血液系统疾病ppt课件

1、主讲人贫血缺铁性贫血巨幼细胞贫血再生障碍性贫血骨髓增生异常综合征白血病概述急性白血病慢性粒细胞白血病淋巴瘤浆细胞病多发性骨髓瘤出血性疾病概述血管性紫癜过敏性紫癜血小板性减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜总论概述总论血液系统疾病分类红细胞疾病贫血红细胞增多症粒系统疾病粒细胞缺乏中性粒细胞分叶功能不全Pelger-het畸形惰性白细胞综合征类白血病反应炎症性组织细胞增多症恶性组织细胞病等各类淋巴瘤急慢性淋巴细胞白血病多发性骨髓瘤 单核细胞核单核细胞核和巨噬疾病和巨噬疾病淋巴细胞和淋巴细胞和浆细胞疾病浆细胞疾病血液系统疾病分类造血干细胞疾病阵发性睡眠性血红蛋白尿骨髓增生异常综合征再生障碍性贫血急性非淋

2、巴细胞白血病脾功能亢进出血性疾病血管性紫癜血小板减少性紫癜凝血障碍性疾病弥漫性血管内凝血血栓性疾病血液病学（hematology)还包括输血学(tranfusion medicine)血液系统简介血液系统的构成： 如下图所示血液血液造血器官血浆血细胞骨髓胸腺淋巴脾.造血干细胞发育：造血干细胞发育脾脏解剖淋巴系统和单核巨噬细胞系统淋巴系统淋巴系统的组成T、B细胞的分化单核巨噬细胞系统单核巨噬系统的组成单核巨噬系统的成熟淋巴系统组成中枢淋巴器官周围淋巴器官胸腺胚胎肝 出生后骨髓淋巴结扁桃体脾及消化道、呼吸道淋巴组织TB细胞的分化细胞的分化单单核核巨巨噬噬系系统统的的活活化化 血液系统疾病的诊断方法

3、体征 主要的实验室检查其他的实验室检查影象学检查皮肤黏膜的淤点 淤斑眼球突出、牙龈肿胀胸骨压痛、骨质破坏淋巴结肿大，肝脾肿大血细胞记数、血红蛋白测定、血图片形态学骨髓穿刺液淋巴结穿刺图片印片几切片病理学检查细胞化学染色细胞表型单克隆抗体检测染色体分带检查PCR检测融合基因凝血实验溶血实验血红蛋白电泳红细胞酶测定血清蛋白测定血清铁测定血液免疫学检查超声显象电子计算机体层显象CT磁共振显象MRI正电子计算机体层显象PET血液系统疾病的治疗血液系统疾病的治疗去除病因保持正常血液成分及其功能去初血液成分和抑制异常功能造血干细胞移植脱离致病因素 加强病因方面的研究补充正常造血所需营养刺激造血 细胞因子

4、切脾 过继免疫 成分输血及抗生素的应用化疗、放疗、诱导分化治疗性血液成分单采、免疫抑制、抗凝及溶栓治疗可能根治血液系统恶性肿瘤的综合治疗方法贫血概述(Anemia)讲授内容贫血分类临床表现贫血诊断贫血治疗贫血定义go贫血定义:贫血是指外周血中单位容积内血红蛋白浓度(Hb)、红细胞计数(RBC)和(或)血细胞比容(HCT)低于相同年龄、性别和地区的正常标准。诊断标准 1.平原地区 成年男性: Hb120g/L,RBC4.51012/L,HCT0.42 成年女性： Hb110g/L，RBC4.01012/L， HCT0.37 2.以 Hb 浓度降低最为重要。 3.与血容量有关；婴儿、儿童、孕妇（

5、Hb100g/L）go贫血分类贫血分类贫血的发展速度急性慢性红细胞的形态大细胞性小细胞性正细胞性血红蛋白浓度轻度重度中度极重度骨髓增生情况骨髓增生不良骨髓增生贫血的发病机制和病因类型 MCV（fl） MCHC（%） 常见疾病大细胞性 100 3235 1.巨幼细胞贫血 2.溶贫网织红增多时 3. 肝病及甲减正常细胞性 80100 3235 1. 再障碍性贫血 2.溶血性贫血 3.急性失血性贫血小细胞低色素性 80 32 1.缺铁性贫血 2.珠蛋白生成障碍性 3.铁粒幼细胞贫血 4.某些慢性病贫血贫血的细胞学分类贫血的严重划分及标准血红蛋白浓度贫血严重程度30g/L3559g/L90g/L极重度

6、重度中度轻度贫血的骨髓增生程度分类骨髓增生分类相关疾病增生不良性贫血增生性贫血再生障碍性贫血贫血除再生障碍性贫血以外贫血贫血发病机制和病因分类红细胞生成减少性贫血造血干祖细胞异常造血调节异常造血原料不足利用障碍 红细胞破坏过多贫血失血性贫血溶血性贫血出凝血性疾病非出凝血性疾病红细胞生成因素的影响造血细胞造血细胞调节造血原料干细胞因子(stem cell factor,SCF)、白细胞介素(IL)l粒单集落刺激因子（G-CSF）、红细胞生成素（EPO）、血小板生成素（TPO)、血小板生长因子(TGF)、肿瘤坏死因子(TNF)和干扰素(INF)多能造血干细胞、髓系干细胞及各期红细胞造血细胞增殖、分

7、化、代谢以及细胞构件如蛋白质、脂类、维生素（叶酸、维生素B12)、微量元素再再生生障障碍碍性性贫贫血血goAplastic Anemia发病与原发和继发的造血干细胞缺陷有关骨髓造血功能衰竭症临床表现为全细胞减少及相关的贫血、出血、感染综合症，免疫治疗有效造血干祖细胞异常造血干祖细胞异常go纯纯红红细细胞胞再再生生障障碍碍性性贫贫血血Pure red cell Anemia,PRCAAutoimmune disorder characterized by an isolated anemia and the absence of red cell precursors in the bone m

8、arrow. Associated with :ThymomasLarge Granular Lymphocyte Leukemia Parvovirus B19HIVCongenital - Diamond-Blackfan syndromeDrug-induced: isoniazid, azathioprine, phenytoin, valproic acid, bactrim, procainamide, carbamazepine, chloroquine, chlorpropamide, gold, penicillamine, dapsone-pyrimethamine, AZ

9、T造血干祖细胞异常先先天天性性红红细细胞胞生生成成异异常常性性贫贫血血Congenital dyserythropoietic anemia, CDA难治性贫血常染色体显性遗传常染色体隐性遗传II I IV I I I go造血干祖细胞异常go造血系统恶性克隆性疾病骨髓增生异常综合症各类造血系统恶性肿瘤造血调节异常go骨髓基质细胞受损淋巴细胞功能亢进造血调节因子水平异常造血细胞凋亡亢进骨髓坏死骨髓纤维化骨髓硬化症大理石病T细胞功能亢进AAB细胞功能亢进免疫相关性全血细胞减少症肾功不全、肝病、垂体或甲状腺功能不全慢性贫血PNHAAgo造血原料不足利用障碍 叶酸或维生素B12缺乏或利用障碍缺铁或铁

10、利用障碍.临床表现go贫血概述血溶量下降的速度血液、呼吸、循环对贫血的代偿和耐受能力贫血的病因血液携带氧能力的下降.go贫血概述血液血液系统系统免疫免疫系统系统生殖生殖系统系统内分泌内分泌系统系统泌尿泌尿系统系统消化消化系统系统循环循环系统系统呼吸呼吸系统系统皮肤皮肤粘膜粘膜神经神经系统系统临床临床表现表现脑组织缺氧头疼、记忆力减退末梢神经炎气促、呼吸困难，肺感染，含铁血黄素心悸，贫血性心脏病，血色病消化功能减低，MA引起舌炎舍萎缩镜面舍TTP,HUS,急性失血性贫血导致的肾功能不全CTX导致的出血性膀胱炎希恩氏综合症减弱男性特征女性月经过多药物引起的性特征的改变贫血药物引起的免疫系统的改变.

11、贫血概述go贫血的诊断询问病史体格检查实验室检查贫血的发病机制检查血常规检查骨髓检查.贫血概述go贫血的治疗对症治疗对因治疗抗感染、止血保护脏器功能去铁输注全血、红细胞、血浆、血小板凝血因子激素免疫抑制剂细胞因子HSCT补充造血原料.贫血概述continue .continue 缺铁性贫血Iron deficient anemia.缺铁性贫血讲授内容概念流行病学铁代谢病因发病机制临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗continue .缺铁性贫血continue 体内贮存铁耗尽体内贮存铁耗尽iron depletion ID红细胞内铁缺乏红细胞内铁缺乏iron deficient erythro

12、poiesis(IDE)缺铁性贫血缺铁性贫血iron deficient anemia(IDA)铁的需求和供给失衡小细胞低色素概念.continue 缺铁性贫血缺铁性缺铁性贫血贫血转运障碍铁摄入不足供不应求吸收不良丢失过多利用障碍.continue 缺铁性贫血流行病学流行病学 IDA最常见的贫血婴幼儿妊娠育龄妇女青少年与生理病理等因素有关.continue 缺铁性贫血铁代谢组织缺铁肌红蛋白和酶300mg转运铁蛋白运铁蛋白红细胞血红蛋白铁单核吞噬细胞内分布铁铁蛋白和含铁血黄素吸收铁(1mg/d)丢失铁男（1mg/d)女（1.5mg-2.0mg/d).缺铁性贫血continue 病因发病机制病因铁

13、吸收障碍需铁量增加而铁摄入不足铁丢失过多.缺铁性贫血continue 病因发病机制缺铁对铁代谢的影响缺铁对造血系统的影响缺铁对组织细胞代谢的影响发病机制.缺铁性贫血continue 临床表现临床表现缺铁原发病表现贫血表现组织缺铁表现消化性溃疡肿瘤痔疮导致的黑便妇女月经过多血管内溶血导致的慢性失血苍白乏力易倦头晕头痛眼耳鸣心悸气短心率增快纳差精神神经系统免疫力下降儿童生长发育延迟皮肤粘膜系统表现.反甲continue .缺铁性贫血continue 实验室检查血象骨髓象铁代谢红细胞内卟啉代谢FEP0.9mol/l,zpp0.96mol/l, FEPHb4.5g/gHb.缺铁性贫血continue

14、血象小细胞低色素Microcytic (MCV80)HypochromicReticulocyte count is lowMCH27pgMCHC32白细胞和血小板计数可正常白细胞和血小板计数可正常可见细胞体积小，中心淡染区扩大.缺铁性贫血continue 骨髓象增生活跃或明显活跃；粒系统和巨核系统正常以红系为主，幼红细胞增多，红系一中晚幼红细胞为主，其体积小、核染色质密、胞浆少，边缘不整齐，有红蛋白形成不良表现，即所谓的核老幼浆现象。 .铁代谢continue 缺铁性贫血Serum iron is LOW，64.4mol/lTransferrin saturation is LOW, 15%

15、TIBC is HIGH铁粒幼细胞15%骨髓内外铁染色缺乏正常时铁缺乏时.诊断缺铁性贫血continue 血清铁蛋白血清铁蛋白12g/l 血红蛋白及血清铁等指标正常血红蛋白及血清铁等指标正常 骨髓铁染色先是骨髓小粒骨髓铁染色先是骨髓小粒 消失，铁幼粒细胞消失，铁幼粒细胞15%ID的的+ 转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度4.5g/gHbHb正常正常IDE的的+ + .缺铁性贫血continue 鉴别诊断铁粒幼细胞性贫血海洋性贫血慢性病性贫血转铁蛋白缺乏缺铁性贫血.缺铁性贫血continue 治治疗疗治疗治疗原则病因治疗补铁治疗根除病因，补足贮铁剂型：口服为首选。分为有机铁和无机铁观察疗效：网织红，5

16、-10天达到高峰Hb:2周上升两个月血象恢复正常硫酸亚铁，右旋糖苷铁铁剂治疗应再Hb恢复正常4-6个月，待铁蛋白正常后停药.缺铁性贫血continue .过敏性紫癜allergic purpura哈尔滨医科大学 第一附属医院 血液内科 .概 述 一种常见的血管变态反应性疾病，机体对某些致敏物质发生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生皮肤紫癜、粘膜及某些器官出血。可同时出现皮肤水肿、荨麻疹等其他过敏表现。 过敏性紫癜过敏性紫癜allergic purpura.病病 因因（ etiology ） 感染：细菌、病毒、寄生虫。 食物：异体蛋白：海产品、鸡、牛奶等 药物：抗生素、解热镇

17、痛剂、镇静剂等 物理因素：花粉、尘埃、菌苗或疫苗 种虫 咬、受凉及寒冷刺激等。 过敏性紫癜过敏性紫癜allergic purpura.发病机制mechanism型变态反应 蛋白质及大分子致敏原人体IgG抗体抗原抗体复合物血管内膜激活补体炎性介质释放血管炎性反应 过敏性紫癜过敏性紫癜allergic purpura.型变态反应型变态反应： 小分子作为半抗原与体内蛋白质结合成全抗原 刺激机体产生抗体吸附于血管及其周围的肥大细胞半抗原再入体内与肥大细胞上的抗体产生免疫反应肥大细胞释放炎性介质引起血管炎性反应。 过敏性紫癜过敏性紫癜allergic purpura.临床表现clinical prese

18、ntation1.单纯型（紫癜型）2.腹型（Henoch型）3.关节型（Schonlein型）4.肾型：5.混合型6.其他 过敏性紫癜过敏性紫癜allergic purpura.实验室检查laboratory findings 毛细血管脆性试验尿常规检查血小板计数、功能及凝血检查肾功能毛细血管镜 过敏性紫癜过敏性紫癜allergic purpura.诊断与鉴别诊断diagnosis and differential diagnosis一、诊断要点1.感染史：1-3周前2.典型皮肤紫癜，可伴其他症状3.PLT、凝血正常4.除外其他紫癜二、鉴别诊断1.血小板减少性紫癜2.风湿性关节炎3.肾小球肾炎

19、、SLE4.外科急腹症 过敏性紫癜过敏性紫癜allergic purpura.防 治prevention and treatment 一、消除致病因素二、一般治疗 1.抗组胺药 2.改善血管通透性药物三、糖皮质激素四、对症治疗五、其他治疗：1.免疫抑制剂 2.抗凝疗法 3.中医中药 过敏性紫癜过敏性紫癜allergic purpura.血小板减少性紫癜thrombocytopenic purpura哈尔滨医科大学第一附属医院血液内科. 定义定义 是一组因外周血中血小板减少而导致皮肤、粘膜、内脏出血的疾病。 主要原因主要原因 1、血小板生成障碍 2、破坏或消耗过多 3、分布异常.特发性血小板减少

20、性紫癜特发性血小板减少性紫癜idiopathic thrombocytopenic purpura 是一因血小板免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病，以广泛皮肤粘膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍，血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现等为特征。.实验室检查实验室检查laboratory examination v血小板v骨髓象v 血小板相关抗体及血小板相关补体v血小板生存时间v其他.v血小板血小板 1、血小板计数： 急性型 慢性型 2、血小板体积 3、出血时间延长、血块收缩不良 4、血小板功能.Normal blood smear Lots of platelet

21、s .v骨髓象骨髓象 1、 巨核细胞数量 2、巨核细胞发育成熟障碍 3、产板巨核细胞显著减少 4、红系及粒、单核系正常.Mature megakaryocyte with multiple nuclei and a cytoplasm full of granulation. ITPmarrow - 100X .Mature megakaryocyte with multiple overlapping nuclei and a fully granulated cytoplasm. ITP marrow - 100X.诊断诊断 (diagnosis)诊断要点 1、广泛出血累及皮肤粘膜及内脏

22、2、多次检验血小板计数减少 3、脾不大或轻度肿大 4、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍 5、具备下列五项中任意一项 a 泼尼松治疗有效 b 脾切除治疗有效 c PAIg阳性 d PAC3 阳性 e 血小板生存时间缩短.1、过敏性紫癜2、继发性血小板减少性紫癜 再生障碍性贫血、脾功能亢进、 MDS、白血病、SLE、药物性免疫性血小板减少。鉴别诊断鉴别诊断（differential diagnosis） .治 疗treatment 一、一般治疗 休息 止血二、 糖皮质激素 首选 1、作用机制 2、剂量和用法 常用泼尼松3060mg，分次或顿服三、脾切除 1、适应证 2、禁忌证四、免疫抑制剂治疗

23、主要药物有长春新碱、环磷酰胺、 硫唑嘌呤、环孢素A 五、其他 达那唑、安泰素、中医药六、急症的处理. 急症的处理 适用症适用症 血小板低于20109/L者；出血严重、广泛者； 疑有或已发生颅内出血者；近期将实施手术者（一）血小板输注： 成人1020单位/次给予（二）静脉注射丙种球蛋白：0.4g/kg,45 日为一个疗程（三）血浆置换 ： 35 日内连续三次以上，每次置换3000ml血浆。（四）大剂量甲泼尼龙：1g/d,静脉注射，35次为一个疗程。.再生障碍性贫血【概念】是一组由于化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以造血干细胞损伤，外周血全血细胞减少为特征的疾病。临床上常表现

24、为较严重的贫血、出血和感染。【病因】 （一）化学因素 （二）物理因素 （三）生物因素.发病机理1.造血干细胞内在的缺陷：CD34+细胞及长期培养起始的细胞（LTCIC）明显减少或缺如2.异常免疫反应损伤造血干（祖）细胞：T细胞及其分泌的某些造血负调控因子与造血干细胞损伤有密切关系。3.造血微环境支持功能缺陷4.遗传倾向 .临床表现 贫血、出血、感染贫血、出血、感染根据症状发生的急缓、贫血的严重程度可分为: 1.重型再生障碍性贫血 起病急，以感染和出血为主要表现，贫血呈进行性加重。 2.慢性再生障碍性贫血 起病及进展缓慢，以贫血为首发和主要表现，感染及出血较轻。.实验室检查一、血象：全血细胞减少

25、，网织红细胞减少二、骨髓象： 1、多部位骨髓穿刺增生减低或重度减低 2、粒系及红系细胞减少 3、淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱胞相对增多 4、巨核细胞很难找到或缺如.再障骨髓象1.网状细胞2. 浆细胞3. 淋巴细胞.诊断1、严重贫血、伴有出血、感染、发热2、全血细胞减少、网织红细胞减少3、脾不大4、骨髓增生低下，骨髓小粒非造血细胞增多5、一般抗贫血治疗无效6、能除外其他全血细胞减少的疾病重型再障的血象标准是： 网织红细胞0.01，绝对值15109/L； 中性粒细胞绝对值0.5109/L； 血小板20109/L。.鉴别诊断 1、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 2、骨髓增生异常综合征（MDS） 3、

26、恶性组织细胞病（MH）【预后】慢再80%可缓解，重再1/31/2 数月至一年内死亡.治疗1.支持及对症治疗2.雄激素:主要治疗慢再障，常用康力龙（司坦唑）3.免疫抑制剂:包括抗淋巴细胞球蛋白（ALG）、抗胸腺细胞球蛋白（ATG）是治疗重再的主要药物。也可和环孢素合用。大剂量甲泼尼龙、大剂量静脉丙种球蛋白亦可应 。环孢素也可治疗慢再障。4.造血细胞因子:粒系集落刺激因子（G-CSF） 粒单系集落刺激因子（GM-CSF） 红细胞生成素（EPO）5.骨髓移植:主要用于重型再障。未输血、无感染、年龄小于40岁、有合适的供髓者。.白 血 病.概述 是一类造血干细胞的克隆性疾病。 其克隆中的白血病细胞失去

27、进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段。 在骨髓和其他造血组织中大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑.发病情况 发病率(我国) ：2.76/10万 恶性肿瘤死亡率：男为第6位,女为第8位,儿童和35岁以下成人中为第1位。 急性慢性(5.5:1) ANLLALLCMLCLL.分类1.根据白血病细胞的成熟程度和自然病程 急性白血病(AL) 慢性白血病(CL) 2.根据主要受累的细胞系列划分急性白血病(AL)急性非淋巴细胞白血病(ANLL) 急性淋巴细胞白血病(ALL)慢性白血病(CL) 慢性粒细胞白血病(CML) 慢性淋巴细胞白血病(CLL) 多毛细胞白血病(HCL) 幼淋巴

28、细胞白血病.LEUKEMIASLEUKEMIASACUTECHRONICRapid proliferationLimited differentiationSlower proliferationMore differentiationLymphoblastic(ALL)Non-lymphoid(AML)MixedLymphoidCLL & var.Hairy cellSezarysNon-lymphoid(myeloproliferativesyndromes)CMLP. VeraMyelo-fibrosisEssentialthrombocytemia.病因和发病机制一、病毒 : HTLV

29、-IATL二、电离辐射三、化学因素 :苯、乙双吗啉、氯霉素、 保泰松等四、遗传因素五、其他血液病 .概述概述 是造血干细胞的克隆性恶性疾病，骨髓中异常的原始细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各种组织器官，正常造血受抑。主要表现为肝、脾、淋巴结肿大、贫血、出血和感染 MIC分类 形态学+免疫学+细胞遗传学急性白血病急性白血病.M1(粒细胞未分化型） BM原始细胞I型及II型占非红系细胞(NEC)的90%及以上。.M2(粒细胞部分分化型) BM原始细胞I型及II型占NEC的3079%，各 阶段单核细胞10%。.M3a (早幼粒细胞粗颗粒型) BM中颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，在NEC中30%。

30、又分三种亚型： 粗颗粒型(M3a).M3b (早幼粒细胞细颗粒型) 细颗粒型(M3b).M3 (早幼粒细胞型变异型) 变异型(M3v) BM形态近似 M3a或M3b，但周围血早幼粒细胞胞核为双叶、多叶或肾形，胞浆中嗜天青颗粒少，甚至缺如，而部分细胞仍呈典型的异常早幼粒细胞形态。.M4(粒-单细胞型) BM中NEC的原始细胞30% 原粒及以下各阶段粒细胞占3079% 各阶段单核细胞20%和/或外周血原粒细胞35109/L。.M4E0 (粒-单细胞变异型) 嗜酸粒细胞NEC的5%，且胞浆中同时出现嗜硷性颗粒，和/或不伴嗜酸性粒细胞。 染色体畸形(ivt 16)。.M5(单核细胞型) M5a(原始单

31、核细胞型):BM中原始细胞80% M5b: BM中原始细胞80%。.M6（急性红白血病） 骨髓中幼红细胞50%，非红系细胞中原始细胞（I型+II型）30% 骨髓原红细胞胞体巨大，易见多个核和核分裂相.M7（急性巨核细胞白血病） 原始巨核细胞30% 原始细胞增多，核呈圆形、深蓝，胞浆呈伪足状.L1 胞体小，较一致；胞浆少；核形规则、核仁小而不清楚，少见或不见。 .L2 胞体大，不均一；胞浆常较多；核形不规则，常呈凹陷、折叠，核形规则，核仁清楚，一个或多个.L3 胞体大，均一；胞浆多，深兰色，有较多空泡，呈蜂窝状；核形规则，核仁清楚，一个或多个。.临床表现一、贫血:常为首发表现,呈进行性加重.二、

32、发热:v低热：常为白血病本身引起发热，38.5v高热：提示有继发感染, 体温常38.5三 、出血: v原因:主要因血小板 减少,其次为凝血机制障 碍,如合并DIC v部位:皮肤淤点、淤斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为主。可有眼底出血，颅内出血为常见死亡原因。.四 、器官和组织浸润的表现1.肝.脾.淋巴结肿大：多为轻至中度， 巨脾罕见。2.骨骼和关节：胸骨下端局限性压痛， 关节疼痛。3.眼部：粒细胞肉瘤或称绿色瘤。4.口腔和皮肤：M5和M4型可出现齿龈浸润， 皮肤粒细胞肉瘤。.5.中枢神经系统白血病(CNS-L): 头痛、头晕，呕吐、 颈项强直，重者抽搐、昏迷，常发生于缓解期的儿童急淋.6.睾丸

33、浸润：一侧无痛性肿大,常发生于幼儿或青年急淋缓解期。7.肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有临床表现。.实验室检查一、血象 1.白细胞：大多数患者增高，晚期更显著，也可正常或减低。原始和（或）幼稚细胞30%90%。2.正细胞贫血。3.不同程度的血小板减少。.二、骨髓象1.增生I或II级，粒红比值M1-M42.某一系列的白血病细胞极度增生30%（占NEC）3.白血病裂孔现象 4.正常幼红细胞和巨核细胞减少5.白血病细胞形态异常，Auer小体见于急粒、急单、急粒单，但不见于急淋。.三、细胞化学染色：协助鉴别各类急性白血病 急淋白血病 急粒白血病 急单白血病过氧化物酶 （） 分化差的原始细胞

34、 （）（+） （）（+） 分化好的原始细胞 （+）（+）糖原PAS反应 （+）成块或 （）或（+）， （）或（+） 颗粒状 弥漫性淡红色 呈弥漫性淡红 色或颗粒状非特异性酯酶 （） （）（+），NaF （+）,能被NaF 抑制不敏感 抑制中性粒细胞碱 增加 减少或（） 正常或增加性磷酸酶 . 急性单核细胞白血病，非特异性染色.四、免疫学检查v根据白血病细胞免 疫学标志区分急淋与急非淋， T细胞急淋与B细胞急淋。(一) ALL各亚型细胞表面主要阳性标志裸型(Null-ALL): HLA-DR，其他CD大多数阴性。 普通型(C-ALL): CD10、CD19。 前B细胞型(Pre-B-ALL):

35、CD19、CD20、CD22、 CyuB细胞型(B-ALL): CD19、CD20、CD22、SmIg 前T细胞型(Pre-ALL): CD7、CD5、CD2。 T细胞型(T-ALL): CD7、CD5、CD2、CD3、 CD4、CD8。 .(二) AML各亚型细胞表面主要阳性标志M1: CD33、CD13、CD15。 M2 : 同M1。 M3 : CD33、CD13、CD15， 但HLA-DR及CD34应阴性。 M4: CD33、CD13、CD15、CD14。 M5: 同M4。 M6: CD33、CD13。CD71(转铁蛋白受体)、血 型糖蛋白A、红细胞膜收缩蛋白 M7: CD41、CD42

36、、CD61、VWF。 .Diagnostic Techniques(Immunophenotyping)Cell.五、 染色体和基因改变v 克隆性细胞遗传学异常发生率高，但除少数类型外，变异范围甚大，仅下列几种异常和分型有一定关系。1. t(8；21) : 1015%的AML，主要为M2。 2. t(15；17): AML-M3, PML/RARa3. inv/del(16)(q22 ) : 5%的AML，主要见于M4E0。4. t(9：22): 25%的成人ALL，基本上无免疫表型特异性。5. N-ras癌基因点突变，p53、Rb抑癌基因失活.Diagnostic Techniques(Cy

37、togenetics).COMMON CYTOGENETIC ABNORMALITIES IN AML.APL with t(15;17) PML-RAR.ImmunophenotypeCD33+ CD13+HLA-DR and CD34 negativeCo-expression of CD2 and CD9Geneticst(15;17)(q22;q12)Variants: t(11;17)(q23;q12) PLZF/RAR; t(5;17)(q32;q12) NPM/RAR; t(11;17)(q13;q12) NuMA/RARAcute promyelocytic leukaemia

38、.Acute myeloid leukaemia with t(8;21)(q22;q22); AML1/ETO.Detection of fusion genes by FISH.Acute myeloid leukaemia with t(8;21)(q22;q22); AML1/ETO.COMMON CYTOGENETIC ABNORMALITIES IN ALL.Detection of fusion genes by FISH.PrognosisGood response to chemotherapy and high complete response rateLong term

39、 disease free survivalAdverse factorsadditional chromosomal changes e.g. 9q-CD56 +veAcute myeloid leukaemia with t(8;21)(q22;q22); AML1/ETO.Acute myeloid leukaemia with inv(16)(p13q22) or t(16;16)(p13;q22); CBFb/MYH11Granuolocytic and monocytic featuresAML-M4 (acute myelomonocytic leukaemia) morphol

40、ogyAbnormal eosinophils with coarse basophilic granules .Acute myeloid leukaemia with inv(16)(p13q22) or t(16;16)(p13;q22); CBFb/MYH11.Acute myeloid leukaemia with inv(16)(p13q22) or t(16;16)(p13;q22); CBFb/MYH11.CytochemistryAbnormal eosinophils are CAE +veImmunophenotypeGranulocytic and monocytic

41、markersCo-expression of CD2 in blast populationPrognosisFavourableAcute myeloid leukaemia with inv(16)(p13q22) or t(16;16)(p13;q22); CBFb/MYH11.六、粒-单系祖细胞（CFU-GM）半固体培养： 集落，集簇七、血液生化改变.诊断 临床表现 血象 骨髓象.中枢神经系统白血病(CNS-L)的诊断1.颅压增高的症状和体征、颅神经麻痹、偏瘫、截瘫、神智和/或精神异常、抽搐等。2. 腰椎穿刺: 颅压.CSF中WBC0.01109/L、蛋白定性(潘氏试验)阳性、定量4

42、50mg/L,或糖降低(20109/L，分类以中性中、晚幼和杆 状粒细胞为主，原始细胞(原+早) 10%，嗜酸和嗜碱粒细胞增多， 早期血小板正常或偏高，晚期减少，可有贫血。二、骨髓三、细胞遗传学及分子生物学改变 ph染色体阳性和/或bcr/abl融合基因阳性。 四、血液生化 血清及尿中尿酸，血清VitB12浓度及结合力 .二、骨髓 增生明显至极度活跃，以粒系增生为主粒:红 =1050:1其中主要为中、晚幼和杆状粒细胞增多，原始细胞10%。嗜酸、嗜碱粒细胞增多。红系细胞相对减少。巨核细胞正常或增多，晚期减少。中性粒细胞碱性磷酸酶积分降低.ph染色体t(9;22)(q34;q11)： bcr/ab

43、l融合基: 9号染色体长臂原癌基因c-abl 易位至22号染色体长臂断裂点 集中区bcr 蛋白p210: 增强酪氨酸激酶活性， 刺激粒细胞转化、增殖。 .Translocation of t(9;22) in CML.Signaling Pathways.诊断 (慢性期)临床表现： 脾大： 高代谢：低热、乏力、多汗、体重减轻、(2) 血象：WBC 中性粒细胞碱性磷酸酶积分降低。(3) 骨髓象：增生-级， 粒系增生(原始细胞10%)。(4) ph染色体阳性和/或bcr/abl融合基因阳性。(5) CFU-GM培养：集落及集簇增加。 .鉴别诊断1、Ph（+）急性白血病；2、其他原因引起的脾肿大：

44、血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、 肝硬化、脾功能亢进等；3、类白血病反应：4、骨髓纤维化 .3、类白血病反应： 常并发于严重感染、恶性肿瘤 WBC可达50109/L 原发病控制后消失 脾大不如慢粒显著 粒细胞常有中毒颗粒和空泡 嗜酸嗜碱粒细胞不增多 NAP强阳性 Ph染色体（）.病程演变 加速期v具有下列二项或以上，排除其他原因可考虑为本期：(1) 不明原因的发热、贫血、出血倾向，和/或骨疼。(2) 脾脏进行性肿大。(3) 非药物所致血小板进行性增高或下降。(4) 原粒细胞(I+II型)在血或骨髓中10%，但20%。(6) 骨髓中有显著的胶原纤维增生。(7) 出现ph以外的其他染色体异常。(8)

45、对常用的治疗药物无反应。(9) CFU-GM增殖和分化缺陷，集簇增加。 注：2+3需除外脾亢，2+6需除外继发性MF .急变期v具有下列一项者可诊断为本期：骨髓中原单+幼单或原淋+幼淋30%， 或原粒+早幼粒在骨髓中50%。(2) 外周血中原始粒+早幼粒细胞30%。(3) 有髓外原始细胞浸润。v此期临床症状，体征比加速期更恶化，vCFU-GM培养呈小簇生长或不生长。 .治疗1.化疗: 羟基脲(Hu) 1-3g/d p.o , 马利兰2.干扰素： 适应于慢性期患者，INF-a 3-9mU，qd或 qod，皮下，疗程6个月，可与化疗合用 或在控制白细胞数后单用。 3.骨髓移植： 异基因骨髓移植：适

46、用于45岁以下，慢 性期患者尽量争取在疗程第一年内进行。 4.白细胞去除术 ：WBC200109/L，.疗效标准 v完全缓解：1) 血白细胞计数10109/L，分类正常，无幼稚粒细胞(原、早、中、晚幼粒细胞)。2) 血小板计数正常或不超过450109/L。3) 临床症状、体征消失(如脾大消失)。4) 骨髓正常 。.淋巴瘤概述 与淋巴组织的免疫应答反应中增值分化产生的各种免疫细胞有关，是免疫系统的恶性肿瘤。 通常以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，淋巴结、扁桃体、脾及骨髓是最易受到累及的部位。 累及血液及骨髓时可形成淋巴细胞白血病， 累及皮肤时可表现蕈样肉芽肿病或红皮病 . 组织病理学上

47、淋巴瘤分为霍奇金病(HD)和非霍奇金淋巴瘤(NHD)两大类。 共同的临床表现是无痛性的淋巴结肿大，可伴发 热、消瘦；晚期因全身组织器官受到浸润，肝、脾大；最后可出现恶病质。 发病年龄20一40岁为多见，约占 50左右 我国淋巴瘤的死亡率居恶性肿瘤死亡的第1113位。城市的发病 率高于农村。 HD仅占淋巴瘤的8一11 .病因和发病机制 EB病毒：（DNA 疱疹病毒）非洲儿童Burkitt淋巴瘤中分离出EB病；部分HD患者血清发现高价抗EB病毒抗体、电镜下可见EB病毒 颗粒 逆转录病毒：人类T细胞白血病/淋巴瘤病毒(HTLV-)被证明是这类T细胞淋巴瘤的病因； HTLV-与T细胞皮肤淋巴瘤蕈样肉芽

48、肿病的发病有关。 免疫功能 ：遗传性或获得性免疫缺陷患者、器官移植后长期应用免疫抑制剂、干燥综合征淋巴瘤发率高 .病理和分类 一、霍奇金病 (Hodgkin disease HD)： 以在多形性、炎症浸润性背景上找到R-S细胞为特征，伴毛细血管 增生和不同程度纤维化。二、非霍奇金淋巴瘤 (non Hodgkin lymphoma NHL)：.霍奇金病HD 分类 组织病理特点 临床特点1.淋巴细胞为主型 中小淋巴细胞为主 局限、预后好 R-S细胞少2.结节硬化型 胶原纤维分隔成结节 年轻、相对好 R-S细胞较大 淋巴细胞等较多3.混合细胞型 R-S细胞、淋巴细胞等并存 播散、相对差4.淋巴细胞消

49、减型 主要为组织细胞浸润 老年、极差 R-S细胞少. 低度恶性 中度恶性 高度恶性A.小淋巴细胞型 D.滤泡性大细胞型 H.免疫母细胞型B.滤泡性 E. 弥漫性 I.淋巴母细胞型 小裂细胞型 小裂细胞型 J.小无裂细胞型C.滤泡性小裂细胞 F.弥漫性小细胞 （Burkitts） 与大细胞混合 与大细胞混合型 G.弥漫性大细胞型非霍奇金淋巴瘤（NHL）.NHL 淋巴结构紊乱，以形态均一、中等分化的淋巴瘤细胞增生为主。.其他类型 (1)边缘带淋巴瘤 (2)皮肤T细胞淋巴瘤， Szary综合征 (3)外套细胞淋巴瘤 (4)周围性T细胞淋巴瘤 (5)血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤 (6)血管中心性淋巴瘤

50、 (7)小肠T细胞性淋巴瘤 (8)间变性大细胞型淋巴瘤 (9)成人T细胞白血病淋巴瘤.Szary Szary细胞大小不等，一个小型Szary细胞核凹陷、深染，胞浆量少，相当于小淋巴细胞大小。两个大型Szary细胞，胞核呈分叶状，核染色质较细致。 .神经母细胞淋巴瘤 片中可见几个细胞胞浆融合在一起。该细胞核较大，染色质致密，边缘不太整齐；浆浅蓝，界限不清核浆上均有空泡。 .临床分期和分组 期：病变仅限于一个淋巴结区 E：单个结外器官局跟受累 期 ：病变累及横膈同侧二个 或更多的淋巴结区 E：病变局限侵犯淋巴结以外器官及 横膈同侧一个以上淋巴结区.期： ：横膈上下均有淋巴结病变 S：可伴脾累及)

51、E：结外器官局限受累 SE：脾与局限性结外器官受累期 ：一个或多个结外器官受到广泛性 或播散性侵犯,伴或不伴淋巴结肿大。 如 肝或骨髓受累，即使局限性 也属期； . A组：无全身症状 B组：有全身症状 发热38C以上，连续二天以上， 且无感染原因； 6个月内体重减轻 10以上； 盗汗:即入睡后出汗。 .临床表现(HD) 多见于青年儿童少见 无痛性的颈部或锁骨上淋巴结肿大(60-80)，左多于右，其次为腋下淋巴结肿大。触诊有软骨样感觉，如淋巴结压迫神经、邻近器官，引起相应压迫症状 原因不明的持续或周期性发热（ 30-50)年龄稍大男性较多，病变较为弥散. 局部及全身皮肤痉痒：年轻、女性 侵犯各系

52、统或器官：如脾大、肝实质受侵、肺实质浸润、胸腔积液、骨痛、腰椎或胸椎破坏、 及脊髓压迫症等 饮酒后引起淋巴结疼痛，这是HD 特有的 带状疮疹好发于HD ，约占5-16： .临床表现(NHL) 可见于各年龄，随年龄增长发病增多， 男女 无痛性颈和锁骨上淋巴结肿大为首发表现，易侵犯纵隔；相应压迫症状。 发热、消瘦、盗汗等全身症状：晚期或弥散者一般发展迅速，易发生远处播散：. 咽淋巴环病变：10-15软腭、扁桃体、鼻腔及鼻窦、吞咽困难、鼻塞、鼻出血及颌下淋巴结大。 结外侵犯倾向： 胃肠道、骨髓、中枢神经系统、肝、脾、肺门 及纵膈、肺部浸润或(和)胸腔积液、 心包及心脏、骨骼、皮肤、肾脏.Burkit

53、ts淋巴瘤 52岁男性 右下颌肿物.Szary 皮肤组织中有Szary细胞浸润，可见Pautrier微脓肿。 .实验室检查(HD) 血象 ： 常有轻、中等贫血 少数白细胞轻度或明显增加，伴中性粒细胞增多。约l5患者嗜酸性粒细胞升高。 骨髓被广泛浸润或发生脾功能亢进时、可有全血细胞减少 .骨髓 大多为非特异性,找到R-S细胞对诊断有助 R-S细胞大小不 一，多数较大，形态极不规则,胞浆嗜双色性，核外形不规则，可呈“镜影”状，也可多叶或多核，偶有单核，核染质粗细不等、核仁可大达核的1/3。结节硬化 型R-S细胞由于变形、浆浓缩，两细胞核间似有空隙，称为腔隙型R-S细胞 骨髓穿刺涂片阳性率仅3，但活

54、检法可提高至9-22。 .其他化验 疾病活动期有血沉增速， 血清乳酸脱氢酶活力增高 升高提示预后不良 当血清碱性磷酸酶活力或血钙增加提示骨路累及。 .实验室检查(NHL)血液和骨髓 白细胞数多正常伴有淋巴细胞绝对和相对增多， 晚期并发急性淋巴细胞白血病 其他 可并发抗人球蛋白试验阳性的溶血性贫血。 可有多克隆球蛋白增多，少数可出现单克隆tgG或IgM 染色体易位t(14518)和t(8214) 最常见.诊断 对慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大要考虑本病的可能，应作 淋巴结穿刺物涂片、淋巴结印片及病理切片检查。 当有皮肤损害可作皮肤活检及印片、 有血细胞减少、血清碱性磷酸酶增高或有骨髓病变时可作骨

55、髓活检和涂片以寻找 B-S细胞或淋巴瘤细胞。.临床分期和分组的诊断 浅表肿大淋巴结分布的确定：体检、B超、放射性核素淋巴显象、淋巴结穿刺细胞学检查 纵膈受累的检查：胸部x线、胸部 CT 腹腔、盆腔、淋巴结检查：CT、下肢淋巴造影、B超、 肝脾受累的检查：CT、B超、放射性核素扫描、MRI（两种以上影像诊断同时显示实质性占 位） 剖腹探查：必须为诊断及临床分期提供可靠依据时，同时切除脾并作活检。 .鉴别诊断 其他淋巴结肿大疾病:结核性淋巴结炎 其他发热疾病:结核病、败血症、结缔组织病 其他恶性肿瘤 R-S细胞可见于传染性单核细胞增多症、结缔组织 病及其他恶性肿瘤。缺乏其他组织学改变、单独见到R-

56、S细胞不能确诊 .治疗 (HD)扩大淋巴结照射法: 适应范围:A、A 膈上斗篷式:两侧从乳突端至锁骨上下、 腋下、肺门、纵隔的淋巴结。 要保护肱骨头、喉部及肺部 膈下倒“Y”字：从膈下淋巴结到腹主动脉旁、 盆 腔及腹股沟淋巴结， 同时照射脾区。 剂量：30-40Gy，疗程：3-4周 .淋巴瘤照射野示意图 A 斗篷野 B 锄形野 C 盆腔野 B+C 倒“Y”字野.联合化疗+局部照射 适应范围：B、B、A、B、 纵隔大肿块、属淋巴细胞消减型 方案： MOPP（氮芥.长春新碱 .甲基苄肼.泼尼松) COPP (环磷酰胺.长春新碱 .甲基苄肼.泼尼松) ABVD (阿霉素.博莱霉素.长春花碱.甲氮咪胺

57、) 疗程：至少用6 个疗程， 或一直用至完全缓解，再额外给2疗程 .治疗 (NHL)低度恶性组： 推迟化学治疗，密切观察 有全身症状：单独给苯丁酸氮芥或环磷酰胺 病情有进展或发生并发症者： COP (环磷酰胺.长春新碱 .泼尼松) CHOP (环磷酰胺.阿霉素.长春新碱.泼尼松).中、高度恶性组 标准治疗方案： CHOP(环磷酰胺.阿霉素.长春新碱.泼尼松) 每月1 疗程，计6-9个月， m-BACOB（博莱霉素.阿霉素.环磷酰胺. 长春新碱.地塞米松.甲氨喋呤.四氢叶酸) MACOP-B (甲氨喋呤.四氢叶酸.阿霉素. 环磷酰胺.长春新碱.泼尼松.博莱霉素).骨髓移植 55岁以下，重要脏器功

58、能正常， 中、高度恶性或缓解期 短，难治易复发的 淋巴结放疗+大 剂量联合化疗+异基因或自身骨髓移植， 手术：活检、脾功亢进者切脾干扰素：生长调节、抗增殖效应.预后 HD是可治愈的肿瘤之一，预后与组织类型及临床分期紧密相关 ：淋巴细胞为主型预后最好，5年生存率为94.3；而淋巴细胞消减型最差，5午生存率仅 为27.4。 NHL的预后，病理类型较为重要:弥漫性淋巴细胞分化好者，6年生存率为61， 弥漫性淋巴细胞分化差，6年生存率为42，淋巴母细胞型淋巴瘤4年生存率仅为 30。 .出血性疾病.概 述 人体血管受到损伤时，血液可自血管外流出或渗出。机体将通过一系列生理反应使出血停止，此即止血。 止血过程有多种机制参与，并包含一系列复杂的生理、生化反应。 因止血机制异常而引起、以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病称为出血性疾病。.正常止血机制一、血管机制二、血小板机制三、凝血机制 1、正常的凝血因子：13个 2、正常凝血过程： 内源性凝血：通过因子 共同通路： 外源性凝血：组织因子（TF） 因子 3 、凝血过程分三个阶段 1）凝血活酶形成 2）凝血酶形成 3）纤维蛋白形成.抗凝系统的组成及作用 一、抗凝血酶-（AT-）： 是人体内最重要的抗凝物质，约占血浆生理性抗凝活性的75%， 生成于肝脏及血管内皮细胞， 主要功能是灭活Faa及凝血酶。 其抗凝活性与肝素密切相关。.二、