出凝血性疾病研究进展(内科学进展)

1、ClassificationClassification血小板异常血小板异常血小板数量减少血小板数量减少 骨髓抑制骨髓抑制 ITP DIC 脾功能亢进脾功能亢进血小板质量异常血小板质量异常遗传性遗传性 血小板无力症血小板无力症 巨大血小板综合症巨大血小板综合症获得性获得性 抗血小板药物抗血小板药物Classification三、凝血异常三、凝血异常遗传性遗传性 血友病血友病A 血友病血友病B 其它遗传性凝血因子其它遗传性凝血因子缺乏症缺乏症获得性获得性 重症肝病重症肝病 Vit K缺乏症缺乏症 尿毒症尿毒症Classification四、抗凝及纤溶异常四、抗凝及纤溶异常主要为获得性疾病主要为获

2、得性疾病 肝素过量肝素过量 华发林过量华发林过量 获得性血友病获得性血友病 毒蛇咬伤毒蛇咬伤 溶栓过量溶栓过量Classification五、复合性止血机制异常五、复合性止血机制异常先天性或遗传性先天性或遗传性 血管性血友病（血管性血友病（von Willebrend Diseases, vWD）获得性获得性 弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation,DIC） 血血 管管 壁壁 损损 伤伤 血管血管 收缩收缩 胶原胶原 释放组织因子释放组织因子 内源性凝血途径内源性凝血途径 X 外源性凝血途径外源性凝血途径 血小板血小板

3、粘附、聚集粘附、聚集 Xa 凝血酶原凝血酶原(II) 凝血凝血 酶酶(IIa) 初期止血血栓初期止血血栓 二期止血血栓二期止血血栓 （白色血栓白色血栓） （红色血栓红色血栓）von Willebrand Factor, vWF 血管性血友病因子血管性血友病因子 血小板粘附血小板粘附Tissue Factor,TF 组织因子组织因子启动外源性凝血系统启动外源性凝血系统Collagen 胶原胶原启动内源性凝血系统启动内源性凝血系统Thrombomoduline,TM 血栓调节蛋白血栓调节蛋白 启动蛋白启动蛋白C 抗凝系统抗凝系统一氧化氮一氧化氮(NO)、内皮素、内皮素(ET) Platelet m

4、embrane glycoprotein Ib(GPIb)血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白Ib 血小板粘附血小板粘附Platelet membrane glycoprotein (GpIIb/IIIa)血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白IIb/IIIa 血小板聚集血小板聚集Thrombozane A2 (TXA2)血栓素血栓素A2 释放反应使血管收缩、血小板诱聚释放反应使血管收缩、血小板诱聚Platelet Factor 3 (PF3) 血小板血小板3因子因子 提供凝血反应界面提供凝血反应界面 直接启动内源系统直接启动内源系统凝血因素在止血中如何发挥作用？凝血因素在止血中如何发挥作用？血管损伤血管损伤组

5、织因子组织因子因子因子VIIa因子因子 VIIa / TFCa2+Factor X因子因子Xa凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白交联的纤维蛋白交联的纤维蛋白因子因子XIIIa因子因子 XIIIFactor IXa因子因子 VIIIa Ca2+ PL因子因子VIII因子因子 Va Ca2+ PLFactor V因子因子 XIa因子因子 XICa2+Factor IXFactor X因子因子 XII凝血酶凝血酶凝血酶原凝血酶原Ca2+纤维蛋白纤维蛋白因子因子 IX内源性途径内源性途径 外源性途径外源性途径因子因子 VIIFactor IXa因子因子 XaIIVIIaIIICa2+Xa

6、XIa内源性途径内源性途径外源性途径外源性途径IXXIIIaXIXIIXIIa可溶性可溶性纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白凝块纤维蛋白凝块XaVaPLCa2+凝血酶凝血酶IIaIXaVIIIaCa2+PL组织因子途径组织因子途径 抑制物（抑制物（TFPI）抗凝血酶抗凝血酶IIIIIa IXa XaXIa XIIa蛋白蛋白C蛋白蛋白STMV VIIIXa AT（抗凝血酶）主要抗凝作用（抗凝血酶）主要抗凝作用 FXII FXI AT FXa FIXa FIIa XII XIIa XI XIa IX IXa-Ca 2+ VIII Ca 2+磷脂磷脂 X Xa V- Ca 2+ 凝血酶原凝

7、血酶原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白抗凝血酶抗凝血酶肝素肝素赖氨酸结合点赖氨酸结合点 47,125,136活化的丝氨酸结合点活化的丝氨酸结合点活化的精氨酸结合点活化的精氨酸结合点Arg393-Ser394戊聚糖区戊聚糖区凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原凝血酶(IIa)纤维蛋白单体纤维蛋白单体纤维蛋白肽A、B纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体XIIIXIIIa交联的纤维蛋白多聚体交联的纤维蛋白多聚体纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDP） D-二聚体二聚体a a2-抗纤溶酶抗纤溶酶(-)tPA,uPA (+) PAI(-)激活抑制物抑制物释放可溶性 FDP 肝代谢PAI (

8、)a2-PI一般凝血试验一般凝血试验XIXI、 IX IXaXXaII (凝血酶原凝血酶原)IIa (凝血酶凝血酶)I (纤维蛋白原纤维蛋白原)纤维蛋白纤维蛋白血栓血栓VIIaXTFPI组织因子组织因子内源性途径内源性途径外源性途径外源性途径TFPITFPIvWF +VIIITFPI,组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物; vWF, von Willebrand 因子因子 VIIIAPTT(N) PT(A)APTT(A) PT(A)APTT(A) PT(N)APTT(N) PT(N)因子因子XIII缺乏缺乏因子因子XIII定性阳性定性阳性 共同途径共同途径 X,V,II,I缺陷缺陷 抗凝物质抗

9、凝物质内源途径缺陷内源途径缺陷无出血无出血因子因子XII,PK缺乏缺乏有出血有出血因子因子VIII、IX、XI缺乏缺乏外源途径缺陷外源途径缺陷因子因子VII缺乏缺乏PAIg)抗凝功能测定抗凝功能测定 抗凝血酶抗凝血酶ATATIIIIII活性和抗原活性和抗原蛋白蛋白C C、蛋白、蛋白S S活性测定活性测定 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物TFPI凝血酶原片段凝血酶原片段1 12 2凝血酶抗凝血酶复合物凝血酶抗凝血酶复合物TATTAT 凝血因子活化的标志物凝血因子活化的标志物 纤溶功能测定纤溶功能测定 组织型纤溶酶原激活剂（组织型纤溶酶原激活剂（t tPAPA）测定测定 尿激酶型纤溶酶原激活剂

10、（尿激酶型纤溶酶原激活剂（u uPAPA）测定测定 纤溶酶原抑制剂（纤溶酶原抑制剂（PAIPAI）检测）检测 D D二聚体定量测定二聚体定量测定血小板计数血小板计数正常正常束臂试验束臂试验vWF:Ag血管性紫癜血管性紫癜vWD遗扩遗扩血小板功能血小板功能血小板无力症血小板无力症巨大血小板巨大血小板综合症综合症减少减少骨髓骨髓PAIg等等血小板血小板生存时间生存时间ITP、TTPDIC、SLE、脾亢、脾亢巨核减少巨核减少巨核增生巨核增生再障再障骨髓衰竭骨髓衰竭PT、APTTPT(+)APTT(-)PT(-)APTT(+)PT(+)APTT(+)VII :CFVIIFVII缺缺乏症、乏症、华发林华

11、发林过量、过量、肝病肝病 VIII:CIX:CXI:C 血友病血友病遗传性遗传性获得性获得性TT、Fg纤维蛋白原减少或异常纤维蛋白原减少或异常抗凝物质存在抗凝物质存在SLEDICIIVIIaIIICa2+XaXIa内源性途径内源性途径外源性途径外源性途径IXXIIIaXIXIIXIIa可溶性可溶性纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白凝块纤维蛋白凝块XaVaPLCa2+凝血酶凝血酶IIaIXaVIIIaCa2+PL组织因子途径组织因子途径 抑制物（抑制物（TFPI）抗凝血酶抗凝血酶IIIIIa IXa XaXIa XIIa蛋白蛋白C蛋白蛋白STMV VIIIXa AT（抗凝血酶）主要抗凝

12、作用（抗凝血酶）主要抗凝作用 FXII FXI AT FXa FIXa FIIa XII XIIa XI XIa IX IXa-Ca 2+ VIII Ca 2+磷脂磷脂 X Xa V- Ca 2+ 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白XXaIXa PIVIIIaIXaVIIIX酶（Tenase）FVIII升高血栓形成降低血友病A注注：AD=常染色体显性遗传AR=常染色体隐性遗传ATAT 缺陷症缺陷症 PCPC 缺陷症缺陷症 PSPS 缺陷症缺陷症APCRAPCR动脉血栓形成动脉血栓形成少见少见少见少见多见多见？血栓形成家族史血栓形成家族史50-60%50-60%50-60%50-60%50-60%5