所有空格必须填写或标明不适用

1、所有空格必须填写或标明“不适用”1.申请人信息：申请人姓名： Click or tap here to enter text.街道地址： Click or tap here to enter text. 城市/州/邮政编码： Click or tap here to enter text. 县： Click or tap here to enter text. 电子邮箱地址： Click or tap here to enter text.家庭电话： Click or tap here to enter text.手机号码： Click or tap here to enter text.亲属

2、姓名和联系方式：Click or tap here to enter text.2.共同申请人：（如适用） 申请人姓名： Click or tap here to enter text. 街道地址： Click or tap here to enter text. 城市/州/邮政编码： Click or tap here to enter text. 县： Click or tap here to enter text. 电子邮箱地址： Click or tap here to enter text. 家庭电话： Click or tap here to enter text. 手机号码：:

3、Click or tap here to enter text. 亲属姓名和联系方式： Click or tap here to enter text.3.资格信息：请回答下列问题：哪些灾难事件影响了您和/或您的住所？Click or tap here to enter text.灾难发生时，您是该住宅的所有者吗？Choose an item.灾难发生时，受损房产是房主的主要住所吗？Choose an item.受损房产是否已购买房屋保险？Choose an item.您是否曾向美国FEMA申请房屋结构损坏的维修援助？Choose an item.你是否曾接受过任何其他房屋维修援助？Choos

4、e an item.4.家庭组成和特点：列出目前的所有家庭成员以及预计未来12个月内新增家庭成员。成员姓名婚姻状况仅限户主与户主的关系出生日期性别Click or tap here to enter text.Click or tap here to enter text.户主Click or tap here to enter text.Click or tap here to enter text.Click or tap here to enter text.Click or tap here to enter text.Click or tap here to enter text.C

5、lick or tap here to enter text.Click or tap here to enter text.Click or tap here to enter text.Click or tap here to enter text.Click or tap here to enter text.Click or tap here to enter text.Click or tap here to enter text.Click or tap here to enter text.Click or tap here to enter text.Click or tap

6、here to enter text. Click or tap here to enter text.Click or tap here to enter text.Click or tap here to enter text.Click or tap here to enter text.Click or tap here to enter text.Click or tap here to enter text.Click or tap here to enter text.Click or tap here to enter text.Click or tap here to ent

7、er text.Click or tap here to enter text.Click or tap here to enter text.家庭成员总人数：Click or tap here to enter text.5.收入信息（往年纳税申报表的副本）：为确定您是否具备享受特定住宅项目资助的资格，所有18岁以上的已登记人员必须提供往年纳税申报表。子收件人将参考GLO的IRS FORM 1040/调整后总收入（AGI）方法计算方针来确定受益人的家庭收入。6.按家庭划分的直接效益数据（人口和特殊需求信息）： 族裔代码：A 西班牙裔：古巴人、墨西哥人、波多黎各人、南美洲或中美洲人或其他具有西

8、班牙文化或血统的人，不分种族。诸如“拉丁裔”或“西班牙血统”等术语适用于本类别。B 非西班牙裔种族代码：A 白种人B 黑种人/非裔美国人 C 亚洲人D 美国印第安人/阿拉斯加原住民E 夏威夷原住民/其他太平洋岛民F 美国印第安人/阿拉斯加原住民/白种人G 亚洲人/白种人H 黑种人/非裔美国人/白种人I 美国印第安人/阿拉斯加原住民/非裔美国黑人J 其他多种族K 未知特殊需求代码：A 老年人B 残疾人* C 殖民地居民D 无家可归者E 农民工 F 公共住房居民 G 退伍军人H 受伤战士*残疾的定义：极大限制了个体的一项或多项主要生命活动的身体或精神损伤；或个体曾有该种损伤的历史记录；或个体被认为

9、有该种损伤。 族裔代码种族代码特殊需求代码1（户主）Click or tap here to enter text.Click or tap here to enter text.Click or tap here to enter text.2Click or tap here to enter text.Click or tap here to enter text.Click or tap here to enter text.3Click or tap here to enter text.Click or tap here to enter text.Click or tap her

10、e to enter text.4Click or tap here to enter text.Click or tap here to enter text.Click or tap here to enter text.5Click or tap here to enter text.Click or tap here to enter text.Click or tap here to enter text.6Click or tap here to enter text.Click or tap here to enter text.Click or tap here to ente

11、r text.7.受损住宅的信息：请说明本房产的结构类型：独户房屋模块房屋连栋房屋预制房屋其他：Click or tap here to enter text.地址： Click or tap here to enter text.城市，州，邮政编码： Click or tap here to enter text.请用“是”、“否”或“不适用”回答以下问题：您现在是否住在受损房屋中？Choose an item.房产是否位于洪泛区？Choose an item.如果您申请援助的房屋类型是预制房屋，您是否是本房产土地的所有者？Choose an item.是否已向得克萨斯州住房和社区事务部提交

12、预制房屋的注册有效所有权和位置声明（SOL）？Choose an item.受损房产所有证是否载有其他名字？Choose an item.您是否丧失了房产抵押品赎回权，或您即将丧失抵押品赎回权？Choose an item.受损房产是否有留置权？Choose an item.你目前是否有房产税的支付计划，或者一直以来房产税的支付信誉良好？Choose an item.如果您需要支付子女抚养费，您是否有支付计划或能够一直保持良好的支付信誉？Choose an item.请回答下列问题：您目前是否在申请补贴？Choose an item.如果是，请注明您申请补贴的金额：$Click or tap

13、here to enter text. 8.在接受房屋援助之前：你是否向任何一方（地方、州、联邦、私人）申请过任何与风暴致房屋受损有关的房屋受损援助？如果是，请继续。来源金额接受日期帐号1.FEMA: 联邦应急管理局Click or tap here to enter text.Click or tap here to enter text.Click or tap here to enter text.2.SBA：美国小企业管理局Click or tap here to enter text.Click or tap here to enter text.Click or tap here

14、to enter text.3.保险：风险、暴风、洪水Click or tap here to enter text.Click or tap here to enter text.Click or tap here to enter text.4.其他说明：Click or tap here to enter text.Click or tap here to enter text.Click or tap here to enter text.在本事件之前，您是否曾经接受任何联邦房屋维修计划的援助？Choose an item.列出该计划的名称（例如，HOME、CDBG、GLO/FEMA等

15、）： Click or tap here to enter text.9.申请人认证：本人理解，以上提供的信息用于确定本人是否有资格获得社区发展整笔拨款灾害恢复（CDBG-DR）计划的援助。本人特此证明，此处提供的信息真实且准确。本人理解，因提供虚假陈述或信息而可能中止房屋援助，并将受到联邦法律的制裁。申请人的授权：本人授予，申请受理单位获得在CDBG-DR计划资格审核过程中本人和本人家庭信息的权利。本人承认：(1) 此表格的复印件与原件有相同的效力；且(2) 本人有权查阅使用本表格所收到的资料；且(3) 本人有权获得向申请受理单位提供的信息副本，并要求更正本人认为 不准确的任何信息；且(4)

16、 所有家庭的成年成员将签署本表格，并积极配合资格审核程序。(5) 本人理解，本人提交的文件会以电子方式永久保存。 警告：通过签署本申请，申请人授予州政府或其任何正式授权代表，核实该申请包含的信息（包括本节在内）的权利。美国法典第18篇第1001节规定，任何人故意向美国政府的任何部门提供虚假或欺诈性陈述，即构成重罪。申请人签名： Click or tap here to enter text.日期： Click or tap here to enter text.共同申请人签名： Click or tap here to enter text.日期：Click or tap here to en

17、ter text. 10.资格授予：子收件人： Click or tap here to enter text.合同编号： Click or tap here to enter text.姓名： Click or tap here to enter text.地址： Click or tap here to enter text.申请人须知：申请人及年满18岁的申请人家庭成员签署资格授予表后，即为授予上述子收件人从第三方获取有关申请人在以下计划中的资格和参与信息的权利：社区发展整笔拨款灾害恢复（CDBG-DR）计划隐私法通知声明：Texas General Land Office（GLO）或上

18、述子收件人应收集本表格中列出的信息，以确定申请人是否具备获得CDBG-DR计划援助的资格。此类信息将用于确定申请人获得援助的等级，并核实所提供信息的准确性。在资质审核过程中接受的申请人信息可能提供给联邦、州和地方机构，或在相关情况下提供给民事、刑事或监管人员和检察官。如未能提供任何信息，则可能会导致您的资格审批延迟或被拒绝。家庭中的每位成年成员必须在领取援助资金之前签署资格授予表，以确定持续领取援助资金的资格。注意：此处的一般同意不能用于申请纳税申报表副本。如果需要纳税申报表副本，必须单独编制并签署IRS表格4506，“申请纳税申报表副本”。包含的信息：申请人可就以下草签项目进行查询。说明需要

19、审核申请人姓名首字母救灾援助（FEMA、SBA、保险公司等）XClick or tap here to enter text.收入（所有来源）XClick or tap here to enter text.居住偏好（特殊需求）（如适用）XClick or tap here to enter text.子女抚养费审核XClick or tap here to enter text.其他（列表）：关联信息：XClick or tap here to enter text.全日制学生残疾家庭成员未成年子女XClick or tap here to enter text.警告：通过签署本申请，申请人授予州政府或其任何正式授权代表，核实该申请包含的信息（包括本节在内）