出凝血课件完整版

1、出血、血栓、止血检测出血、血栓、止血检测 机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统作为一个临床医生作为一个临床医生首先应弄清正常的凝血与抗凝机制首先应弄清正常的凝血与抗凝机制如何正确选择实验室检查项目如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果如何正确判断检验结果抗凝机制抗凝机制正常止血机能正常止血机能凝血机制凝血机制凝血系统凝血系统抗凝及纤溶系统抗凝及纤溶系统一、血管壁的作用一、血管壁的作用 血管的止血作用表现为血管的止血作用表现为: : 血管的收缩血管的收缩 血小板的激活血小板的激活 凝血系统的激活凝血系统的激活 局部血粘度的增高局部血粘度的增高 血管内皮细胞合成血管内皮细胞合成l 前列环素

2、前列环素(PGI(PGI2 2) ) 扩张血管、抑制扩张血管、抑制pltplt功能功能l 纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物(PA) (PA) 激活纤溶酶、清除小凝块激活纤溶酶、清除小凝块 l 血栓调节蛋白血栓调节蛋白(TM) (TM) 参与蛋白参与蛋白C C系统的抗凝作用系统的抗凝作用l 肝素或类肝素物质肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性具有多种抗凝活性维护血管内皮的完整性维护血管内皮的完整性血小板参与血管内皮的再生和修复过程，血小板参与血管内皮的再生和修复过程，增强血管壁的抵抗力，减低血管壁的通增强血管壁的抵抗力，减低血管壁的通透性和脆性。透性和脆性。血小板止血功能血小板止血功能粘附、聚集在血管

3、破损处，形成白色血栓粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩收缩促进凝血过程促进凝血过程血块收缩，形成稳固血栓血块收缩，形成稳固血栓维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性一期止血缺陷特征一期止血缺陷特征一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。 皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见。皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见。 创伤后即刻出血，持续时间较长。创伤后即刻出血，持续时间较长。 压迫止血有效，止血后不易复发。压迫止血有效，止血后不易复发。 输血或输血制品效果差

4、输血或输血制品效果差常用筛选试验如下：常用筛选试验如下： 毛细血管抵抗力试验（毛细血管抵抗力试验（CRPCRP） 出血时间（出血时间（BTBT） 血小板计数（血小板计数（PLTPLT） 血块收缩试验血块收缩试验(CRT)(CRT)三、凝血因子与凝血过程三、凝血因子与凝血过程血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程。和分子聚合过程。凝血因子凝血因子 纤维蛋白原纤维蛋白原 凝血酶原凝血酶原 组织因子组织因子 钙离子钙离子 易变因子易变因子 不存在不存在 稳定因子稳定因子

5、 抗血友病因子抗血友病因子 ChristmasChristmas因子因子 Stuart-PowerStuart-Power因子因子 血浆凝血活酶前加速素血浆凝血活酶前加速素 HegemanHegeman因子因子XIII XIII 纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子PK PK 激肽释放酶原激肽释放酶原HMWK HMWK 高分子量激肽原高分子量激肽原l目前公认的凝血因子共目前公认的凝血因子共1414个，个，按罗马字命名的有按罗马字命名的有1212个，以个，以及高分子量激肽原及高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)，激肽释放酶原激肽释放酶原(PK)(PK)l大多数由肝脏产生，其中大多数由肝脏产生，其中

6、IIII、VIIVII、IXIX、X X合成依赖于合成依赖于VitkVitk，称称VitkVitk依赖因子依赖因子l除除TFTF外，都存在于血浆；外，都存在于血浆；l除除FIVFIV（Ca2+Ca2+）外，均为蛋白）外，均为蛋白质。质。l正常情况下，所有因子都处正常情况下，所有因子都处于无活性状态于无活性状态 分为三个阶段，两个途径分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）（内源性、外源性） 第一阶段：凝血酶活酶形成第一阶段：凝血酶活酶形成 第二阶段：凝血酶形成第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成第三阶段：纤维蛋白形成四 、正常抗凝系统 细胞抗凝机制细胞抗凝机制单核单核- -巨噬细胞巨噬

7、细胞 肝细胞肝细胞吞吞 噬噬清清 除除凝血过程有关凝血过程有关 物质和产物物质和产物二期止血缺陷特征二期止血缺陷特征凝血机制和抗凝机制缺陷凝血机制和抗凝机制缺陷深部组织和关节、肌肉或内脏出血难止为深部组织和关节、肌肉或内脏出血难止为主。主。创口延迟性出血难止，持续时间较长。创口延迟性出血难止，持续时间较长。压迫止血效果欠佳压迫止血效果欠佳输血制品有效，但易复发。输血制品有效，但易复发。二期止血缺陷二期止血缺陷常用筛选试验如下：常用筛选试验如下： 活化的部分凝血活酶时间（活化的部分凝血活酶时间（APTTAPTT） 凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT） 纤维蛋白原含量测定（纤维蛋白原含量测定（F

8、gFg） 凝血酶时间（凝血酶时间（TTTT） 纤溶活性亢进特征纤溶活性亢进特征 皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血。皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血。 创口以渗血为特征，难于止血，尤其损伤创口以渗血为特征，难于止血，尤其损伤部位。部位。 血凝块易溶解，对抗纤溶药有效。血凝块易溶解，对抗纤溶药有效。 多为获得性（由组织创伤或手术、挤压造多为获得性（由组织创伤或手术、挤压造成的）。成的）。纤溶系统纤溶系统 观察纤溶活性变化，常用筛选试验有：观察纤溶活性变化，常用筛选试验有： 优球蛋白溶解时间（优球蛋白溶解时间（ELTELT） 纤维蛋白（原）降解产物测定（纤维蛋白（原）降解产物测定（FDPsFDPs） D-D

9、-二聚体测定（二聚体测定（DDDD） 凝血因子血管内皮细胞止凝血障碍的实验室检查止凝血障碍的实验室检查检查目的检查目的止凝血障碍疾病的诊断；止凝血障碍疾病的诊断；抗凝治疗监测抗凝治疗监测溶栓治疗效果判断溶栓治疗效果判断术前检查术前检查血管壁检测血管壁检测出血时间测定出血时间测定 将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间称为出血时间需的时间称为出血时间(BT) (BT) 。主要反映血管壁和血小板。主要反映血管壁和血小板相互作用相互作用高度怀疑血管因素异常时才做！高度怀疑血管因素异常时才做！ 参考值参考值BTBT测定器法测定器法 6.96

10、.92.1min 9min2.1min 9min为延长为延长意意 义义BTBT延长延长 血小板明显血小板明显 5050 10109 9/L/L 血小板功能异常：血小板无力症或药物血小板功能异常：血小板无力症或药物 影响（如阿斯匹林、潘生丁）影响（如阿斯匹林、潘生丁） 血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 严重缺乏血浆某些凝血因子，血管性假性血友病严重缺乏血浆某些凝血因子，血管性假性血友病（VWDVWD）、）、DICDICBTBT缩短缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病某些严重高凝状态或血栓性疾病 血小板检测血小板检测血小板计数血小板计数血小板平均容积血小板平均容积(M

11、PV)(MPV)和血小板分布宽度和血小板分布宽度(PDW)(PDW)测定测定 参考值参考值MPVMPV为为7 711fL;11fL; PDW PDW为为15%15%17%17%。 临床意义临床意义 MPVMPV增加增加: : 血小板破坏增加而骨髓代偿功能良好者血小板破坏增加而骨髓代偿功能良好者; ; MPVMPV增加是造血功能恢复的首要表现。增加是造血功能恢复的首要表现。 MPVMPV减低减低: : 骨髓造血功能不良，血小板生成减少骨髓造血功能不良，血小板生成减少; ; MPV MPV随血小板数持续下降，是骨髓造血功能衰竭的指标之一。随血小板数持续下降，是骨髓造血功能衰竭的指标之一。 有半数白

12、血病患者有半数白血病患者MPVMPV减低减低; ; PDW PDW增高增高: : 表明血小板大小悬殊，见于巨幼贫、脾切除、巨大血小板综合征、表明血小板大小悬殊，见于巨幼贫、脾切除、巨大血小板综合征、 血栓性疾病等。血栓性疾病等。 PDW PDW减低：减低： 表明血小板的均一性高，无临床意义。表明血小板的均一性高，无临床意义。 临床应用临床应用-主要凝血试验主要凝血试验活化凝血酶原时间活化凝血酶原时间凝血酶原时间凝血酶原时间纤维蛋白原测定纤维蛋白原测定凝血酶时间凝血酶时间D-DD-D二聚体二聚体FDPFDP活化部份凝血活酶时间活化部份凝血活酶时间APTTAPTT是反映内源性凝血途是反映内源性凝血

13、途径中径中VIIIVIII、IXIX、XIXI、XIIXII因子水平的实验，因子水平的实验，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。APTT的临床意义的临床意义APTTAPTT延长：延长： 、和和因子中某一项或几项因子水平缺乏；血友病甲、因子中某一项或几项因子水平缺乏；血友病甲、血友病乙。血友病乙。 当凝血酶原、纤维蛋白原及因子当凝血酶原、纤维蛋白原及因子V V、X X缺乏时，但敏感性略差；如缺乏时，但敏感性略差；如肝脏疾病、肝硬化肝脏疾病、肝硬化 DIC DIC后期继发纤溶亢进时后期继发纤溶亢进时; ; 血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增

14、高. .肝素治疗的监护：肝素治疗的监护：一般在肝素治疗期间，一般在肝素治疗期间，APTTAPTT维持在正常对照的维持在正常对照的1.5-2.51.5-2.5倍适宜。倍适宜。 均需测血小板计数，使其维持在正常范围内，若低于均需测血小板计数，使其维持在正常范围内，若低于505010109 9/L/L需需暂时停药。暂时停药。 溶栓治疗时，溶栓治疗时，ATPPATPP与与PTPT、TTTT应将值控制在正常值的应将值控制在正常值的2 2倍。倍。APTTAPTT缩短：缩短： 见于血液呈高凝状态，见于血液呈高凝状态，DICDIC早期、血栓前状态、血栓性疾早期、血栓前状态、血栓性疾病。病。 凝血酶原时间凝血酶

15、原时间PTPT 反映外源性凝血途径反映外源性凝血途径中中II、V、VII、X因子因子水平的实验。水平的实验。PTPT的临床意义的临床意义PTPT延长：延长： 先天凝血因子异常先天凝血因子异常, ,如如I I、IIII、V V、VIIVII、X X因子中某因子中某一项或几项因子水平缺乏。可用于外源凝血因子缺陷一项或几项因子水平缺乏。可用于外源凝血因子缺陷的筛查。的筛查。 后天凝血因子缺乏，如肝脏疾病、肝硬化（大多后天凝血因子缺乏，如肝脏疾病、肝硬化（大多数凝血因子由肝脏合成）、维生素数凝血因子由肝脏合成）、维生素K K缺乏（可见于阻塞缺乏（可见于阻塞性黄疸）。可用作肝脏蛋白质合成功能的检测手段。

16、性黄疸）。可用作肝脏蛋白质合成功能的检测手段。 DICDIC后期后期( (由于大量消耗和产生的由于大量消耗和产生的FDPFDP拮抗凝血酶的拮抗凝血酶的作用使作用使PTPT延长，因此可用作延长，因此可用作DICDIC的检测）、的检测）、 口服抗凝药（可密定、华法林，口服抗凝药（可密定、华法林，PTPT最敏感）、肝最敏感）、肝素等。素等。PTPT缩短：缩短： 高凝状态：高凝状态：DICDIC早期，心梗、脑血栓形成，深静脉早期，心梗、脑血栓形成，深静脉血栓形成，口服避孕药，血栓形成，口服避孕药，PTPT时间缩短，但并不常见时间缩短，但并不常见1.1.凝血酶原时间比值（凝血酶原时间比值（PTRPTR）

17、 PTR=PTPTR=PT受检受检 /PT/PT对照对照 参考值为参考值为0.850.851.151.152.2.国际标准化比值（国际标准化比值（INRINR） （WHOWHO规定口服抗凝剂患者的报告方式）规定口服抗凝剂患者的报告方式） INR= PTR INR= PTRISI ，参考值为，参考值为0.0.-1.-1.INR采用采用INRINR监测和调整口服抗凝药物的剂量，使不同来源监测和调整口服抗凝药物的剂量，使不同来源的临床资料具有可比性的临床资料具有可比性WHOWHO规定不同情况下抗凝治疗时合适的规定不同情况下抗凝治疗时合适的INRINR范围范围1 1术前术前2 2周或口服抗凝药周或口服

18、抗凝药INR1.5INR1.53(2.25)3(2.25)2 2原发、继发性静脉血栓的预防原发、继发性静脉血栓的预防INR2.3INR2.33.0(2,5)3.0(2,5)3 3 活动性静脉血栓、反复静脉血栓、肺栓塞活动性静脉血栓、反复静脉血栓、肺栓塞预防预防INR2.0INR2.04.0(3.0)4.0(3.0)4 4动脉血栓预防动脉血栓预防INRINR.5(3.5).5(3.5)5 5INRINR缩短：表示高凝状态。缩短：表示高凝状态。不适用不适用INR的三种情况包括的三种情况包括INR不适用于测定口服抗凝药不适用于测定口服抗凝药初期初期的病的病人血浆人血浆INR不适用于肝病凝血因子缺陷病

19、人的不适用于肝病凝血因子缺陷病人的血浆血浆INR不适用于非抗凝治疗不适用于非抗凝治疗 而而PT延长的病人血浆。延长的病人血浆。 血浆纤维蛋白原测定血浆纤维蛋白原测定 Fg参考值：参考值：2-4g/L 2-4g/L 意意 义义 减少：减少： 1 1先天性纤维蛋白原缺乏症，原发性先天性纤维蛋白原缺乏症，原发性FgFg减少、原减少、原 发纤溶发纤溶 2 2DICDIC晚期（消耗过多）晚期（消耗过多） 3 3严重肝病严重肝病 增高：增高： 1 1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、手术创高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、手术创 伤、恶性肿瘤等伤、恶性肿瘤等 ( (FgFg是急性时相蛋白是急性时相蛋白) )

20、2 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期生理性：部分正常老人，妊娠晚期凝血酶时间凝血酶时间TTTT反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进血浆血浆凝固时间凝固时间标准凝血酶标准凝血酶参考范围：参考范围：16-1816-18秒，秒， 以超过正常对照以超过正常对照3 3秒以上为有病理意义秒以上为有病理意义TTTT的临床意义的临床意义TTTT延长延长1 1、 血浆纤维蛋白原水平低下，如低血浆纤维蛋白原水平低下，如低( (无无) )纤维蛋纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等。白原血症，异常纤维蛋白原血症等。2 2、 循环中有抗凝血酶活性增高，如循环中有抗凝血酶活性增高，如FDP

21、FDP存在、高存在、高肝素血症、抗凝血酶肝素血症、抗凝血酶活性增高等。活性增高等。3 3、 肝硬化、肝肿瘤、肝硬化、肝肿瘤、DICDIC、异常抗凝物质增多。、异常抗凝物质增多。TTTT缩短缩短 较罕见，异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症可较罕见，异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症可缩短。无特别临床意义缩短。无特别临床意义用链激酶，尿激酶作溶栓治疗时，可用用链激酶，尿激酶作溶栓治疗时，可用TTTT作为监护作为监护指标，以控制在正常值的指标，以控制在正常值的2-52-5倍为宜。倍为宜。 纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDPFDP）参考范围：参考范围： 5mg/L 300300g/Lg/L ，视为病理

22、状态，视为病理状态，表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。一般一般D-D-二聚体二聚体500500gg/L/L时，就可以确定时，就可以确定有血栓形成。有血栓形成。D-D-二聚体水平增高二聚体水平增高见于继发纤溶症，作为鉴别原发性与继发性纤见于继发纤溶症，作为鉴别原发性与继发性纤溶症的重要指标。其水平升高多见于深静脉血溶症的重要指标。其水平升高多见于深静脉血栓（栓（DVTDVT）、肺栓塞（）、肺栓塞（PEPE）、弥散性血管内凝血）、弥散性血管内凝血（DICDIC），陈旧性血栓时不增高。），陈旧性血栓时不增高。 另外，妊娠时另外，妊娠时D-D-二聚体也有升高，

23、但很高的二聚体也有升高，但很高的D-D-二聚体水平则预示有并发症，如先兆子痫。二聚体水平则预示有并发症，如先兆子痫。溶栓治疗的监测溶栓治疗的监测溶栓治疗的监测溶栓治疗的监测 提示溶栓治疗可能会发生出血的指标提示溶栓治疗可能会发生出血的指标: : 纤维蛋白原在溶栓后数小时内即降至纤维蛋白原在溶栓后数小时内即降至1.Og/L1.Og/L以下以下; ; 治疗治疗3 3日时的血小板计数低于日时的血小板计数低于10010010109 9/L; /L; APTTAPTT延长延长2.52.5倍。倍。提示溶栓治疗有效的指标提示溶栓治疗有效的指标: : 当纤维蛋白原为当纤维蛋白原为1.21.21.5g1.5gL

24、 L，凝血酶时间在正常的，凝血酶时间在正常的1.51.52.5 2.5 倍倍，FDPFDP在在300300400mg400mgL L可视可视为溶栓剂有效，并在较安全的为溶栓剂有效，并在较安全的范围；范围； 有人提出凝血酶有人提出凝血酶- -抗凝血酶复合物抗凝血酶复合物(TAT)(TAT)大于大于6ug6ugL L，提示，提示血管持血管持续性闭塞续性闭塞，其敏感度及特异性分别为，其敏感度及特异性分别为96.296.2和和93.193.1； D D二聚体在溶栓二聚体在溶栓药物治疗药物治疗1h1h即可迅速增高，即可迅速增高，4h4h后更高，后更高，24h24h仍可仍可高于用药前水平。高于用药前水平。一期止血缺陷筛选试验应用一期止血缺陷筛选试验应用一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病 筛选试验筛选试验 选用选用PLTPLT和和BTBT作为筛选试验作为筛选试验 ( (l)BTl)BT和和PLTPLT都正常都正常(2)BT(2)BT延长，延长， PLTPLT减少减少(3)BT(3)BT延长，延长， PLTPLT增多增多(4)BT(4)BT延长，延长， PLTPLT正常正常二