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文档简介

1、经介绍，我知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的 植入。而达到避孕的目的。通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；我了解了宫内节育器的主要总类及特点。放置宫内节育器后可能出现：月经改变（经量增多。经期延长或不规则出血） 或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等；少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、 带器妊娠（宫内妊娠或宫外孕可能）等；极少数人可能出现手术并发症。因此， 放置宫内节育器后需要按时接受随访服务。我也了解到，该服务站友抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会 按技术规范给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权按照法律的程

2、序 维护我的权利。结合本人情况，同意施行放置宫内节育器手术，器特点是：1、长效、安全。2、简便，可逆。3、对哺乳无影响。身份证号： 护送人：受术者签名： 医师签名:日 期： 日 期：编号：高危标记:姓名 年龄: 职业： 诊断日期：家庭住址： 电话： 邮 编：主诉：月经史：经期/周期天经量：多中少 痛经：无轻重 末次月经婚育史：未婚已婚孕产产次阴道分娩 剖宫产现有子女男_女末次妊娠终止日期： 末次妊娠结局足月顺产哺乳否是口（ _/_个月）避孕史：末次避孕方法 避孕失败原因： 既往病史：药敏史体格检查 体温： c 脉搏 次/分 血压妇科检查：辅助检查：B超：诊断：处理：医师签名： 日期：放置/取出

3、日期： 取器原因：产后：天（恶露净未净）人流吸宫术后即时、钳刮术后即时、中引清宫术后即时哺乳期闭经：否 是（个月）其他：术时情况：子宫 位。宫腔深度 cm宫劲扩张：未扩 从 号扩张至 号出血：无有：腹痛：无有（轻、中、重）宫内节育器种类：活性元宫大 中小号 尾丝：无 有（留丝cm）襻状尾丝取出宫内节育器形态：正常异常（嵌顿 散开 断裂 下移 残留 其他）术中用药及特殊情况： 宫内节育器生产企业： 预计可放置时间术后处理：2、告知术后注意事项（是否）预约随访日期手术医生签名：宫内节育器放置随访记录编 号：门诊号：姓名年龄岁住址联系电话第一次随访日期 末次月主诉：宫内节育器放置一月多辅助检查：B超： 其它：处理：医生签名：第二次随访日期 末次月经主诉：辅助检查：B超： 其它：处理：医生签名：第三次

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