黄淑碧.带状疱疹.总结

1、四川省内江市中医医院入院记录姓名：黄淑碧性别：女病 案 号： 148344年龄：59 岁婚姻状况：已婚职业：居民出 生 地：内江民族：汉国籍：中国家 庭 地址：内江市民族路邮编： 641000入 院 日期： 2011-6-39：10记录日期： 2011-6-310：10病史陈述者：患者本人可靠程度：一般发病节气：芒种前3 天主诉：左侧大腿红斑基础上簇状水疱伴疼痛7 天。现病史： 患者 7 余天前，外出旅游，因旅途较劳累，回家后左侧大腿开始出现红色成片的红色高于皮肤的红斑，压之不褪色，时有疼痛不适，尚可忍受，自行外涂阿昔洛韦软膏治疗，无明显缓解，近日红斑上开始出现簇状黄色水疱，有些可自行溃破，仍

2、疼痛不适，为求进一步诊治来我科，门诊以“带状疱疹”收入院治疗。患者自患病以来，精神状态一般，面色少华，纳可，夜寐欠安，二便调。既往史： 既往体质一般，既往否认“冠心病、糖尿病”病史，发现高血压病1 余年，自行口服“珍菊降压片”治疗高血压，最高时可达180/100mmHg 左右。否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史，手术史，否认药物或食物过敏。个人史： 生于内江，长住本地，无长期外地居留史。否认血吸虫病流行区疫水接触史。否认传染病接触史。否认粉尘、毒物及放射性物质接触史。月经史及婚育史： 已婚，配偶及子女体健。月经史57 天51岁，月经量较多，余正常。14 岁 2830 天家族史： 否认家族遗传

3、病史。体格检查T: 36.5 P:80 次分R:20 次分BP:15090mmHg发育正常，营养中等，体型适中，焦虑面容，神志清楚，语声清亮，对答切题，反应灵敏，步入病房，查体合作。面色少华，舌红、苔薄黄、脉弦。全身皮肤粘膜未见黄染，瘀斑，溃疡等，皮肤干湿度适中，弹性尚可，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，毛发黑，无光泽。双侧瞳孔等大形圆，对光反射灵敏，巩膜无黄染，结膜无充血。鼻无畸形，无流涕等。听力正常，耳道无溢脓等。唇色淡，咽无充血， 扁桃体无肿大。 颈软，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈征阴性，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率 80

4、次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，腹部无压痛，肌卫，无反跳痛，双下肢不肿。前后二阴未查。第页医师签名：内江市中医医院病历续页姓名：黄淑碧性别：女年龄 ：59 岁住院号 :148344专科情况 ：神志清晰，吐词清晰，对答切题，精神活动正常，双眼球各方向活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3mm，对光反射灵敏，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，患者左侧大腿部红色成片的红色高于皮肤的红斑，压之不褪色，有些红斑上已出现簇状黄色水疱，四肢肌力正常，肌张力不高，指鼻试验及跟腱胫试验稳准，腱反射对称存在，痛刺激对称存在。病理征（- ），颈软，克氏征（ - ）。辅助检查： 待回报。入院诊断 :中医诊断

5、: 1 、蛇丹肝胆湿热证2、风眩肝阳上亢证3 、腰痹肝肾亏虚证西医诊断 : 1、带状疱疹2、高血压病3级低危组3、腰椎骨质增生医师签名：曹泽慧第页医师签名：内江市中医医院病历续页姓名：黄淑碧性别：女年龄 ：59 岁住院号 :1483442011-6-310:10首次病程记录患者，黄淑碧，女， 59 岁，因“左侧大腿红斑基础上簇状水疱伴疼痛7 天。”于 2011 年 6月 3 日 10： 10 时收入我科住院治疗。一病史特点：1.老年女性患者，起病急，病程短。2.主要表现：左侧大腿见红色成片的红色高于皮肤的红斑，压之不褪色，时有疼痛不适，尚可忍受，红斑上可见簇状黄色水疱，有些可自行溃破。大腿前侧

6、较多，后侧较少。3.T:36.5 P: 80次分R:20次分BP: 15090mmHg发育正常，营养中等，体型适中，焦虑面容，神志清楚，语声清亮，对答切题，反应灵敏，步入病房，查体合作。面色少华，舌红、苔薄黄、脉弦。全身皮肤粘膜未见黄染，瘀斑，溃疡等，皮肤干湿度适中，弹性尚可，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，毛发黑，无光泽。双侧瞳孔等大形圆，对光反射灵敏，巩膜无黄染，结膜无充血。鼻无畸形，无流涕等。听力正常，耳道无溢脓等。唇色淡，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈征阴性，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率 80

7、次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，腹部无压痛，肌卫，无反跳痛，双下肢不肿。前后二阴未查。神志清晰，吐词清晰，对答切题，精神活动正常，双眼球各方向活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径约 0.3mm，对光反射灵敏，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，患者左侧大腿部红色成片的红色高于皮肤的红斑，压之不褪色，有些红斑上已出现簇状黄色水疱，四肢肌力正常，肌张力不高，指鼻试验及跟腱胫试验稳准， 腱反射对称存在， 痛刺激对称存在。 病理征（- ），颈软，克氏征（ - ）。4. 辅助检查：待回报。二中医辨证辨病依据及类证鉴别：此病属中医“蛇丹、风眩、腰痹”范畴。老年女性，因长途旅行劳累，身体较虚弱，同时既往肝胆

8、湿热型体质，湿热下注，泛于皮肤而至“蛇丹”，斑见红色，为热证，且大腿前侧较多，阳证，湿热瘀滞，气血不通，故疼痛不适。老年女患，肝肾亏虚，故发为腰痹。肝阴亏虚，肝阳上扰，发为风眩，故时头晕，自行服药治疗。本病需与“热疮”相鉴别，又名火燎疮，疼痛强度低于蛇丹，多单发，不成簇，水疱样，常反复发作，多为上焦风热致，可自愈。故鉴别诊断。三西医诊断依据及鉴别诊断：1 、带状疱疹：患者左侧大腿部红色成片的红色高于皮肤的红斑，压之不褪色，有些红斑上第页医师签名：内江市中医医院病历续页姓名：黄淑碧性别：女年龄 ：59 岁住院号 :148344已出现簇状黄色水疱，疼痛较明显，可诊断。2、高血压病（ 3 级 低危组

9、）：发现高血压病1 余年，自行口服“珍菊降压片”治疗高血压，最高时可达 180/100mmHg 左右。入院服药后血压：BP: 150 90mmHg，故诊断。3、腰椎骨质增生：既往腰痛，入院检查示骨质增生，入院后予腰椎CT检查，进一步诊断。4 、单纯疱疹：疼痛强度低于带状疱疹，多单发，不成簇，水疱样，常反复发作，可自愈。易鉴别诊断。初步诊断 :中医诊断 : 1 、蛇丹肝胆湿热证2、风眩肝阳上亢证3 、腰痹肝肾亏虚证西医诊断 : 1、带状疱疹2、高血压病3级低危组3、腰椎骨质增生四诊疗计划：1 、中医治以清利肝胆湿热，健脾和胃，方选“龙胆泻肝汤”加减。党参 15g白术 15g黄芪 30g茯苓 15

10、g龙胆草 30g柴胡 15g黄芩 15g生地 15g车前子 10g甘草 6g泽泻 15g栀子 15g川牛膝 10g上方日一剂，水煎450ML，分 3 次服2. 西药予抗病毒、活血化瘀通络、阵痛等治疗。3. 应予以完善血常规、二便常规、肝肾功、电解质、血脂、血糖、止凝血检测、心电图、腰椎 CT 等相关检查。医师签名：曹泽慧第页医师签名：内江市中医医院病历续页姓名：陈萍性别：女年龄 ：29 岁住院号 :148149第页医师签名：书是我们时代的生命 别林斯基书籍是巨大的力量 列宁书是人类进步的阶梯 高尔基书籍是人类知识的总统 莎士比亚书籍是人类思想的宝库 乌申斯基书籍 举世之宝 梭罗好的书籍是最贵重的珍宝 别林斯基书是唯一不死的东西丘特书籍使人们成为宇宙的主人 巴甫连柯书中横卧着整个过去的灵