忌症及 相对禁忌症，了解无创呼吸机运用的并 发症；N3级：掌握N2级知识，参与无创呼吸机风险管 理；N4级：掌握N3级知识，了解呼吸机参数设置。 主要内容主要内容 1.无创通气的应用指针2.无创通气应用禁忌症3.无创呼吸

2、机的临床运用 4.风险管理一一.NIPP.NIPPV V总体应用指针总体应用指针1.疾病的诊断和病情具有可逆性。疾病的诊断和病情具有可逆性。2.有需要辅助通气的指标：有需要辅助通气的指标：（1）中重度呼吸困难，表现为呼吸急促，）中重度呼吸困难，表现为呼吸急促，COPD患者的呼吸频率患者的呼吸频率25次次/分，分，充血性心力衰竭患者呼吸频率充血性心力衰竭患者呼吸频率30次次/分。分。（2）动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动。）动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动。（3）血气异常：）血气异常：PK7.35，PaCO245mmHg,或氧合指数（动脉血或氧合指数（动脉血氧分压氧分压/吸入氧浓度）吸入氧浓度）200m

3、mHg,；3.排出有应用排出有应用NIPPV禁忌症禁忌症中华医学会呼吸病学会无创正压通气临床应用的专家共识中华医学会呼吸病学会无创正压通气临床应用的专家共识NIPPNIPPV V在不同疾病中的应用在不同疾病中的应用1.COPD急性加重期急性加重期2.稳定期稳定期COPD3.心源性肺水肿心源性肺水肿4.免疫功能受损合并呼吸衰竭免疫功能受损合并呼吸衰竭5.NIPPV辅助撤机辅助撤机6.辅助支气管纤维镜检查辅助支气管纤维镜检查7.手术后呼吸衰竭手术后呼吸衰竭NIPPNIPPV V在不同疾病中的应用在不同疾病中的应用8.支气管哮喘急性严重发作支气管哮喘急性严重发作9.肺炎肺炎10.急性肺损伤（急性肺损

4、伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征11.胸壁畸形或神经肌肉病变胸壁畸形或神经肌肉病变12.胸部创伤胸部创伤13.拒绝气管插管的呼吸衰竭拒绝气管插管的呼吸衰竭14.其他疾病：睡眠呼吸暂停综合征等其他疾病：睡眠呼吸暂停综合征等NIPPNIPPV V相对禁忌症相对禁忌症气道分泌物多气道分泌物多/排痰障碍排痰障碍严重感染严重感染极度紧张极度紧张严重低氧血症严重低氧血症PaO245mmHg或或严重酸中毒严重酸中毒pH7.20近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）严重肥胖严重肥胖上气道机械性阻塞上气道机械性阻塞无创通气的适用范围无创通气的适

5、用范围 NPPV 急诊科急诊科ICU普通病房（呼吸、普通病房（呼吸、心内、神内、妇心内、神内、妇产、儿科）产、儿科） 围手术期（外科、麻醉）围手术期（外科、麻醉）家庭、社区家庭、社区康复治疗康复治疗二二.NIPP.NIPPV V绝对禁忌症绝对禁忌症1.心跳呼吸停止心跳呼吸停止2.自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷3.误吸可能性高误吸可能性高4.合并其他脏器功能衰竭（血流动力学不稳定、消化道大出血合并其他脏器功能衰竭（血流动力学不稳定、消化道大出血/穿孔、穿孔、严重脑部疾病）严重脑部疾病）5.近期气道近期气道/食道术后食道术后6.面部创伤面部创伤/术后术后/畸形畸形7.不合作不合作无创通气的临

6、床切入点无创通气的临床切入点 有创通气疾病进展或急性发作早期呼吸衰竭严重呼吸衰竭病情稳定后撤机无创正压通气三三. .无创呼吸机的临床应用无创呼吸机的临床应用（一）纠正呼吸衰竭（一）纠正呼吸衰竭AECOPD呼吸衰竭时行呼吸衰竭时行NIV时的指标时的指标尽快纠正威胁生命的低氧血症，使尽快纠正威胁生命的低氧血症，使PaO260mmHg,SaO290%纠正威胁生命的呼吸性酸中毒，尽快使纠正威胁生命的呼吸性酸中毒，尽快使PH达到达到7.35-7.45，应用两阶，应用两阶段设置不同潮气量理论；段设置不同潮气量理论；降低降低PaCO2，允许适当的高碳酸血症，允许适当的高碳酸血症，PaCO2水水平应适当参考患

7、者缓平应适当参考患者缓解期水平。解期水平。NIVNIV的具体措施的具体措施选择合适的连接方式选择合适的连接方式合理调节参数合理调节参数选择合适的人机连接方式选择合适的人机连接方式未提高患者带机依从性，推荐使用未提高患者带机依从性，推荐使用鼻罩鼻罩IPAPIPAP(intermittent positive airway pressure)(intermittent positive airway pressure)断断续续的气道正压断断续续的气道正压初始吸气压初始吸气压6-8cmH2O，逐渐增加至，逐渐增加至10-20cmH2O，直到患者能够耐受的最高，直到患者能够耐受的最高压力或潮气量达到压

8、力或潮气量达到10-15ml/kg，最终以达到满意的通气和氧合水平。，最终以达到满意的通气和氧合水平。参数调节：（参数调节：（IPAPIPAP）COPD呼吸衰竭急性加重期：呼吸衰竭急性加重期：初始吸气压应达到有效通气、缓解呼吸初始吸气压应达到有效通气、缓解呼吸机疲劳的目的，在机疲劳的目的，在12-14cmH2O，并在短时间上升至并在短时间上升至16-20cmH2O，病情好转后逐渐下调病情好转后逐渐下调IPAP。注意是。注意是否合并肺大泡？否合并肺大泡？cmH2O参数调节：参数调节：EPAP(EPAPEPAP(EPAP等于等于PEEP)PEEP)COPD病人：病人：3-5cmH2OCOPD PE

9、EP(1.9-14cmH2O)的处理方法的处理方法初始通气初始通气以减轻阻塞为主以减轻阻塞为主通气稳定后通气稳定后以对抗以对抗PEEPi为主，为主，PEEPi的的50-75 参数调节：（参数调节：（EPAP)EPAP)ARDS病人：病人：PEEP值值8-12cmH20;随病情缓解随病情缓解逐渐降低逐渐降低PEEP其他参数的调节其他参数的调节根据血气分析和根据血气分析和SP02调整调整FiO2%=21+（氧流量（氧流量4）其他主要参数的调节其他主要参数的调节Ins time:根据病人呼吸频率调整根据病人呼吸频率调整RR（后备通气频率）：通常（后备通气频率）：通常12-14次次/分分Ins Ris

10、e Time: 20次次/分分 0.2-0.4秒，秒， 25-35次次/分分 0.1-0.2秒秒 35次次/分分 0.05-0.1秒秒 掌握应用时机和疗程掌握应用时机和疗程在疾病早中期尽早使用，以提高救治成功率在疾病早中期尽早使用，以提高救治成功率3-4小时小时Bid-Tid或夜间应用或夜间应用 或持续或持续BiPAPNPPVNPPV使用后的评估使用后的评估患者在使用患者在使用NPPV一小时后的情况变化决定一小时后的情况变化决定NPPV成败的关键；成败的关键；使用使用NPPV小时后的情况较使用当时的情况似乎具有更好的预测性。小时后的情况较使用当时的情况似乎具有更好的预测性。无创通气技术的进展无

11、创通气技术的进展Bronchoscopy During Noninvasive Ventilation: Indications and Technique支气管镜检查支气管镜检查非侵入式通气非侵入式通气:适应症和技术适应症和技术 （二）呼吸道的管理（二）呼吸道的管理1、湿化温化呼吸道、湿化温化呼吸道36-37相对湿度相对湿度100%或根据病人舒适度以及痰液粘稠度调节或根据病人舒适度以及痰液粘稠度调节禁止湿化罐无湿化液禁止湿化罐无湿化液（二）呼吸道的管理（二）呼吸道的管理2.促进排痰促进排痰协助翻身拍背协助翻身拍背雾化吸入治疗雾化吸入治疗遵医嘱及时用药遵医嘱及时用药必要时机械吸痰必要时机械吸痰

12、通过呼吸机管路雾化病人呼吸困难减轻通过呼吸机管路雾化病人呼吸困难减轻 加温湿化：与经鼻咽腔吸入的气体加温湿化：与经鼻咽腔吸入的气体状态相似，温度状态相似，温度30-31，相对湿，相对湿度度50-70%，绝对湿度，绝对湿度28mg/L。过滤功能：细菌与病毒的有效滤过过滤功能：细菌与病毒的有效滤过率为率为99.99%，包括金葡菌、绿脓杆，包括金葡菌、绿脓杆菌、结核分枝杆菌、艾滋病毒等。菌、结核分枝杆菌、艾滋病毒等。结果：保证呼出气体对周围人群的结果：保证呼出气体对周围人群的传染，延长呼吸机管路的消毒间隔传染，延长呼吸机管路的消毒间隔时间；同时对时间；同时对PaCO2影响不明显。影响不明显。（三）心

13、理护理（三）心理护理1、耐心解释，告知带机的必要性、耐心解释，告知带机的必要性和重要性；和重要性；2、指导病人采取深而慢的呼吸；、指导病人采取深而慢的呼吸；3、使患者了解常见的不良反应；、使患者了解常见的不良反应；4、指导康复期患者掌握管路的连、指导康复期患者掌握管路的连接和消毒、懂得发现漏气和纠正方接和消毒、懂得发现漏气和纠正方法。法。必要时应用镇静剂必要时应用镇静剂无创机械通气中镇静剂的应用和安全性观察无创机械通气中镇静剂的应用和安全性观察 曹玉书等，中国医药曹玉书等，中国医药2007年年3月第月第2卷第卷第2期期 （吗啡）（吗啡）轻度镇静剂对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者无创正压通气预后

14、的影轻度镇静剂对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者无创正压通气预后的影响响 郭自强等，新医学郭自强等，新医学2012年年3月第月第43卷第卷第3期期 （咪达唑仑（咪达唑仑/地西泮地西泮/丙泊酚）丙泊酚）右 美 托 咪 定 用 于 无 创 机 械 通 气 镇 静右 美 托 咪 定 用 于 无 创 机 械 通 气 镇 静 3 0 例例 陆洋等，医药报道陆洋等，医药报道2012年年12月第月第31卷第卷第12期期右美托咪定镇静对右美托咪定镇静对ICU慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者无创正压通慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者无创正压通气的影响气的影响 袁建国等，网络出版时间袁建国等，网络出版时间2013年年1

15、0月月12日日 10:04右美托咪定在右美托咪定在AECOPD合并呼吸衰竭患者合并呼吸衰竭患者 无创机械通气时镇静治疗及文献回顾无创机械通气时镇静治疗及文献回顾 叶嘉等，临床肺科杂志叶嘉等，临床肺科杂志2013年年7月第月第18卷第卷第7期期综上所述：综上所述：慢性阻塞性肺疾病急性加重期无创呼吸机不慢性阻塞性肺疾病急性加重期无创呼吸机不能配合患者应用右美托咪定镇静，未见二氧能配合患者应用右美托咪定镇静，未见二氧化碳储留，未增加呼吸道的风险，增加患者化碳储留，未增加呼吸道的风险，增加患者依从性，改善患者通气，氧合，提高无创呼依从性，改善患者通气，氧合，提高无创呼吸机治疗成功率，是安全有效的。吸机

16、治疗成功率，是安全有效的。5 5、提高病人带机时的依从性、提高病人带机时的依从性（1）避免呼吸机送气过程中给病）避免呼吸机送气过程中给病人带鼻人带鼻/口面罩口面罩 a.带鼻带鼻/面罩前按面罩前按“暂停送气键暂停送气键”（Standby）; b.低参数设置后关机，带好鼻低参数设置后关机，带好鼻/面罩后面罩后在开机，在逐步提高到治疗参数；在开机，在逐步提高到治疗参数； c.病人根据自身适应的压力调节。病人根据自身适应的压力调节。（2）设定合理的模式和参数。）设定合理的模式和参数。（四）并发症的防治（四）并发症的防治 鼻面部压疮鼻面部压疮避免皮肤破损避免皮肤破损根据病人的脸型和是否张口呼吸选根据病人

17、的脸型和是否张口呼吸选择适宜的鼻罩择适宜的鼻罩/面罩；面罩；面罩佩戴松紧适宜，密闭而不漏气；面罩佩戴松紧适宜，密闭而不漏气；预防性使用预防性使用溃疡贴或泡预防性使用预防性使用溃疡贴或泡沫贴沫贴使用枕性鼻垫使用枕性鼻垫头罩（头罩（HelmetHelmet）的特点）的特点适合头面部畸形、外伤（包括烧适合头面部畸形、外伤（包括烧伤）、免疫受损的患者；伤）、免疫受损的患者；患者可自主呼吸、进食及交流；患者可自主呼吸、进食及交流；耐受性比面罩更好、并发症更少；耐受性比面罩更好、并发症更少；缺点：面部清洗困难、价格较昂贵缺点：面部清洗困难、价格较昂贵 （五）其他并发症的防治（五）其他并发症的防治1、避免腹

18、胀、避免腹胀原因：原因：IPAP20cmH2O时，有可能超过食道喷门的压力；张口呼吸，时，有可能超过食道喷门的压力；张口呼吸，反复咽气。反复咽气。处理：适当减小吸气压。处理：适当减小吸气压。 使用鼻罩，闭口呼吸。使用鼻罩，闭口呼吸。 必要时行胃肠减压。必要时行胃肠减压。2、避免头昏耳胀、避免头昏耳胀3、避免误吸、避免误吸误吸的预防误吸的预防体位：进餐时床头抬高至少体位：进餐时床头抬高至少30度以上度以上不带机进餐不带机进餐餐后半小时带机餐后半小时带机必要时安置保留胃管必要时安置保留胃管（六）无创呼吸机使用中常见问题及处理（六）无创呼吸机使用中常见问题及处理呼吸困难症状加重呼吸困难症状加重/低氧

19、血症改善不明显低氧血症改善不明显同步不良同步不良二氧化碳潴留改善不明显二氧化碳潴留改善不明显潮气量过小潮气量过小二氧化碳储留改善不明显的处理二氧化碳储留改善不明显的处理增大增大PS适当增大漏气量适当增大漏气量 打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩，打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩， IPAP低于低于15cmH2O时采用时采用PEV排气阀减少排气阀减少 死腔死腔 合理设置合理设置EPAP参数参数吸痰吸痰Prn潮气量过小的原因及处理潮气量过小的原因及处理 原因：原因：IPAP与与EPAP的压差（的压差（PS）不够；）不够；管道漏气；管道漏气；压力感应管未连接压力感应管未连接 处理：处理：增加增加PS值

20、：值：6-8cmH2O密闭管道；密闭管道；连接压力感应管连接压力感应管（四）风险管理四）风险管理(RiSkin Managemen)1.1.合理配置无创呼吸机合理配置无创呼吸机做好呼吸机购置前的质量论证做好呼吸机购置前的质量论证根据临床的实际需要及医院发展规划，配置适当的呼吸机类型和数量根据临床的实际需要及医院发展规划，配置适当的呼吸机类型和数量2.2.预警管理预警管理改变管理模式，制定紧急预案改变管理模式，制定紧急预案预警管理持续质量改进；预警管理持续质量改进；加强无创呼吸机的规范管理加强无创呼吸机的规范管理（1 1）改变管理模式）改变管理模式改变传统的管理模式：改变传统的管理模式： 建立以

21、预防为主建立以预防为主定期检修定期检修管理模式，设立科学的检修周期，要求工管理模式，设立科学的检修周期，要求工程师在制定的时间段内，对无创呼吸机进行全面的巡检，程师在制定的时间段内，对无创呼吸机进行全面的巡检，尽可能将故尽可能将故障解决在未发生以前障解决在未发生以前便便“被动被动”为为 主动主动 定期检修管理模式确保呼吸机性能完好确保医疗安全提升护理质量工程师定期全面巡视科室专人完善记录（2 2）加强呼吸机消毒管理）加强呼吸机消毒管理检测、清除：每半年检测一次，清除机内灰尘。检测、清除：每半年检测一次，清除机内灰尘。常规消毒：每周至少一次专人外壳和机身擦拭消毒，常规消毒：每周至少一次专人外壳和

22、机身擦拭消毒， 每周更换管路和湿化罐每周更换管路和湿化罐 每周更换过滤膜、细菌过滤器每周更换过滤膜、细菌过滤器（2 2）制定紧急预案）制定紧急预案配备无创呼吸机储备电池配备无创呼吸机储备电池/备用机备用机/备用设备；备用设备；制定停电过程中正确使用无创呼吸机的操作流程；制定停电过程中正确使用无创呼吸机的操作流程；所有医务人员掌握紧急预案的实施。所有医务人员掌握紧急预案的实施。 避免再次通电、人为使用不当对呼吸机电路的损坏，以降低医疗成本避免再次通电、人为使用不当对呼吸机电路的损坏，以降低医疗成本支出。支出。 计划停电操作流程非计划停电操作流程停电时规范操作流程 立即通知相关人员检查呼吸机运转情

23、况电力恢复一分钟后待电压稳定时再连接呼吸机交流电源行相关健康宣教使用储备电期间严密观察患者病情及储备电池的电量医务人员提前守护在患者身旁观察呼吸机运转是否正常，人机是否同步停电时立即断开呼吸机交流电源呼吸机自动切换为直流电工作将不能脱机者的呼将不能脱机者的呼吸机提前更换为带吸机提前更换为带有储备电池的呼吸机有储备电池的呼吸机计划停电急救流程图不能脱机的危重患者床旁应常规备简易呼吸球囊其他医务人员将带储备电池的呼吸机推至床旁患者突发停电时立即使用简易呼吸球囊，辅助通气其余步骤同前正确连接管道设置参数后为患者带机非计划停电急救流程温馨提示温馨提示科室应备用至少科室应备用至少1台带储备电池的呼吸机台

24、带储备电池的呼吸机首次充电需首次充电需12-18小时，充电满后带机时间为小时，充电满后带机时间为4小时小时呼吸机在连接交流电的过程中电池自动充电，长时间未使用储备电呼吸机在连接交流电的过程中电池自动充电，长时间未使用储备电（超过（超过3个月）时应人为放电后再充满，以延长电池的使用寿命。个月）时应人为放电后再充满，以延长电池的使用寿命。每日检查呼吸机的性能是否完好，并做好登记，确保应急使用。每日检查呼吸机的性能是否完好，并做好登记，确保应急使用。小结小结熟练掌握无创通气技术熟练掌握无创通气技术规范管理规范管理保证病人安全保证病人安全开放通气策略呼吸的自由天地谢谢聆听！试题：试题：一、填空题（每空一、填空题（每空10分，共计分，共计70