《腹痛便血病案讨论》

1、病 史既往病史既往病史否认肝炎、结核病等否认肝炎、结核病等传染病史。传染病史。否认消化性溃疡、肝否认消化性溃疡、肝硬化、胃肠道肿瘤等硬化、胃肠道肿瘤等病史，无长期特殊药病史，无长期特殊药物使用史。物使用史。个人史及家族史无特个人史及家族史无特殊。殊。查 体T 36.2, P 96bpm, R20bpm ,BP140/110 mmHg发育正常，体型适中，发育正常，体型适中，急性病容，全身皮肤粘膜无黄染、急性病容，全身皮肤粘膜无黄染、未见瘀斑瘀点，浅表淋巴结无肿大，锁骨上淋巴结未扪未见瘀斑瘀点，浅表淋巴结无肿大，锁骨上淋巴结未扪及。及。肝脾未捫及，墨菲氏征阴性，肝肾区无压痛及叩击痛，肝脾未捫及，墨

2、菲氏征阴性，肝肾区无压痛及叩击痛，移动性浊音（移动性浊音（-），肠鸣音正常，双下肢不肿。），肠鸣音正常，双下肢不肿。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心（双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心（-），），腹部丰满，腹部丰满，全腹压痛，下腹明显、伴反跳痛全腹压痛，下腹明显、伴反跳痛，无肌紧张。，无肌紧张。辅 助 检 查血常规 WBC WBC：12.2912.29109/L109/L，NEUT%NEUT%：81.0%81.0%，HGB HGB ：。：。大便单克隆抗体隐血检测：阳性。阳性。肝肾功、电解质： 、 Cr 32.2 umol/L Cr 32.2 umol/LCa 2.Ca 2.55mmol/L5

3、5mmol/L（2.2 2.2 ） 、P 0.P 0.68mmol/L68mmol/L（mmol/L）、）、K 3.K 3.33 mmol/L33 mmol/L、Alb 32g/LAlb 32g/L、GLb 45g/LGLb 45g/L、ALP 301 U/LALP 301 U/L、LDH 382U/LLDH 382U/L 甲状腺功能及肿瘤标志物无异常腹部超声正常腹部超声正常肺纹理增多，肺尖小硬结灶，心影正常肺纹理增多，肺尖小硬结灶，心影正常窦速，多导联T波改变ECG是否为消化道出血？是否为消化道出血？是什么部位出血？是什么部位出血？是什么原因引起出血？是什么原因引起出血？ 上消化道出血上消化

4、道出血：定义定义：屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引 起的出血。表现表现：主要表现为呕血、黑便，出血量大时也可表现为暗红色血便常见病因：常见病因：消化性溃疡，食管胃底静脉曲张破裂出血，急性糜烂出血性胃炎，胃癌。其他少见的病因包括贲门粘膜撕裂伤，食管炎，胆道和胰腺出血，胸腹主动脉瘤破裂等 上消化道出血病情严重程度分级分级分级失血量失血量（ml）血压血压（mm Hg）脉搏脉搏（次（次/min）血红蛋白血红蛋白（g/ L）症状症状休克休克指数指数轻度轻度10070100晕厥、口晕厥、口渴、少尿渴、少尿1.0重度重度1500收缩压收缩压120 1.5关于Forrest分级目前最权威的内镜下

5、消化性溃疡出血评估系统对于治疗选择和判断预后有重要价值 IaIbIIbIIaIIIIIc喷射状出血喷射状出血基底洁净基底洁净黑色基底黑色基底血痂黏附血痂黏附血管裸露血管裸露活动性渗血活动性渗血James Lau, HongkongRockall评分系统变量变量评评 分分0123年龄（岁）年龄（岁）60607980休克状况休克状况无休克无休克心动过速心动过速低血压低血压伴发病伴发病无无心力衰竭、缺血性心脏病心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病和其他重要伴发病肝衰竭、肝衰竭、肾衰竭和肾衰竭和癌肿播散癌肿播散内镜诊断内镜诊断无病变，无病变，Mallory-Weiss综合征综合征溃疡等其溃疡等其他病

6、变他病变上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病内镜下出血内镜下出血征象征象无或有黑斑无或有黑斑上消化道血液潴留，黏附上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血血凝块，血管显露或喷血项项 目目检测结果检测结果评评 分分收缩压（收缩压（mmHg）100-109 190-99 2 90 3血清尿素氮血清尿素氮(mmol/L)6.5-7.928.0-9.9310.0-24.9425.06血红蛋白（血红蛋白（g/L） 男性男性 女性女性120-1291100-11931006100-11911006其他表现其他表现脉搏脉搏1001黑便黑便1晕厥晕厥2肝脏疾病肝脏疾病2心力衰竭心力衰竭2Blatchford

7、评分诊治流程急性上消化道出血急性上消化道出血内镜检查内镜检查内镜治疗内镜治疗临床评估临床评估静脉曲张静脉曲张非静脉曲张非静脉曲张相应处理相应处理高危患者高危患者低危患者低危患者重症监护重症监护其他其他综合治疗综合治疗静脉大剂量静脉大剂量PPIsPPIs重复内镜治疗重复内镜治疗放射介入治疗放射介入治疗手术治疗手术治疗原发病治疗及随访原发病治疗及随访成功成功失败失败不明原因不明原因进一步检查进一步检查PPIsPPIs或或H H2 2RARA病情严重程度分级病情严重程度分级液体复苏液体复苏 PPIsPPIs早期应用早期应用热凝止血热凝止血热探头热探头肾上腺素盐水肾上腺素盐水止血夹止血夹药物注射药物注

8、射机械止血机械止血电电 凝凝微微 波波APC激激 光光硬化剂等硬化剂等内镜止血措施 下消化道出血下消化道出血：定义定义：屈氏韧带以下的肠道出血（包括部分小肠和结肠）表现表现：主要表现为鲜红色或黑便，若出血部位低，出血量大，多解新鲜血便，若出血部位高，出血量少，则为黑便，较少表现为呕血。常见病因：小肠出血常见病因：小肠出血：肠血管畸形，小肠炎症性疾病， 小肠平滑肌瘤，缺血性肠病，小肠憩室，肠道寄生虫病等 结肠出血：结肠出血：痔，结肠癌，炎症性肠病，肠道憩室，血管病变等结合本例 消化道出血诊断明确 起病急，病程短，伴明显恶心，呕吐及全腹痛症状1、消化性溃疡（穿孔？） 2、急性胃粘膜病变 3、肠系膜

9、血栓 4、胆道出血5、胰腺疾病累及十二指肠 （如重症胰腺炎）6、缺血性肠病 7、过敏性紫癜 8、急性出血坏死性肠炎9、钩虫病 10、外科急腹症（肠扭转，肠套叠，肠穿孔，绞窄性肠梗阻等）进一步检查 大便常规：隐血阳性 血常规：未见嗜酸性粒细胞升高 血生化：未见明显异常，血淀粉酶，脂肪酶轻度增高 凝血象：APTT轻度延长，D二聚体，FDP升高 进一步检查胃镜：慢性非萎缩性胃炎，十二指肠炎伴糜烂进一步检查进一步检查肠镜：乙状结肠炎进一步检查进一步检查全腹部CT：胆道系统及胰腺未见明显异常，未见肠梗阻及肠套叠征象。进一步检查1、消化性溃疡2、急性胃粘膜病变 3、胆道出血4、胰腺疾病累及十二指肠 5、急

10、性出血坏死性肠炎 6、外科急腹症7、钩虫病基本排除不明原因消化道出血不明原因消化道出血 定义：不明原因的消化道出血（OGIB）是指消化内镜（包括结肠镜和/或上消化道内镜）检查阴性的不明来源的持续或反复发作的出血 不明原因消化道出血 诊断流程：不明原因消化道出血重复内镜阴性出血显性出血胶囊内镜血管造影阳性阴性阴性阳性特殊处理：推进式或双气囊小肠镜+电灼血管造影，栓塞腹腔镜/术中小肠镜患者于住院期间双下肢及腰背部新出现皮肤紫癜入院后予以抗感染，抑酸，止血，解痉止痛，补液等对症支持治疗，患者消化道出血不停止，腹痛症状无明显缓解。拟行进一步检查。腹痛剧烈，腹部腹痛剧烈，腹部体征相对较轻体征相对较轻皮肤

11、紫癜皮肤紫癜便血便血腹痛腹痛过敏性紫癜（腹型）抗感染，抑酸，抗感染，抑酸，解痉等常规治疗解痉等常规治疗无效无效胃镜：十二指肠多发红胃镜：十二指肠多发红斑及糜烂斑及糜烂过敏性紫癜过敏性紫癜( (Allergic purpura) ) 概念：概念：是一种毛细血管变态反应性出血性疾病，可能与血管自身免疫损伤有关。 发病机制：发病机制：是机体对某些过敏原发生变态反应而引起毛细血管的通透性和脆性增加。 过敏性紫癜过敏性紫癜(Allergic purpura)(Allergic purpura) 病因：病因：迄今为止，该病的病因未完全阐明，可能涉及感染、遗传、药物、疫苗及某些食物诱发等因素 过敏性紫癜过敏

12、性紫癜(Allergic purpura)(Allergic purpura) 临床表现：临床表现：儿童及青少年多见。主要以皮肤紫癜为临床表现，多有感染、异种蛋白摄入、药物服用等诱因。分为皮肤型，腹型，关节型及肾型 1990年美国风湿协会（ACR）诊断标准criteriondefinition1 palpable purpura 2 age20 at disease onset3 bowel angina 4 wall granulocytes on biopsy Slightly raised “palpable” hemorrhagic skin lesions,not related t

13、o thrombocytopeniaPatient 20 years or younger at onset of first symptoms Diffuse abdominal pain, worse after meals, or the diagnosis of bowel ischemia, usually including bloody diarrheaHistologic changes showing granulocytes in the walls of arterioles or venulesFor purposes of classification, a pati

14、ent shall be said to have Henoch-Schonlein purpura if at least 2 of these 4 criteria are present.Thepresenceofany2ormorecriteriayieldsasensitivityof 87.1% and a specificity of 87.7%.2008 EULAR/PRINTO/PRES criteria 腹型过敏性紫癜腹型过敏性紫癜（Henoch-Schonlein purpure, HSP） 发病机制：发病机制：免疫复合物沉积于微血管壁，导致血流不畅，使胃肠道粘膜处于缺血

15、缺氧状态，导致胃肠道粘膜出现炎性渗出或出血改变。过敏性紫癜的病因近年过敏性紫癜的病因近年认为与认为与HPHP感染有关，根感染有关，根除除HPHP可以治疗过敏性紫可以治疗过敏性紫癜，并减少复发癜，并减少复发 临床表现：临床表现：以腹痛为首发或突出表现（腹痛的特点为位置多不固定，症状重而体征较轻），最常见的伴发症状为消化道出血。 其它临床表现包括恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹泻等非特异性消化道症状。 皮损可出现在消化道症状之前或同时发作（71.6%），部分患者（25.6%）皮损出现在消化道症状之后（多在1周内出现，最长者有报道可达40天，也有少数患者不出现） 部分患者合并关节、肾脏损害 内镜表现：内镜

16、表现：消化道粘膜不同程度的充血、水肿、糜烂、大小深浅不一的溃疡，病变多呈节段性改变，病变范围多较广。以小肠病变为重，因此胃镜检查以十二指肠降段最易受累，病变最重。肠镜则以回盲部出现率高。十二指肠降段不规则的溃疡及血肿样隆起是诊断过敏性紫癜的重要依据。 当病变仅累及小肠粘膜时，胃肠镜黏膜可无特征性改变，应考虑小肠镜检查以确诊。 病理检查：病理检查：毛细血管炎症性改变，大量嗜酸性粒细胞，中性粒细胞，淋巴细胞等炎症细胞浸润，血管壁可见灶性坏死，重者表现为坏死性小动脉炎 其他检查：其他检查：缺乏特异性实验室及影像学检查。30-50%患者束臂试验阳性，2/3患者血沉升高，50%患者血清IgG和IgA增高

17、，循环免疫复合物（CIC）增高，腹部CT可发现不明原因肠系膜水肿或肠道节段性肠壁水肿增厚。 血小板计数有助于同血小板减少性紫癜鉴别。白细胞计数，腹部平片，B超对急腹症鉴别有重要意义。腹型过敏性紫癜腹型过敏性紫癜 腹型过敏性紫癜临床症状及内镜表现多不典型，在皮疹尚未出现时，早期很难做出诊断，极易误诊 腹痛，便血，恶心，呕吐等非特异性消化道症状，且腹部症状与体征表现不一致时，常规治疗效果不佳，应考虑腹型过敏性紫癜可能 进一步处理进一步处理 询问有无感染或接触其他过敏源等诱因 有无合并皮肤，肾脏，关节损害 尽早行内镜检查，常规行粘膜活检组织学检查，如发现多发、范围广泛的红斑、糜烂溃疡，且病理提示活动

18、期炎症和小血管炎，要高度怀疑HSP 排除其他疾病 进一步处理进一步处理 以腹痛为主要表现疾病鉴别：急性胃肠炎消化道溃疡穿孔胆石症、急性胆囊炎急性胰腺炎外科急腹症急性心肌梗死（特老年患者更应鉴别）肺炎、胸膜炎等 进一步处理进一步处理 以消化道出血为主要表现疾病鉴别：消化性溃疡出血坏死性小肠炎肠系膜血管缺血性疾病 治疗治疗 皮肤紫癜未出现前，诊断不明确：皮肤紫癜未出现前，诊断不明确： 按照相应系统疾病，予以抑酸，胃肠黏膜保护，解痉止痛和抗生素对症治疗，疗效往往不佳。治疗 皮肤紫癜出现后，诊断明确：皮肤紫癜出现后，诊断明确： 1、消除致病因素：停止接触可能过敏原，去除病灶，控制感染，驱除寄生虫 2、

19、一般治疗：急性期卧床休息。要注意出入液量、营养及保持电解质平衡。有消化道出血者，如腹痛不重，仅大便潜血阳性者，可用流食。明显消化道者，禁食。 3、对症治疗：抗组胺药物，有腹痛时应用解痉挛药物，合并消化道出血时止血对症 4、抗血小板聚集：阿司匹林3-5 mg/kgd或25-50mg/kgd，每日一次口服；潘生丁3-5mg/kgd，分次服用。5、糖皮质激素:泼尼松1-2mg/kgd，分次口服，或用甲基泼尼松龙静脉滴注，症状缓解后改为口服后逐渐停药。 治疗治疗 皮肤紫癜出现时间晚，或皮损未出现，或皮肤紫皮肤紫癜出现时间晚，或皮损未出现，或皮肤紫癜轻微，未被发现，诊断不明确：癜轻微，未被发现，诊断不明确： 积极排除其它疾病，以腹痛为主要表现，未见明显消化道出血，若各项检查均未见明显阳性表现，排除其他相关疾病可予以糖皮质激素诊断性治疗，也可协助诊断。 腹型过敏性紫癜在诊治过程中并发外科急腹症的发生率低，但应警惕并发急腹症的可能。 如在诊断为腹型过敏型紫癜的基础上，出现腹部疼痛进行性加重，甚至为持续性剧痛，有全身感染中毒症状和明显的腹膜刺激征时，应结合血、尿、大便常规和腹部X线检查综合考虑，辨别是否腹型过敏性紫癜合并外科急腹症。 治疗 若有下列情况时应及时行剖腹探查术（1）腹痛，进行性加重伴明显腹膜炎体征者；（2）腹腔穿刺抽出血