CKD管理意义 中心建立的探讨

1、CKD管理管理一些一些的探讨的探讨目前的目前的CKD诊治现状诊治现状Nephrol Dial Transplant 2009;24:3426-3433教育和管理对教育和管理对CKD患者好像是有意义的患者好像是有意义的CKD管理我们能得到什么？管理我们能得到什么？社会利益社会利益 经济利益经济利益CKD患者患者（尽可能的让每一个患者得到他最合适的治疗和管理）（尽可能的让每一个患者得到他最合适的治疗和管理）：整体的治疗及教育,延缓进展/减少并发症平滑地过渡到透析费用节省医院医院科室科室 （CKD患者的评估，干预，治疗患者的评估，干预，治疗&数据库）数据库）：提升医疗质量，改善医患关系 稳定

2、和增加病人就诊 获取更多的医疗资源肾脏病数据库跨领域合作政府及医保：政府及医保：防治CKD降低ESRD造成巨大的健康威胁、 医疗支出与经济负担一些一些启发，一些构想，启发，一些构想，设想中的设想中的CKD患者照护管理模式患者照护管理模式 以医院为中心建立针对CKD患者的规范化的医疗模式和体系，包括规范的治疗、系统的评估和教育、长期随访等 内容：1-1-临床路径临床路径2-2-评估评估& &教育教育3-3-长期随访长期随访4-4-数据管理数据管理组建组建跨领域跨专业跨领域跨专业CKD管理医疗团队管理医疗团队肾脏专科医师放射线及移植外科医师心脏外科医师心脏专科医师卫教护理师营养师社

3、工师内分泌专科医师检验师家医科医师药剂师其他科医师核心份子1.临床护理临床护理专家专家2. 管理管理者者3.专家意见谘询专家意见谘询者者4. 教育教育指导者指导者5.协调协调者者6.研究者研究者 7.规划规划者者提供提供符合病人需求整体性的照护计划符合病人需求整体性的照护计划照护照护病人及照护成果与品质之病人及照护成果与品质之管理管理与与团队成员合作提供其专业团队成员合作提供其专业建议建议教育教育病人及照护团队与其他专业人员病人及照护团队与其他专业人员与与医疗团队及病人家属沟通医疗团队及病人家属沟通协调协调规划规划及参与临床实务相关的及参与临床实务相关的研究研究各项各项活动及教育课程规划及活动

4、及教育课程规划及执行执行肾脏病卫教师的角色与职责肾脏病卫教师的角色与职责CKD卫教卫教的层面的层面 生理与疾病的层面 治疗疾病的介入性疗法 阻缓肾功能恶化的治疗 避免并发症的处置 心理建设的层面 疾病诊断与功能受损程度的接受 恶化速度的预测与接受 对尿毒症肾脏替代疗法的了解 个人生活方式改变的接受 家庭与社会层面 现况照顾上家庭受影响之程度 现况照顾上社会活动影响之程度症状出现门诊就医检查与评估诊断：肾衰竭1.促进患者主动 参与治疗规划2.协助心理支持1.护理患教2.营养指导3.医疗处置1.疾病认知程度2.认识透析方式3.选择适当透析CKD教育教育接受透析管路手术认识并发症与异常状况处理居家照

5、护与体能活动之课程1.自我照顾知能评估2.个案教育成果评估长期 F/UPre-ESRD 教育教育-3Pre-ESRD 教育教育-2Pre-ESRD 教育教育-1 1、建立、建立临床路径临床路径2-建立评估建立评估&教育教育体系体系目标：目标：协助病人发挥功能及自我管理项目项目： 关怀护理及疾病教育 营养教育内容：内容： 筛检评估 教育咨询 支持与治疗 监测与评估确立确立CKD患者阶段性整体患者阶段性整体管理管理目标目标CKD管理主要患者管理主要患者CKD NOT ESRD无症状及正常肾功能时期发掘潜在疾病群 积极介入治疗慢性肾衰竭时期慢性肾衰竭时期阻缓肾功能的恶化 避免不当药物的伤害

6、预防并发症发生Pre-ESRD时期时期以周全的准备 在适当的时机 经顺利的过程 安全地进入透析医疗末期肾脏疾病优质医疗 独立自主 回归社会群体卫教内容群体卫教内容-根据根据CKD不同阶段设置不同阶段设置1.介绍肾脏的功能一对一卫教一对一卫教 依据生化抽血数据，了解 目前CKD分期，拟定护理 指导目标与项目，执行 CKD整体护理和教育计划。临床门诊临床门诊营养门诊营养门诊营养宣教咨询室营养教育流程以及记录营养教育流程以及记录3-建立长期随访建立长期随访系统系统 依据生化数据，CKD分期，拟定随访次数、时间、评估项目和指标，了解疾病CKD病历追踪记录表病历追踪记录表教育教育&随访系统随访系

7、统教育教育&随访系统随访系统4-建立数据管理建立数据管理 eGFR管理管理软件软件-CKD病案管理软件病案管理软件一个完整的中心一个完整的中心 临床路径临床路径/流程流程(肾病领域肾病领域&营养领域营养领域) 患者教育患者教育 系列课程系列课程,PPT,患教材料患教材料 透前透前/透析病人分类患教透析病人分类患教 随访管理随访管理 中心招募中心招募:SOP 分类分类:追访追访 数据管理数据管理 数据参数的选择数据参数的选择 各中心软件安装各中心软件安装,上线上线,调试调试 表格表格 人员培训人员培训 中心运营中心运营SOP理论化理论化“六驱管理六驱管理”的概念的概念CKD“六驱

8、六驱”管理平台概念管理平台概念24CKD Six-Drive management platformAssessment & DiagnosisBasic Drug TreatmentControl Protein IntakeData RecordEducation of patientFollow upA. A. 评估和诊断评估和诊断 A Assessment & Diagnosisssessment & Diagnosis 对门诊及住院患者定期进行CKD各项指标的评估，及时作出合理诊断 一般检查：身高、体重、上臂肌围等 尿检：尿蛋白、尿微量白蛋白、尿肌酐等 血生化

9、：血肌酐(eGFR)、BUN、白蛋白、前白蛋白、胆固醇、钙、磷等 蛋白质摄入量(g/kg/d) 能量摄入量(kcal/kg/d) 血压、血糖、血脂等B.B.药物治疗药物治疗 B Basic Drug Treatmentasic Drug Treatment 对于已经确诊的CKD患者，应针对患者的进展情况、原发疾病、并发症以及不同危险分层等情况予以及时有效的个体化治疗，重在延缓或逆转慢性肾病的进展，以期尽最大可能保护受损肾脏（即二级预防） 积极治疗原发性肾脏疾病（如原发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病等），控制蛋白尿水平 积极治疗肾功能损害导致的并发症，如纠正肾性贫血，纠正水、电解质紊乱（如高血钾、

10、高血磷、低血钙）和酸中毒等代谢异常。 在施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时，为防止营养不良，应予以病人同时必要的复方- 酮酸制剂或必需氨基酸制剂。C. C. 低蛋白饮食低蛋白饮食 C Control Protein Intakeontrol Protein Intake 在进行规范化治疗的同时，对CKD患者进行个体生活方式的干预是必不可少的，限制蛋白质饮食是治疗CKD 、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节。 院内设立专职营养师，针对患者的不同情况，制定合理的低蛋白饮食谱，主要目的是在降低CKD 患者机体不能排泄的废物的过多积聚的同时，维持一个相对良好的营养状态。 透析前患者的饮食方案制定&am

11、p;执行&评估：低蛋白饮食0.6-0.8 g/kg/d 透析患者的饮食方案制定&执行&评估：优化蛋白饮食0.8-1.0 g/kg/dD. D. 数据记录数据记录 D Data Recordata Record 将每位CKD患者的信息及相关诊疗数据进行系统化管理和记录 利用专门的CKD管理软件系统对患者进行监测、评估、管理和随访，由专职护士负责数据录入及管理，各项数据与HIS系统实时同步 上级医师定期检查数据录入的完整及准确程度，及时补充及完善E. E. 患者教育患者教育 E Education of patientducation of patient 利用多种患者喜闻

12、乐见和易于接受的方式（如健康课堂、病友会、院内海报、宣传栏、黑板报、电子屏、患教手册等），普及CKD防治以及生活饮食方面的有关知识。 积极开展公众肾脏健康促进工作，开设健康课堂，组织健康日宣传活动。 设置负责患者教育的医生及护士，定期开展患教活动，积极为患者及其家属提供咨询服务。 标准课件/工具F. F. 随访随访 F Follow-Upollow-Up 积极随访、坚持治疗、动态观察，是保证CKD治疗和控制的关键，通过随访系统的建立和运行，能够提高患者的就诊率、随访率、知晓率，减缓终末期肾脏病(ESRD)患者的进展速度 根据患者具体情况，为不同患者制定专门的随访计划，包括随访时间、随访频率、随

13、访内容、调整治疗等 设置随访护士，对患者进行监测和随访，定期进行电话和短信追访，举行健康知识讲座，及时整理和录入随访数据31目标目标A. 评估和诊断Assessment & DiagnosisCKD各项评估&检验指标记录完整根据CKD不同时期，复查频率小于3个月一次B. 药物治疗 Basic Drug Treatment原发疾病及并发症的治疗方案营养治疗的方案C. 低蛋白饮食 Control Protein Intake设置专职营养师或营养护士进行饮食评估和指导患者饮食及能量摄入值符合推荐比例(%)D. 数据记录 Data Record有教育&营养等相关记录每次随访数据

14、记录完整E. 患者教育 Education of patient设置专职负责患教的医生及护士每3个月一次以上的群体患教活动每次随访有1对1评估&教育F. 随访 Follow-Up设置专职随访护士随访管理、干预患者长期规律坚持随访比例(%)国内医院的一些尝试国内医院的一些尝试华西华西 肾脏内科肾脏内科CKD管理中心成立管理中心成立 建立随访团队、随访流程、随访档案 2012.3 每年两期每年两期CKD患者教育系列讲座患者教育系列讲座 2012.12 CKD管理中心首届病友会管理中心首届病友会 2013.6 CKD管理中心随访软件系统启用管理中心随访软件系统启用 肾脏内科专科护士患教培训课

15、程肾脏内科专科护士患教培训课程 截止截止月，中心建档患者月，中心建档患者802人人肾脏内科肾脏内科CKD管理中心管理中心CKDCKD管理中心建档患者量（例）管理中心建档患者量（例）CKD管理中心建档患者管理中心建档患者剔除剔除178名患者名患者CKDCKD患者比例（患者比例（% %）华西医院华西医院CKD管理中心管理中心各期各期CKD患者比例患者比例n 2年内，年内，CKD3-5期患者累计期患者累计295名名n 7例进入例进入RRT：PD 2例，例，HD 4例，例，RT 1例例n确诊确诊CKD5期至进入透析最长随访期至进入透析最长随访10个月，过渡平稳个月，过渡平稳CKDCKD患者合并高血压比

16、例（患者合并高血压比例（% %）nCKDCKD患者合并高血压比例患者合并高血压比例 37.13%37.13%n血压达标率血压达标率95%95%华西医院华西医院CKD管理中心管理中心CKD患者合并高血压的比例患者合并高血压的比例CKD管理中心发展历程管理中心发展历程中心构建中心构建患教体系患教体系质量改进质量改进护士培训护士培训软件系统软件系统CKD 患者患者CKD 护士护士营养师营养师肾科医生肾科医生CKD 治疗治疗营养咨询营养咨询个体化管理个体化管理肾科医生肾科医生: :临床评估与治疗营养师营养师: :CKD 患者的饮食教育及营养评估CKDCKD护士护士: :CKD项目管理CKD护理追踪和教

17、育中心构建中心构建 随访团队随访团队中心构建中心构建 随访资料随访资料中心构建中心构建 办公空间办公空间 中心构建中心构建 随访流程（一）随访流程（一） CKD护理门诊护理门诊1.介绍随访项目介绍随访项目2.填写随访基本资料，建立填写随访基本资料，建立CKD随访档案，完成电脑资料录入随访档案，完成电脑资料录入3.发放发放CKD随访日志，指导填写随访日志，指导填写4.完成初次完成初次CKD教育教育 医生门诊医生门诊1.完成门诊，确定纳入完成门诊，确定纳入2.做基本讲解做基本讲解3.转诊护理门诊及营养门诊转诊护理门诊及营养门诊营养门诊营养门诊 医生门诊医生门诊1.审核检查报告，调整用药医嘱审核检查

18、报告，调整用药医嘱2.需要进行需要进行CKD患者教育的，患者教育的，下医嘱缴费下医嘱缴费3.填写门诊记录单填写门诊记录单4.必要时必要时转诊营养门诊、转诊营养门诊、CKD护理门诊护理门诊 中心构建中心构建 随访流程（二）随访流程（二） CKD护理门诊护理门诊营养门诊营养门诊 CKD护理门诊护理门诊1.测量测量BP、体重、体重2.审核随访日志的填写审核随访日志的填写3.根据随访号提取随访档案根据随访号提取随访档案CKD管理中心发展历程管理中心发展历程中心构建中心构建患教体系患教体系质量改进质量改进护士培训护士培训软件系统软件系统患教体系患教体系 宣传展板宣传展板患教体系患教体系 门诊患教门诊患教

19、 目前已开展3期共12次课程，累计听课人数达500余人 讲座内容涵盖CKD 1-5期除医护人员讲授外，每期均邀请有营养师给予专题讲座患教体系患教体系 系列讲座系列讲座患教体系患教体系 病友会病友会CKD管理中心发展历程管理中心发展历程中心构建中心构建患教体系患教体系质量改进质量改进护士培训护士培训软件系统软件系统n 更改随访流程更改随访流程n 改版随访记录表改版随访记录表质量质量改进改进-定期项目小组讨论定期项目小组讨论CKD管理中心发展历程管理中心发展历程中心构建中心构建患教体系患教体系质量改进质量改进护士培训护士培训软件系统软件系统软件系统软件系统软件系统软件系统CKD管理中心发展历程管理中心发展历程中心构建中心构建患教体系患教体系质量改进质量改进护士培训护士培训软件系统软件系统n背景背景护士在随访患教中的重要作用护士在随访患教中的重要作用患教知识与沟通技能参差不齐患教知识与沟通技能参差不齐未来专职患教师缺口大未来专职患教师缺口大护士培训护士培训n肾脏内科专科护士患教培训课程（肾脏内科专科护士患教培训课程（）提升住院部患教水平提升住院部患教水平提升未来门诊随访依从性提升未来门诊随访依从性储备患教师后备人才储备患教师后备人才CKD管理之费森助力管理之费森助力 数据管理数据管理- eGFR