留置导管拔管指征评估表

1、留置导管拔管指征评估表曲阜市人民医院留置导管拔管指征评估表患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：相关项评估内容天方天天天天天天天FM-管指一局部出现红肿或怀疑导管相¥感染卜静血培养阳性脉营t111y|rII|L-导管不诵1-1后迹污染管口颈内碎价可发管由换置管j<_jyvJ=L|_i继续留置项评估内容弟天弟天弟天弟天弟天弟天弟天弟天相导尿管口双腔管土匕mni白土排八I且竟笞法抽导凉管或者1J、目4.11以追咸法介力Z/J、手、A曰评-价力)1胃管F少、久日e£隼詈管5cL口犬曰舞分寺留詈，八j八j，相交>项评估内容第天第天第天第天第天第天第天第天切开口气管管上一呼

2、吸潮气量11J)iTzJL月工力口3舌当的PSV口1ZJ目AH1目UrOV1U看的呼喷痴志白丰酉肝的Ft/乐/日征曰_u么生敕入口日白白4二壬工的言4口",A1Z>价m土岩辔/土龄而申二帝皆管/庠1二帝七*伙旦吕/攵必功但惜1评估者签名：二年冰田上注：符合标注，不符合标注X请最晚在置管/操作后72小时开始评估。附表2曲阜市人民医院医院感染病例报告表科另:填报日期:年月日时填报人：姓名：性别：男（）女（）年龄：岁（月、天）编号：住院号：入院日期：年月日手术日期：年月日入院诊断：1、2、3、抗菌约物：1、使用（）2、未用（）用药目的：1、治疗（）2、预防（）3、治疗+预防（）用药途

3、径：1、静脉（）2、肌内（）3、口服（）4、其他：药物名称：1、2、3、4、5、感染日期：年月日感染诊断：1、2、3、病原体检查:1、做（）2、未做（）标本名称：病原体：1、2、3、危险因素糖尿病()化疗()泌尿道插管（）人工装置（）肝硬化()放疗()动静脉插管（）手术（）肿瘤()免疫抑制剂()气管插管（）引流管（）营养不良()激素()气管切开（）低体重儿（）WBC1.5X109()药瘾者()使用呼吸机（）其他（）填表说明：1、报告人为该患者经治医生。2、医院感染病例由报告人24小时内报告感染办。3、编号：由病室及床号组成，如“210”表示2病室第10床病人。4、抗菌药物使用情况：指填报日抗菌

4、药物的使用情况，抗结核治疗药物，抗菌药物的雾化吸入，眼科（抗菌药物滴眼）、耳鼻喉科（耳、鼻的滴药）、烧伤科（烧伤部位抗菌药物覆盖）等局部用药、抗真菌药物等根据情况填写。附表3曲阜市人民医院医院感染病例个案登记表（ICU）感染病人编号：ICU-登记者：登记日期：年月日姓名：性别：男口女口年龄病人基本情况:岁（月、天）住院号入ICU日期：年月日时入院口转入口转入科室:出ICU日期：年月日时出院口转出口转出科室:入ICU诊断：;出ICU诊断：医院感染情况感染日期：年月日时重点部位侵袭性操作相关感染：是口；否口感染部位：上呼吸道口；下呼吸道口；胸膜腔口；表浅切口口；深部切口口；器官腔隙口；泌尿道口；胃

5、肠道口；病毒性肝炎口；腹腔内组织口；菌血症/败血症口；皮肤软组织口；烧伤部位口；细菌性脑膜炎口；中枢神经系统口；骨关节口；生殖道口；心血管系统口；口腔口；其他疾病转归：治愈口；好转口；未愈口；恶化口；死亡口；其他医院感染与原发病预后的关系：无影响口；加重病情口；促进死亡口；直接死亡口危险因素糖尿病口、肝硬化口、肿瘤口、血液病口、肾病口、免疫功能低下口、WBR1.5X109营养不良口、高龄75岁口、昏迷口、长期卧床口、化疗口、放疗口、透析口、激素口、免疫抑制剂口、抗菌药物大量应用口、人工装置口、其他重点部位侵袭性操作相关感染情况侵袭性操作相关感染操作类型开始日期结束日期操作者操作地点呼吸机相关性

6、肺炎呼吸机口气管插管口气管切开口麻醉师ICU医师外科医师内科医师急诊医师其他手术室ICU病房急诊室其他导管相关性血流感染锁骨下静脉置管口PICC置管口颈内静脉置管口股静脉置管口外周静脉置管口动脉置管口导尿管相关性尿路感染导尿口留置尿管口手术情况手术：是口；否口；手术日期：年月日时手术名称：术者：手术持续时间：麻醉方法：全麻口；复合麻醉口；硬膜外麻醉口；局部麻醉口；其他切口类型：清洁口；清洁-污染口；污染口病原学检查病原学检查：是口；否口；送检日期年月日；检验方法：镜检口；培养口；血清学口；标本名称：痰液口；血液口；尿液口；粪便口；骨髓口；伤口分泌物口；阴道分泌物口；穿刺液口；胆汁口；引流液口；

7、胸水口；腹水口；脑脊液口；眼分泌物口；咽部分泌物口；组织活检口；其他：检出病原体：1、；2、;3、药敏实验：是口；否口抗菌药物应用情况联合用药：一联口；二联口；三联口；四联及以上口用药目的：治疗口；预防口；治疗+预防口药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天附

8、表4曲阜市人民医院ICU患者日志监测月份：年月报告日期：年月日本月第1日患者数下月第1日患者数日期“新住进”患者数在住患者数留置导尿管患者数中心静脉置管患者数使用呼吸机患者数记录者签名1234567894nioiiI2I3AAI4dr15AO16A71718192021222324or25264627二IOQ28293031O1备注：1、“新住进患者数”指当日新住进ICU的患者数，“在住患者数”指当日住在ICU?的患者数，包括新住进和已住进ICU的患者。“留置导尿管、中心静脉置管和使用呼吸机的患者数”指当日ICU中应用该器械的患者数。月终进行总结。2、根据ICU患者日志形成“ICU月总结”，它

9、可提供处在某种危险因素（即ICU）的人群资料，在计算各种率时使用。包括：“本月新住进患者数”指在本月新住进ICU的患者数。“本月ICU患者天数”指本月住在ICU的患者住在ICU的总天数。“本月留置导尿管患者天数”、“本月中心静脉置管患者天数”和“使用呼吸器患者天数”指本月应用该器械的患者住ICU天数。10附表5曲阜市人民医院月度ICU患者各危险等级人数表临床病情等级（分）第1周第2周第3周第4周A1B2C3D4E5合计（分）评定者评定日期注：请在相应病情登记后画“正”，标记人数。患者临床病情分类标准及分值见附表。附表：ICU监测患者临床病情分类标准及分值分类级别及分值分类标准A级1分只需要常规

10、观察，而不需加强护理和治疗，（包括手术后只需观察的患者）o这类患者常在48小时内从ICU中转出。B级2分有情稳定，但需要预防性观察，而不需要加强护理和治疗的患者，例如某些患者因需要排除心肌炎、梗死以及因需要服药而在ICU过夜观察。C级3分有情稳定，但需要加强护理和/或监护的患者，如昏迷患者或出现慢性肾衰的患者。D级4分声情不稳定，需要加强护理和治疗，并且还需要经常评价和调整治疗方案的患者。如律不齐、糖尿病酮症酸中毒（但还未出现昏迷、休克、DIC）oE级5分有情不稳定，而且处在昏迷或休克，需要心肺复苏或需要加强护理治疗，并且需要经考评价护疗效果的患者。附表6曲阜市人民医院感染预防与控制措施执行情况评价表评价时间：评价者:项目评价内容符合要求部分符合不符合备注呼吸机相关肺炎预防与控制SOP执行情况、立二台r富3045“1、，、JI1吉门、二LJWVV及41膝护3:甲工J/底撷4_L车替收也混九代r塔答，路口l/rl烧眩浩迂徜恚H111j,羊咸那导管相关性血流感染预防与控制SOP执行情况曾簪堀1Jkill，卜申/L等ftnq二金输淄管路导