胃十二指肠溃疡外科治疗病人的护理

1、 胃壁 内-外 粘膜层-粘膜下层-肌层-浆膜层 腺体-主细胞：胃蛋白酶 -壁细胞：盐酸 -粘液细胞：碱性粘液 -G细胞：促胃液素 胃底、胃体-主、壁、粘液细胞 胃窦 -粘液细胞、G细胞 定义胃、十二指肠局限性或椭圆形的全层粘膜缺损也称消化性溃疡病因1 胃酸分泌过多（主要原因）2 胃粘膜屏障受损（饮食、药物）3 幽门螺杆菌4 其他：精神紧张、压力、遗传临床特点 GU DU好发年龄 4060岁 30岁左右疼痛部位 中上腹或剑突下和剑突下偏左 中上腹或中上腹偏右处疼痛时间 在餐后1小时内发生，经12 常在两餐之间，持续至下餐进食后 小时后逐渐缓解，至下次餐前 缓解故又称空腹痛、饥饿痛，部分 自行消失

2、(餐后痛) 病人于午夜出现疼痛，称夜间痛疼痛规律 进食疼痛缓解 疼痛-进食-缓解发作比例 1 34 癌变机率高 辅助检查 X线钡餐-周围光滑，整齐的龛影 胃酸测定-正常2mmoLL 纤维胃镜（最有价值）-明确部位，病理活检，查HP并发症 胃、十二指肠溃疡急性穿孔 胃、十二指肠溃疡大出血 胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 胃溃疡恶变或可疑恶变 急 性 穿 孔 病因病理穿孔泄漏腹膜炎胃溃疡穿孔好发于胃幽门附近十二指肠溃疡穿孔好发于十二指肠球部前壁 临床表现症状：骤起上腹部刀割样剧痛迅速扩散至全腹体征：腹膜刺激征 肝浊音界缩小或消失 肠鸣音减弱或消失 腹式呼吸减弱或消失 可有移动性浊音辅助检查X线检查

3、-膈下游离气体腹腔穿刺可能见黄绿色混浊液或含有食物残渣处理原则穿孔小、情况好-非手术 禁饮食胃肠减压（最重要的措施），营养支持、抗生素情况严重、非手术无效-手术 穿孔修补术、胃大部切除术、迷走神经切除术大 出 血 病因病理溃疡基底部的动脉血管被侵蚀，明显出血溃疡大出血是溃疡病死亡的最常见原因胃溃疡大出血好发于胃小弯十二指肠溃疡大出血好发于十二指肠球部后壁 临床表现 主要症状为呕血和柏油样黑便失血性休克表现辅助检查血细胞比容、血红蛋白、红细胞计数进行性下降 处理原则非手术：补液、止血药、冷生理盐水洗胃等手术：结扎止血、胃大部切除术等 简答：手术止血的指征？（如有以下情况，应考虑胃大部切除术） 急

4、性大出血，伴有休克现象者（出血量大于800ml） 在68h内输入血液6001000ml后情况不见好转，或暂时好转而停止输血后又再度病情恶化者 不久前曾发生类似的大出血者 正在内科住院治疗中发生大出血者 年龄在50岁以上或有动脉硬化者 大出血合并穿孔或幽门梗阻者 瘢痕性幽门梗阻 分类 痉挛性梗阻 瘢痕性梗阻 暂时性梗阻 永久性梗阻水肿性梗阻 粘连性梗阻 临床表现主要表现为腹痛与反复呕吐大量宿食，伴酸臭味不含胆汁，多发生在下午消瘦、营养不良、体检振水音 处理原则 暂时性梗阻对因处理，纠正营养不良 永久性梗阻手术治疗，术前最重要的是胃肠减压，术前3天，每晚用300500ml温（3840）生理盐水洗胃

5、，减轻水肿和炎症，利于术后吻合口愈合。胃、十二指肠溃疡的外科治疗适应症：胃、十二指肠溃疡急性穿孔 胃、十二指肠溃疡大出血 胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 胃溃疡恶变或可疑恶变 内科长期治疗无效1 胃大部切除术切除范围：胃远侧的2/33/4（包括胃体大部、整个胃窦部、幽门及十二指肠球部） 切除了胃窦部，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌 切除了胃体大部，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数量大为减少 切除溃疡的好发部位手术方式：毕罗氏式 多用于胃溃疡 残端接十二指肠 优点：手术方式简单，没有改变解剖位置 缺点：容易引起溃疡复发 毕罗氏式 多用于十二指肠溃疡 将十二指肠残端闭合，而将胃的剩余部 分与空肠上段

6、吻合 优点：溃疡复发的机会较少 缺点：消化吸收有问题 2 胃迷走神经切断术主要适用：十二指肠溃疡理论依据：切除迷走神经既消除了神经性胃酸分泌，又消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，从而也减少了体液性胃酸分泌 护理措施手术前护理1 心理护理2 饮食护理 高蛋白、高维生素、高热量易消化饮食，少量多餐3 严重并发症的护理溃疡急性穿孔 禁饮禁食，胃肠减压，严密观察，补液及使用抗生 素，做急诊手术准备 溃疡病大出血 严密观察，禁食，止血，输血，输液，做急诊手术的 准备 幽门梗阻 完全性梗阻病人应禁食，不完全性梗阻给予无渣饮食，输 血补液，改善营养，每晚用300500ml温盐水洗胃，以减轻胃粘膜 水肿手术后护

7、理1 一般护理病情观察：切口护理，引流管护理，抗感染低半坐卧位，鼓励病人早期活动饮食：胃肠功能未恢复禁饮禁食胃肠减压，肠外营养支持，拔出胃管当天饮少量水或米汤，第二天进食流质，循序渐进，1周左右半流质，1014天进软食，忌产气及刺激性食物，饮食能恢复到正常的每日3餐，一般需要半年以上。2 胃大部切除术后并发症早期 吻合口出血（最早、易出现的并发症） 胃排空障碍 吻合口破裂或瘘 十二指肠残端破裂 术后梗阻晚期 倾倒综合症 碱性反流性胃炎 溃疡复发 营养性并发症 残胃癌吻合口出血正常：术后24h,胃管抽出暗红或咖啡色胃液，量300ml，量渐少，色渐淡异常：短期内自胃管引流出较大量的血液，尤其是鲜血

8、，甚至呕血、黑便，严重者出现休克处理：禁食，止血，输血，手术止血胃排空障碍原因：含胆汁的十二指肠液进入胃，干扰残胃功能输出段空肠麻痹功能紊乱表现：上腹持续饱胀、钝痛、呕吐,X线示残胃扩张，蠕动弱处理：保守治疗禁饮食、胃肠减压、肠外营养、应用促进胃动力药吻合口破裂或瘘原因：吻合口张力过大或吻合口缝合不当 愈合能力差（贫血、低蛋白、组织水肿）表现：常见于术后1周左右，病人高热、脉速、腹痛及弥漫性腹膜炎表现处理：手术修补 有效引流 胃肠减压 全身支持十二指肠残端破裂多见于毕罗II氏手术后36天，是最严重的并发症原因：十二指肠残端愈合不良 输入段梗阻 肠腔内压力增高表现：突发右上腹剧痛，明显腹膜刺激征

9、术后梗阻吻合口梗阻原因：手术时吻合口过小，吻合口胃肠壁内翻过多表现：进食后上腹胀痛，呕吐食物不含胆汁输入段肠袢梗阻 急性完全性输入段梗阻表现：突发上腹剧痛，频繁呕吐，量少无胆汁，呕吐后症状不缓解处理：及早手术 慢性不完全性输入段梗阻表现：进食后半小时上腹胀痛，喷射性呕吐，呕吐物主要为胆汁，呕吐后症状缓解处理：非手术疗法-禁食胃肠减压输出空肠袢梗阻表现：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁处理：非手术无效应则手术倾倒综合症 毕罗II氏发生机会更多早期倾倒综合症原因：循环血量骤然减少表现：进高渗食物后30min发生，脉速、面色苍白等低血容量性休克表现防治：低糖高蛋白，少量多餐，避免过甜，过咸，过浓流质，餐食限制饮水，餐后平卧1020min晚期倾倒