社会医疗保险责任主体探讨综述

1、第7页共8页社会医疗保险责任主体探讨在卫生医疗机构工作8年后，2002年初我调到劳动和社会保障局医疗保险基金管理中心工作，后又调到局机关工作。在实际工作中，我对医疗卫生制度的改革有了一些实践的经验，通过学习也掌握了一定的理论知识。医疗保险制度改革作为卫生医疗制度改革的一个重要组成部份，结合此次党校本科的系统学习，我对医疗保险工作又有了新的认识和提高。把此篇“社会医疗保险责任主体探讨”作为我的毕业论文，请尊敬的老师给予批评指正。一、医疗保险市场经济学分析从西方经济学中我们知识，无论“市场”还是“政府”在现实世界中都存在着失灵现象，医疗保险市场也不例外。（一）市场失灵。西方经济学认为，在一系列理想

2、化假定条件下的完全竞争市场，可以使资源配置达到帕累托最优状态。然而，由于完全竞争市场和一系列理想化假定并不是现实世界的真实写照，因此，在许多情况下并不能导致资源的有效配置，这就是“市场失灵”。医疗保险市场的“市场失灵”主要表现在：1、外部效应。外部效应指的是一个行为者的一项经济活动给社会上其他成员带来的影响，却可以不支付相应的成本或不能取得相应的收益。当这一个行为者的经济活动给社会上其他成员造成危害，他自己并不为此承担相应成本时，这一活动的私人成本就小子社会成本，即这种性质的外部效应称为负的外部效应，或叫做外部不经济；反之，称为正的外部效应，或叫做外部经济。基于疾病本身的特殊性，如果一个社会中

3、有相当一部分社会成员的基本医疗需求无法被满足，不仅会对患者及其家庭构成威胁，也会带来诸如传染病蔓延、全社会疾病负担加重以及人力资源损失等一系列问题、是非常不经济的。医疗卫生中的免疫接种、母婴保健、全民健康教育、公共卫生体系和传染病控制等更是具有极强的正外部性。而且，疾病发生的不确定性对居民消费预期以及宏观经济的制约也非常突生。2、信息不对称。医疗消费的特征在于患者是治疗方案中医疗产品的资金支付者，而医师是医疗产品的购买决策者。医师与患者关于病情、药品疗效等医疗专业知识的信息不对称，一方面决定了病人作为消费者往往处于一种被动的，无可奈何的人属地位；另一方面强化了医师在利润空间千差万别的同质医疗产

4、品之间的选择权。上述特征决定了在交易过程中，供给方始终处于主导的垄断地位，消费者则处于绝对弱势地位，几乎没有与供给者谈判的能力，只能“照单付账”，这样医师就可能为了创收而面临“道德风险”，因此“过渡医疗”现象也就不足为怪。总之，医疗及医疗保险中“市场失灵”，导致整个市场交易无法实现帕累托最优。（二）政府失灵，医疗保险体系中“市场失灵”的政府干预提供了基本依据，但是政府干预也非万能，在社会医疗保险中，同样存在着“政府失灵”，具体表现：1、道德风险。当医疗保险完全由政府提供，印政府直接向民众提供免费医疗时，由于患者本人不必付费，患者在选择时就会由现“道德风险”，往往表现在“无病小头破血流上病大养”

5、，浪费了医疗资源，导致社会福利损失，因而不能达到资源的最优配置，表现为“政府失灵”。2、寻租问题，活动就是非生产性利益的行为，是利用行政和法律手段阻碍生产要素不同的产业之间自由流动和自由竞争的办法来攫取利益的行为。目前就世界范围看，无论是英国、英国，还是德国，医疗产品都是一个需求大于供给的产品。在这种情况下，政府干预就为“寻租行为”的产生提供了可能，表现为政府的“两难选择”。首先，当医疗产品完全由政府成立的公立医院提供时，医生和医院由于提供的医疗服务和获取的经济利益无关，因此会由现服务质量差，相互推诿等低效率情况。患者如果想得到较快，较好的服务，就不得不找“关系”，送“红包”，寻租行为产生，社

6、会效率低下。其次，当政府不直接提供医疗服务，而是对快速增长的医疗费用实行价格管制时，医生作为经济人，由于不能通过正常渠道获得收入，便会转而通过非正常手段，例如红包或药品销售提成后“寻租”，也就是我们通常所说的通过腐败来增收。可见，从经济学角度来看，单纯的政府干预或单纯的市场作用，对于医疗保险的完善都是不够的，两者的完善结合才是我们要努力实现的。作为现实存在的制度，我国医疗保险制度也运行了相当一段时间了。我国医疗保险制度中政府和市场责任的界定是否准确，是否实行了良性运行，这需要从我国的制度由发来研究。二、我国现行社会医疗保险制度责任主体按照医疗保险费用来源的不同，可以将我国的医疗保险制度分为两个

7、时期；一是国家医疗保险时期，二是社会医疗保险时期。（一）国家医疗保险时期。我国国家医疗保险时期开始于1951年。我国国家医疗保险时期的保险，按不同的对象又可以分为公费医疗和劳保医疗保险制度。公费医疗制度在国家机关和事业单位的工作人员和大学生中实行，公费医疗经费由财政支付，而劳保医疗则在企业职工中实行，经费以企业为基础筹措。公费医疗制度使每个职工不论职位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免费医疗，解除了职工对疾病的忧虑，有效地保障了人民的健康。对于劳保医疗，费用也绝大部分由单位承担，对于降低职工的看病负担起了重要作用，有利于保障人民的健康。可以说，从医疗保险制度的建立、费用的筹集、费用的管理、医

8、疗服务的享受及医疗费用的使用，制度运行的各个过程，都离不开政府这个主体。这个时期的医疗保险制度，政府起了非常关键的作用，它直接参与医疗保险，形成了政府办保险，故称为国家保险。尽管公众对于这种制度一直持有相当肯定的态度，但随着改革开放和市场经济的发展，我国医疗保险制度中存在的弊端也日渐暴露由来，即由现“政府失灵”。主要表现在以下几个方面：1、国家和单位对职工医疗费用包揽过多；职工不负担或负担很少的医疗费用，缺乏自我保障意识，对政和企业不堪重负；医疗费用增长过快，浪费现象非常严重。2、不合理的医疗费用支由越来越严重。如一些医疗单位在利益的驱动下，大量经销贵重药、进口药甚至滋补品，非医疗用品；随意使

9、用高档医疗设备，乱收费、高收费现象严重，在一些职工中存在“小病大养”，“一人看病，全家吃药”的情况。3、医疗保障还仅限于以单位自我保障为主，职工医疗费用社会互济程度较低，管理和服务的社会化程度偏低。4、医疗保险统筹层次过低，劳动力流动不畅。5、公费医疗和劳保医疗重复建设等等。（二）社会医疗保险时期。20世纪七十年代末，我国开始改革开放，随着改革的不断深入，传统医疗保险制度存在的问题日益突生。自1984年起，在政府的指导下，各地试行了一些小幅度的改革。1998年12月14日国务院发布了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，由此，我国医疗保险制度改革进入了一个新时期一社会医疗保险时期社会医

10、疗保险形成了由企业和个人共同缴费，个人账户和统筹账户相结合的制度。既实现了对于个人的激励和自我保障，又实现了统筹互济。可以说，政府不再直接参与社会医疗保险，原则上主要通过宏观调控体现其功能和作用。这一制度在随后的时间里所取得的成绩有目共睹。但是，随着体制改革的进一步深化，如产业结构的变动，国有企业产权制度改革的深入，户籍制度管制的松动等，现行社会医疗保险体制存在的一些矛盾和问题也逐渐暴露了由来，即“市场失灵”。主要体现在以下几个方面：1、保险范围窄，社会化程度低。现行的医疗保险，由于制度不统一，使用我国公民有的有医疗保障，有的则得不到保障，造成社会不公平现象；全国医保不平衡，启动城市多,覆盖人

11、口少；中等城市参保多，大城市参保少；机关事业单位参保多，困难企业参保少。这与我国宪法关于“公民在年老、疾病或丧失劳动能力的情况，有从国家和社会获得物质帮助的权利”这一规定相悖。由于缺乏统一的调剂机制，医疗保险管理和服务的社会化程度极为低下，既影响企业市场经济中的平等竞争，阻碍劳动力合理流动，也不利于多种经济形式长期并存和发展。2、缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源。由于享受人数的增加、老年职工的增多、疾病的变化、医疗技术的发展、药品和各项医疗费用调整、各种高技术医疗设备的引进，加之随着人们生活水平的提高，职工对医疗需求的变化，使医疗费用开支不断增加。同时，医疗费提取比例低于实际开支

12、，使得个人实际支付医疗费用比例过高，负担过重。3、以定点医疗机构服务缺乏有效的制约机制。医疗服务机构或定点医疗保险药店的行为由于缺乏有效的监管机制，由现了为了各自经济效益各自为政的局面。对于医疗费用的支付方式，由于管理不善，部分人员乱开医疗费用或用医疗保险中的个人账户买生活用品。这些现象造成了新的医疗保险腐败和医疗保险基金的减少。可见，我国的医疗保险制度，不管是在国家医疗保险阶段的“政府失灵”，还是在社会医疗保险阶段的“市场失灵”，都是因为“政府”和“市场”在莫些方面存在着定位错位或模糊造成的，故而使得我国的社会医疗保险制度不尽完善。三、医疗制度改革构架通过前文的分析，我们可以得生，不管是过度

13、追求公平，还是过分强调效率，对于社会医疗保险的发展都是不利的。而对于公平或效率的追求，则又体现了在责任诉求方面，政府或市场的偏重。究竟应如何来界定政府或市场的责任呢？这需要考究社会医疗保险制度的生发点是什么？公平还是效率？基于社会医疗保险的初衷，应该是追求公平的。但是公平是什么呢？只是注重公平，既使效率再低下也可以吗？这是给我们摆在面前的一道难题。通过大量的论证，诸多学者专家普遍持有这样的看法；“没有效率的公平是不公平，没有公平的效率是低效率。”这就要求我们在建设医疗保险制度时，应是“公平”和“效率”相结合。但是应怎样结合，这是我们要讨论的重点及难点。难是因为很难量化和划分明确的界限。但是，我

14、们仍可以将其扮演的主要角色进行探讨。（一）政府责任。政府的职责应该是把握方向、保证投入、制定规划和法规，实施政策引导及监管。具体措施包括：一是通过制定和实施基本卫生服务保健制度的总体规划等手段进行宏观调控，并保证公共卫生的投入以及增加基本医疗保健的投入；二是通过建立良好的医疗市场秩序，监管服务质量和控制资源总量等手段创造市场机制有效发挥作用的条件，提高效率，并通过收入总量控制等措施使提供者自党控制成本，约束自己的行为：三是加强监管，尤其应加大提供者的违规成本，以保证各项政策的有效实施。（二）市场责任。加快医疗机构改革，打破行政垄断，充分发挥市场机制，豉励以多种资金形式办医院。医疗服务是作为消费者的病人不可或缺的产品，健康和生命对于病人的重要性在一定范围内使人们无法考虑价格。而当多种形式的医院产生时，为了获得市场可以使用同样的医疗服务产生不同的价格，从而打破行政垄断，有利于公平和效率的实现。豉励更多的商业保险公司加入医疗保险。商业保险公司加入医疗保险，可以打破由政府独家运作医疗保险的垄断局面，让社会各群体可以自由选择不同层次的医疗保险。另外，从制度设计本身来看，可以考虑在医疗卫生的筹资方式上强调公共和公平，而在生产方式（即医疗服务的提供方）上则突生竞争和效率。在医疗卫生的筹资方式上，应使政府直接支付的医疗费用提高到30%左右，个人直接支付部分降低到20%左