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学生健康监测台账所在学校岗位姓名性别身份证号身份证上户籍地址目前家庭常住地详细地址联系电话区县街办小区门牌号监测日期身体状况（正常或良好）体温测量是否有异常发格（体沮M37.3OC）、咳啾、呼吸困建肌肉酸序无力等可是否与新冠肺炎确诊患者或疑似患者接触是否外出外出地点外出事由外出时间返回时间上午下午3月1日3月2日3月3日3月4日3月5日3月6日3月7日3月8日3月9日3月10日3月11日3月12日3月13日3月14日3月15日3月16日3月17日3月18日3月19日3月20日3月21日3月22日3月23日3月24日3月25日3月26日3月27日3月28日3月29日3月30日3月31日4月1日4月2日4月3日4月4日4月5日4月6日4月7日4月8日4月9日4月10日4月11日4月12日4月13日4月1404月15日4月16日4月17日4月18日4月19日4月20日4月21日4月22日4月23日4月24日4月25日4月26日4月27日外地返回人员情况说明本人于2020年月日，乘坐（交通工具），于月日到达，滞留天，期间（有/没有）接触过新冠肺炎确诊患者或疑似患者，于月日，乘坐（交通工具），于月日时返回西安市。本人承诺：每日+动监测自身健康情况，填写的各项信息均真实、准确，不存在谎报、漏报、瞒报病史、外出史、与新冠肺炎确诊患者或疑似患者接触史的情况，并对故意隐瞒造成

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