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文档简介

1、精选优质文档-倾情为你奉上164团医院入 院 记 录科室：内科床号：3床住院号：姓名： 籍贯： 工作单位及住址：年龄： 职业： 记录时间：名族： 婚姻： 入院时间： 病史陈述者（姓名）： 与患者关系：主 诉： 现病史： 既往史：一般健康状况：良好 ， 无 急慢性传染病史，无 外伤史，无 手术史，无 药物过敏史，无 输血史。传染病接触史及预防接触史： 。个人史：出生生长于 原籍 ，生活条件 一般 ，既往及目前职业情况，生活及劳动条件，无 疫水疫区涉足史，无 不良嗜好。无地方病接触史。月经及婚育史：月经 规律 ，初潮年龄 / 岁，经期 / 天，周期 / 天，末次月经时间 / ，经量 少 ，有痛经现

2、象。/ 岁结婚，育有 / 子、 / 女， 配偶及子女健康状况：/ 。家族史：父母、兄弟、姐妹的健康情况，无 家族传染性、先天性、遗传倾向性疾病史。以上情况属实，请确认并签字：体 格 检 查T/， P/次/分，R/次/分，BP/mmHg一般情况：发育 正常 ,营养 良好 ，面容 自如 ，主动体位 ，查体合作 。皮肤 湿 ，弹性 正常 ，无 水肿， 无 黄疸，无 皮疹，无 出血点，毛发分布 正常 。浅表淋巴结 无 肿大、无 压痛。头颅无 畸形、无 肿块。睑结膜 无 充血，巩膜 无 黄染，角膜 无 混浊，双侧瞳孔 等圆等大 ，对光反射 存在 。耳 无 畸形，外耳道 无 分泌物。双侧乳突 无 压痛，双

3、耳听力 正常 。鼻 无 畸形，通气 好 ，无 分泌物，各鼻副窦均 无 压痛。口唇 无 发绀，齿龈 无 出血、 无 溢脓。口腔粘膜 无 出血点、 无 溃疡，咽 无 充血，扁桃体 正常 。颈软 对称 ，无 颈静脉怒张、 无 异常搏动，甲状腺 正常 ，气管 居中 。胸廓两侧 对称 ， 无 局部突出、无 凹陷，无 胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度 相等 ，肋间隙无 增宽、无 变窄。两侧语音震颤 相等 ，无 胸膜摩擦感。两肺叩诊音 清 、呼吸音 清 ，无 干湿性啰音。心前区 无 隆起，触诊 无 震颤，心浊音界 正常。右（cm）肋 间左（cm） (前正中线距锁骨中线 cm)心率 / 次分心律 整齐。心脏各瓣膜区

4、 无 病理性杂音。腹 平坦 ，对称 ，腹壁静脉 无 怒张， 无 皮疹、 无 瘢痕、 无 肠型、 无 局限性隆起。全腹柔软 ，无 压痛、 无 反跳痛， 无 振水音。胆囊：未触及 ，肝脏：未触及 ，脾脏：未触及 ，双肾：未触及 。肝浊音界 存在 ，肝区 无 叩击痛， 无 移动性浊音，双肾区 无 叩击痛。肠鸣音 正常 ， 无 血管杂音，外生殖器 未查 ，肛门 未查 。脊柱弯曲度 正常 ，无 畸形，活动 自如 。无 压痛、无 叩击痛。四肢其余各关节 无 红肿，无 肌肉萎缩，活动 自如 。无 水肿。神经系统检查：双膝腱及跟腱反射 存在 。巴彬斯基征 未引出 ，奥贲汉姆氏征 未引出 ，克尼格氏征均 未引出 。专科情况（体检）：门诊及院外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗机

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