三甲医院评审进度表0001

1、三级医院评审进度表时间工作内容责任科室督查部门2015.10.25-10.311 组织医疗三甲内审员及科室主任参加“医院等级评审与质量持续 改进”（附一院刘秋生主讲）培训。三甲医疗办三甲医疗办2召开第3次二甲内审员及各科室主任工作会议，通报2015年 9月、10月三甲医疗办督查医疗各类记录本（8大本）的情况。 要求门月8日前将既往欠账补充记录完整。三甲医疗办 各临床科室三甲医疗办3.各科室根据三甲评审内容，对照各自相应内容完成科内质量持续 改进相尖工作。各临床科室 质控科院感 科护理部三甲医疗办4.医疗办各组完成第1次自评工作，制作台账。三甲医疗办三甲医疗办2015 年 10 月 25 H周欣

2、2015年11月2015.11.111.71 各科室必须在本周内完成各类记录本（8大本）补充完整。各临床科室三甲医疗办2.公布根据三甲医院评审细则的内容制定的全院医疗相尖制度。三甲医疗办三甲医疗办3.二甲医疗办到各临床科室第一轮督导医疗核心制度的执行情 况。将考察每一位医护人员对制度的掌握情况。（主要目的是督 促各科室及各位医护人员加强自学制度）各临床科室三甲医疗办4.根据第1次自评台账，督促整改情况，并做好记录。各临床科室三甲医疗办三甲医疗办2015.11.811.141 汇总第一轮核心制度督导的情况。根据 第2次自评台账，督 促 整改，并做好记录。并召开第4次三甲医疗内审员及科主任、护 士

3、长会议，通报制度督导情况。各临床科室三甲医疗办三甲医疗办2.要求各科室继续落实各项制度。各临床科室 质控科院感科护理部三甲医疗办3.根据三甲评审细则，选择3-4条流程串线督导相尖专科相互配 合情况。（患者识别管理流程，医务人员口头医嘱步骤与流程，住 院患者诊疗流程，为患者提供优质的护理服务）各临床科室 质控科护理 部三甲医疗办三甲医疗办4对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第1次）。心内 科、急诊科、呼吸内科、血M攵风湿科心内科急诊科 呼吸内科血液 风湿科三甲医疗办三甲医疗办2015.11.15 -11.211 医疗办各组完成第2次自评工作，制作台账。各临床科室 三甲医疗办三甲医疗办2.二

4、甲医疗办到各科室进行第一轮督查各项医疗制度的执行情 况。将考察每一位医护人员对制度的掌握情况。各临床科室三甲医疗办3.督促相尖科室组织评审细则中需要全院、全员培训的内容，落实 相尖职能部门完成。各临床科室 医务科质控 科院感科护 理部三甲医疗办4对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第2次）。骨 科、心胸外科、手术室、麻醉科、ICU骨科心胸外科 手术室麻醉科 三甲医疗办三甲医疗办1.汇总第二轮制度督杳的情况，根据第2次自评台账，督促整 改，并做好记录。召开第5次三甲内审员及各科室主任（包括护 士长）工作会议，通报督查及自评工作。各临床科室三甲医疗办2015.11.22 -11.292.要求各

5、科室继续落实各项制度。各临床科室三甲医疗办3.根据三甲评审细则，选择3-4条流程串线督导相尖专科相互配 合情况。（围手术期管理流程，手卫生遵循原则、普通药品及高 危药品管理，危急值管理，检验、输血管理）各临床科室三甲医疗办4对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第3次）。妇产 科、儿科、肾内科（血液净化中心）、肿瘤中心（肿瘤放疗、化 疗）妇产科/儿科 肾内科（包括血液净化中心）肿瘤中心（肿瘤放疗肿 瘤化疗）三甲 医疗办三甲医疗办2015年12月2015.11.29 -12.51 医疗办各组完成第3次自评工作，制作台账。各临床科室三甲医疗办三甲医疗办2.三甲医疗办到各科室第三轮制度督查医疗制度

6、的执行情况。将 考察每一位医护人员对制度的掌握情况。各临床科室三甲医疗办三甲医疗办3.检查各临床科室落实科内医疗安全及质控持续改进相尖工作，督 促职能部门。各临床科室 质控科三甲医疗办三甲医疗办4对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第4次）。普外 科、神经外科、烧伤整形科、感染科普外科神经外 科感染科三甲医 疗办三甲医疗办2015.12.612.121 汇总第三轮制度督杳情况，根据第3次自评台账，督促整改， 并做好记录。召开第6次三甲内审员及各科室主任（包括护士 长）工作会议，通报督查及自评工作。2.要求各科室继续落实各项制度。各临床科室 医务科质控 科院感科护理部三甲医疗办3.根据三甲评

7、审细则，选择3-4条流程串线督导相尖专科相互配 合情况。（患者参与医疗安全，急诊分诊处置、绿色通道，重症医 学科管理，高风险病人的医疗护理服务）三甲医疗办4对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第5次）。神经 内科、老年科、内分泌科（营养科）、消化内科（内镜中心）神经内科老年 科内分泌科（包 括营养科）消化内科（包 括内镜中心） 三甲医疗办三甲医疗办2015.12.13 -12.191 医疗办各组完成第4次自评工作，制作台账。各临床科室三甲医疗办三甲医疗办2.二甲医疗办到各科室第四轮督查各项医疗制度的执行情况。将 考察每一位医护人员对制度的掌握情况。各临床科室三甲医疗办三甲医疗办3.检查各临

8、床科室落实科内医疗安全及质控持续改进相尖工作，督 促职能部门跟进。各临床科室 医务科质控 科院感科护 理部三甲医疗办4对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第6次）。耳鼻 咽喉科、眼科、口腔科、康复科、中医科耳鼻咽喉科眼 科口腔科康复 科中医科三 甲医疗办三甲医疗办2015.12.20-12.261 汇总第四轮制度督杳的情况，根据第4次自评台账，督促整 改，并做好记录。并第7次三甲内审员及各科室主任（包括护 士长）工作会议，通报督查及自评工作。各临床科室三甲医疗办三甲医疗办2.要求各科室继续落实各项制度。各临床科室 医务科质控 科院感科护 理部三甲医疗办3.根据三甲评审细则，选择2-3条流程串线督导相尖专科相互配 合情况。各临床科室三甲医疗办三甲医疗办4对重点必查科室进行三甲医