


下载本文档
版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领
文档简介
1、 “建信信托-狮桥关爱中国卡友慈善信托”“卡车师傅大病救助”项目资助申请表1、卡车师傅信息:司机姓名身份证号性 别年 龄民 族从事商用车运输业时间自 年 月至 年 月驾驶本准驾车型司机户籍地址(省级) (县级)患者与司机关系本人£ 配偶£ 父母£ 子女£ 2、患者信息:(患者为司机本人的不用再填患者信息)患者姓名患者身份证号患者性别年 龄民 族患者户籍地址(省级) (县级)3、所患疾病及治疗信息:医院诊断治疗方式治疗医院医保种类保险报销外,个人自付金额(元):4、申请人信息:(如司机本人为患者,可由直系亲属代为申请,如司机本人不是患者,须由司机作为申请人
2、)申请人姓名身份证号与患者关系患者通讯地址患者/直系亲属联系电话1、2、3、5、家庭贫困情况:家庭上年度收入总计接受过其他资助情况家庭主要财产和债务情况收入主要来源房产及估值其它项目收入交通工具估值债务情况 是否建档立卡贫困户: 是 £(须提供县级政府颁发的证件复印件);否 是否低保户:是 £(须提供低保证复印件);否 如不属于建档立卡贫困户和低保户,需提供收入证明。本人声明以上所填写内容真实。并确认已经阅读了“卡车师傅大病救助”项目申请须知,并同意全部条款及相关申报规定。患者/直系亲属签名: 收入证明 兹证明 为 (省) (市) (县) (村)居民,家庭情况如下:一、家庭人口 人,家庭人员组成 二、家庭主要收入来源: 三、目前家庭主要困难:因家庭成员: 患有 疾病,家庭现经济收入不能承担医疗费用。确属贫困家庭,特此证明。 村委会(乡镇政府)盖章 (必填)经办人签字
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
最新文档
- T/ZJSEE 0014-2023集中压缩空气综合供应系统建设质量验收规程
- 2025私立华联学院辅导员考试试题及答案
- T/ZBH 003-2018有机硅涂层玻璃
- 四川泸州交通物流集团有限公司招聘笔试题库2025
- 现代农业发展研究生入学考试题及答案2025年
- 2025年智力与发展障碍研究生入学考试试题及答案
- 2025年应急管理专业基础知识考试试题及答案
- 2025年社区心理健康服务师资格考试试卷及答案
- 2025年统计学基础知识试卷及答案
- 2025年美术与设计专业考试试卷及答案
- 2025年基本公共卫生服务人员培训计划
- 《香格里拉松茸保护与利用白皮书》
- 2025届上海市中考联考生物试卷含解析
- 信息化平台项目集成联调测试方案
- 2020-2024年高考语文真题语病题汇编及解析
- 医院危险品安全管理培训
- 早产儿体位管理的个案护理
- 《工业废水深度处理零排放技术规范》编制说明
- 国开电大《财务报表分析》形考任务1-4
- 安全生产劳动纪律
- 《国际银团贷款》课件
评论
0/150
提交评论