小儿病毒性肝炎预防进展-

1、新医学!""#年$月第%!卷第$期的孕妇在产前%个月使用叠氮胸苷,出生&周婴儿的感染率可降低&"以上,叠氮胸苷也可与其他逆转录酶抑制药合用,但不能与蛋白酶抑制药同用。妊娠期和围生期使用药物预防,可有效避免胎儿感染。关于(*疫苗,尽管广大医学科学工作者做了多方面的努力,目前仍然还没有对+,-有效的疫苗。减毒活疫苗、灭活疫苗、病毒蛋白和(*肽免疫虽可获得部分效果,但仍然存在许多问题。现在正进行的基因免疫和细菌载体免疫疫苗的研制,会给控制(*感染带来新的希望。总之,对于(*感染和+,-在目前仍缺乏有效的预防接种和治疗措施。治疗仅是对症,因此预防显得更为重

2、要。而最佳的预防措施就是宣传教育,唤醒人们对(*感染及对+,-的认识,切断传播途径。.收稿日期:!"""年#!月%#日/小儿病毒性肝炎预防进展中山医科大学附属第一医院儿科.$#""0"/杜敏联!引言随着分子生物学研究的进展1科学家们克隆了丙、丁和戊型肝炎病毒基因,推进了病毒性肝炎的病因诊断1并得以在血制品中筛查丙型肝炎病毒1对预防起了重要作用。基因重组乙型肝炎疫苗的产生为小儿肝炎预防提供了有力武器。但是,病毒肝炎仍有很多新领域需探索,小儿时期包括肝脏在内的实质器官功能发育不成熟以及免疫功能与成人不同,而病原体可经母婴垂直传播又是小儿所

3、特有。因此,了解病毒性肝炎在小儿时期尤其是新生儿期流行病学及临床特点及其预防措施更具有重要性。"不同型别肝炎在小儿中传播的特点!2#甲型肝炎和戊型肝炎这两型肝炎分别因甲型肝病毒.(+*/和戊型肝炎病毒.(3*/引起,均经粪4口途径传播。主要播散途径是直接接触或通过被污染的水源、食物,通过这些途径可使甲型肝炎在幼托机构中发生散发性传播甚或局部爆发性流行。(3*虽是近年确定的肝炎病毒,但现有资料发现,在儿童急性黄疸肝炎中$"是由(3*所致,因此,在流行病学上应引起重视。经输液途径传播虽然不是(+*常见的传播途径,但曾有一起报道,某医疗单位因血源被(+*污染,结果经输血和输液以及

4、再污染接触而传播,在一新生儿重症监护室中包括新生儿、工作人员及其家属在内受感染达$例。(+*亦偶见经母婴垂直传播。(3*主要在亚洲如印度、中国及非洲地区流行,尤其水源污染可呈爆发流行。!2!乙型肝炎乙型肝炎病毒(5*传播途径有经血制品输注,静脉给药,日常生活接触等,但围生期传播是小儿感染的重要途径。乙型肝炎患者中有6"感染来源不明。母婴传播的危险性与母亲(5*体内复制状态有关,母亲(57+8阳性时,母婴垂直传播机会最大,(57+8阳性的母亲9"至:"会传给其婴儿,其婴儿脐血$6至00为(57+8阳性。反之,母亲(57+8阴性者,婴儿被传染机会为#"至6&

5、quot;。因此,其母(57+8阳性的新生儿是预防的重要对象。!2%丙型肝炎丙型肝炎病毒(;*主要由血源传播,包括接受血制品及静脉输液。母<婴垂直传播的发生率为$2&,远低于(5*,传播者多见于(;*抗原滴度高的母亲。母亲的(;*抗体能进入胎儿体内,新生儿出生时该抗体阳性,&个月转阴。!26丁型肝炎丁型肝炎病毒(,*的传播必须经静脉注射途径。(,*感染与(5*有密切关系,经常接受静脉注射或血制品的(5*感染者其(,*感染率可达!"至$%,而在无静脉输液史的(5*感染者中仅!至0感染(,*。(5*感染的血友病儿(,*感染率达60至0"。(,*几乎不经围生

6、期传播。#不同型病毒肝炎在小儿中的预后%2#甲型肝炎的预后甲型肝炎患者中小儿的预后好,#6岁以下病死率仅"2#,而#6岁以上病死率为#2#。%2!乙型肝炎和丙型肝炎的预后这两型与甲型肝炎正好相反,发生(5*慢性感染状态的危险与患病年龄呈负相关。:"新生儿感染者可以为持续性,儿童期$至!",而成年期$转为慢性。新生儿感染后易变为慢性与免疫耐受有关。=细胞所介导的免疫反应是清除病毒的主要机制,(57+8和(5>+8是=细胞作用的主要对象,宫内感染了(5*后胎儿对这两种抗原的长期接触而对(57+8和(5>+8产生耐受1正如正常人对自身抗原无免疫应答一样,产生

7、耐受的=细胞因而不能清除(57+8,而使受(5*感染后会变为持续带病毒的慢性感染。慢性乙型肝炎与肝癌有关,可能与病毒插入宿主基因使抑癌基因失活,或是因持续感染使肝细胞更新过快复制错误等有关。儿童中(5*慢性感染者的肝癌发生率不详,但有小至0月龄发生肝癌,故对慢性(5*感染小儿应定期监测有关生化和影像学指标。丙型肝炎患者发生肝癌的机会多于乙型肝型患者,可能是(;*的基因组是核糖核酸,它更易整合入宿主的基因组中。%2%丁型肝炎的预后(,*可与(5*同时感染或在已患乙型肝炎基础上发生(,*重复感染。(5*携带者感染(,*发生暴发性重症肝炎危险超过单一的(5*感染。发生重症肝炎的频度的(,*与(5*同

8、时感染时为!至!",而单<(5*感染时仅#。(,*重复感染者有:"变为慢性,9"至0"变为肝硬化,重复感染还可使原已在稳定状态的乙型肝炎恶化,!&$新医学!""#年$月第%!卷第$期单一的&(感染肝硬化发生率为#$至%"。因此,对&(感染者应常规检测&*(,因重复感染在临床上无特异表现。%+,戊型肝炎的预后戊型肝炎的潜伏期为!周至-周,症状似甲型肝炎,病死率为"+$至,孕妇可达!"。!治疗目前对病毒性肝炎特异性的有效治疗手段有限,对乙型、丙型和丁型肝炎应用重组干扰素在

9、成人中有效,但仅批准用于成人,经验有限。由于无特效治疗,故预防显得极为重要。"预防特异的基因重组疫苗的问世为病毒性肝炎的预防开拓了广阔前景,但对各型肝炎的预防效果有所不同。$+#甲型肝炎的预防甲型肝炎疫苗能有效预防甲型肝炎,主要用于发病危险人群,如旅游、传染病工作人员,对已接触了患者的人员可以和免疫球蛋白合用。!岁至#.岁首剂剂量为%/"单位,肌肉注射,其后/个月及#!个月时以同样剂量加强。有局部红、肿反应,或头痛、乏力等接种反应。免疫球蛋白的被动免疫能有效预防甲型肝炎,"+"! 01234肌肉注射,%个月有效。接触了甲肝患者后!周内注射5."

10、至-"能产生保护作用。$+!乙型肝炎的预防乙型肝炎疫苗接种后-$小儿能产生有效抗体(成人-"至-$,但如注射至肌肉内则抗体滴度会低于皮下注射。疫苗注射后有效保护期小儿为$年,成人为-年。对母亲为&(感染者的婴儿要在出生#!小时内注射乙型肝炎疫苗并与乙型肝炎免疫球蛋白合用,继之在生后#个月及/个月时分别重复加强注射#次。剂量可用一般剂量($!4基因重组&(疫苗,但也有建议用双倍剂量。经过完整加强免疫后,在婴儿6月龄起至#岁期间应每月检测#次抗原和抗体,因尽管已予以上预防措施,但仍会有,+.婴儿成为&(的携带者。母亲&(阴性的婴儿接种疫苗的时间为

11、出生时、生后#个月及/个月时,每次$!4基因重组&(疫苗。$+%丙型肝炎的预防目前尚无有效的疫苗能预防丙型肝炎,因&7(的外壳在免疫压力下会快速发生免疫变异而逃脱抗体的中和,因此,免疫球蛋白也不能起被动免疫作用,外源性免疫球蛋白也不能中和变异的病毒。$+,丁型肝炎的预防丁型肝炎抗体无预防保护作用。综上所述,近年对病毒性肝炎的认识虽然取得了进展,但尚没有有效的特异性治疗手段,因此预防更显重要,尤其是小儿的预防工作需从围生期做起。甲型肝炎、乙型肝炎疫苗的研制成功及有效的预防作用是病毒性肝炎的基础和临床研究进展中的重大里程碑,进一步探索对其它肝炎的防治手段仍是当前的重要课题。8收稿日

12、期:!"""年#"月%#日9慢性乙型肝炎病毒携带者的治疗问题中山医科大学附属第三医院传染病科8$#"/%"9杨绍基#引言慢性乙型肝炎病毒8&(9携带者,是指其血清中&: ;<4阳性持续半年以上,无明显临床症状、体征,而且肝功能检查均正常者。过去称为“健康&(携带者”是不确切的,因为肝组织活检显示,."以上慢性&(携带者的肝组织有不同程度的病理改变。$治疗问题对慢性&(携带者是否作病原治疗尚无统一意见。主张需作病原治疗者认为这些慢性&(携带者存在活动的&(感染,肝组

13、织呈慢性进行性病变。不主张作病原治疗者认为这些慢性&(携带者虽然体内有&(复制,并潜隐地引起肝组织病变,但是目前尚缺乏确切有效、能清除&(感染的药物,如果打破目前所处的免疫耐受状态,有可能加重由免疫应答所致的肝损害。这样反而会加快、加重慢性肝炎、肝硬化的发生与发展,影响其工作能力和生活质量。目前对慢性&(感染的抗病毒治疗药物有三类。!+#直接抗病毒治疗药物拉米夫定(=>0?AB?CD、阿昔洛韦8>EFE=G?H9和泛昔洛韦8I>0E?E=G?H9等,可直接抑制&(的复制,降低血液中&(的密度,改善肝组织炎症。但是,对慢性&

14、;(携带者治疗时疗效常欠佳,比不上对慢性乙型肝炎患者的疗效好,故一般不主张应用。!+!免疫功能调节药如":干扰素、#:干扰素、$:干扰素、转移因子、乙肝免疫核糖核酸、白细胞介素:!8J1:!9、J1:#"、前列地尔、"#:胸腺肽等,可调节机体的免疫反应,促进对体内病原体的体液免疫与细胞免疫应答,作用于病原体或被病原体感染的细胞,对病原体有抑制或清除作用。但是,同时亦常加重被病原体感染组织的病理损害。如果对慢性&(携带者应用这类药物治疗,有可能打破原先保持相对稳定的免疫耐受状态,使免疫系统对被&(感染的肝细胞发生攻击。这样就有可能使慢性&(携带者变为慢性肝炎病人,较快地向肝硬化发展。因此,一般认为对慢性&(携带者,不宜用这类药物治疗。!+%乙肝病毒免疫球蛋白乙肝病毒免疫球蛋白8&JK9是免疫力较强的人被&(感染后产生的特异性免疫球蛋白。其中,对&(感染有免疫保护作用的是抗&<4的免