高血压的病因及防治

1、.原发性高血压原发性高血压Hypertension .教教 学学 目目 标标n了解高血压的病因学说了解高血压的病因学说n了解高血压疾病的病理生理变化了解高血压疾病的病理生理变化n熟悉临床分类及其表现熟悉临床分类及其表现n掌握高血压病的诊断及鉴别诊断掌握高血压病的诊断及鉴别诊断n掌握高血压病的治疗掌握高血压病的治疗n熟悉高血压病的健康教育计划熟悉高血压病的健康教育计划.内内 容容p存在问题存在问题p流行病学流行病学p定义和分类定义和分类p病因和发病机制病因和发病机制p病理生理学变化病理生理学变化p临床表现及并发症临床表现及并发症p诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断p治疗治疗p降压药物评价降压药物评价p

2、高血压危险因素干预及预后高血压危险因素干预及预后.存在问题存在问题 存在问题存在问题 高血压是心血管疾病最重要的独立危险因素，已高血压是心血管疾病最重要的独立危险因素，已成为威胁我国居民健康的头号杀手，是我国的重成为威胁我国居民健康的头号杀手，是我国的重大公共卫生问题。大公共卫生问题。 三高：三高：发病率、致死率、致残率发病率、致死率、致残率 三低：三低：知晓率、治疗率、控制率知晓率、治疗率、控制率 高血压的治疗目前正在遭遇高血压的治疗目前正在遭遇6060的患者单药控制的患者单药控制不理想的瓶颈期。不理想的瓶颈期。 其解决的办法：合理联合使用现有降压药其解决的办法：合理联合使用现有降压药 大力

3、研发新型抗高血压药大力研发新型抗高血压药 .流行病学流行病学.流行病学流行病学 19591959年、年、19791979年、年、19911991年我国卫生部和医科院组织了全国性年我国卫生部和医科院组织了全国性三次普查。三次普查。1515岁以上人群患病率岁以上人群患病率19591959年年5.11%5.11%， 19791979年年7.73%7.73%， 19911991年年11.88%11.88%，1959195919791979年的年的2020年间，平均每年间，平均每年增长年增长140140万人；万人；1980198019911991年的年的1212年间，平均每年增长年间，平均每年增长240

4、240万人。万人。 20022002年我国卫生部组织的全国年我国卫生部组织的全国2727万居民营养与健康状况调查。万居民营养与健康状况调查。我国我国1818岁及以上居民高血压患病率为岁及以上居民高血压患病率为18.8%18.8%，估计全国患病，估计全国患病人数亿多。与人数亿多。与19911991年相比，患病率上升年相比，患病率上升31%31%。 19881988年卫生部正式确定每年的年卫生部正式确定每年的1010月月8 8日日为为“全国高血压日全国高血压日”。 2005 2005年年WHOWHO提议每年的提议每年的5 5月月1414日为日为“国际高血压日国际高血压日”。 .流行病学流行病学 黑

5、人高于白人黑人高于白人年长者高于年轻者年长者高于年轻者发达国家高于发展中国家发达国家高于发展中国家北方高于南方北方高于南方, ,城市高于农村城市高于农村男女两性差别不大男女两性差别不大.SAHS避孕药避孕药高血压的易患因素高血压的易患因素遗传吸烟酗酒肥胖精神紧张过度摄盐血糖升高血管紧张素血管紧张素IIII异常增多异常增多高血压高血压高血压的病因目前尚未确定高血压的病因目前尚未确定1.01.62.12.53.24.14.87.911.8024681012SBP 110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180-DBP 120120mmHgmmHgu发作一般历时

6、短暂，控制血压后病情可迅发作一般历时短暂，控制血压后病情可迅速好转速好转u发作时交感神经活动亢进发作时交感神经活动亢进u出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊悸、气急及视力模糊u可伴有心绞痛、肺水肿或高血压脑病可伴有心绞痛、肺水肿或高血压脑病 . 临床类型临床类型-高血压脑病高血压脑病u急性脑血液循环障碍，引起脑水肿和颅内急性脑血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高压增高u临床表现有严重头痛、呕吐、意识障碍临床表现有严重头痛、呕吐、意识障碍 . 临床类型临床类型-老年人高血压老年人高血压 n年龄超过年龄超过6060岁岁n多以收缩压升高为主多以收

7、缩压升高为主 n常有不同程度靶器官损害常有不同程度靶器官损害n压力感受器敏感性减退，易造压力感受器敏感性减退，易造 成血压波动及体位性低血压成血压波动及体位性低血压 .高血压鉴别诊断高血压鉴别诊断 继发性高血压是高血压的一组特殊类别，继发性高血压是高血压的一组特殊类别，约占约占510% 。 常见继发性高血压包括：常见继发性高血压包括： 肾实质高血压肾实质高血压 肾血管高血压肾血管高血压 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 嗜鉻细胞瘤嗜鉻细胞瘤 肾上腺髓质增生肾上腺髓质增生 Cushing Cushing综合症综合症多发性大动脉炎多发性大动脉炎甲状腺疾病甲状腺疾病睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停

8、综合征药物引起高血压药物引起高血压.常见继发性高血压检查方法常见继发性高血压检查方法 肾动脉狭窄肾动脉狭窄 肾素活性及激发试验肾素活性及激发试验/卡托普利卡托普利肾脏肾脏ECT SCT SCT或或MRMR肾动脉造影肾动脉造影/肾动脉造影肾动脉造影原醛症原醛症 血钾血钾/24/24小时尿钾小时尿钾/肾素及醛固酮测定肾素及醛固酮测定 肾上腺肾上腺CTCT或或MRIMRI嗜鉻细胞瘤增生嗜鉻细胞瘤增生 血儿茶酚胺血儿茶酚胺/24小时尿小时尿VMA、MN、NMN/肾上腺髓质增生肾上腺髓质增生 肾上腺肾上腺CT或或MRI 肾上腺及全身肾上腺及全身MIBG-ECTCushingCushing综合症综合症 地

9、塞米松抑制试验地塞米松抑制试验 脑脑MRI或或CT/肾上腺肾上腺CT或或MRI肾实质性高血压肾实质性高血压 尿及肾功能检测尿及肾功能检测/肾脏肾脏B超及超及ECT 睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停 睡眠检测睡眠检测甲状腺疾病甲状腺疾病 TSH水平水平.继发性高血压继发性高血压急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 多见于青少年多见于青少年 急性起病、链球菌感染史急性起病、链球菌感染史 伴发热、血尿、浮肿伴发热、血尿、浮肿 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 反复浮肿史反复浮肿史 明显贫血明显贫血 血浆蛋白低血浆蛋白低 蛋白尿出现早而血压升高相对轻蛋白尿出现早而血压升高相对轻 眼底病变不明显眼底病变不明显 肾实质高血压

10、肾实质高血压.糖尿病肾病糖尿病肾病u1 1型或型或2 2型型DMDM均可发生肾损害而有高血压均可发生肾损害而有高血压 u病理改变以肾小球硬化、肾小球毛细血管病理改变以肾小球硬化、肾小球毛细血管 基膜增厚为主基膜增厚为主u早期肾功能正常，仅有微量白蛋白尿，血早期肾功能正常，仅有微量白蛋白尿，血 压可能正常压可能正常u病情发展，出现明显蛋白尿及肾功能不全病情发展，出现明显蛋白尿及肾功能不全 时血压升高时血压升高uACEIACEI对肾脏有保护作用，延缓肾功能恶化对肾脏有保护作用，延缓肾功能恶化 继发性高血压继发性高血压.肾动脉狭窄肾动脉狭窄u病变性质可为先天性、炎症性或动脉粥样硬化病变性质可为先天性

11、、炎症性或动脉粥样硬化u本症多有舒张压中、重度升高本症多有舒张压中、重度升高 u可在上腹部或背部助脊角处闻及血管杂音可在上腹部或背部助脊角处闻及血管杂音 u肾动脉造影可明确诊断肾动脉造影可明确诊断 u治疗：治疗： 手术治疗手术治疗 血流重建术血流重建术 肾移植术肾移植术 肾切除术肾切除术 PTRA PTRA 治疗首选，疗效好治疗首选，疗效好 药物治疗药物治疗 ACEIACEI不宜应用于双侧肾动脉狭窄者不宜应用于双侧肾动脉狭窄者 CCB CCB有降压作用，不明显影响肾功能有降压作用，不明显影响肾功能 继发性高血压继发性高血压.嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 继发性高血压继发性高血压u嗜铬细胞肿瘤可间歇或持

12、续分泌过多的肾上腺嗜铬细胞肿瘤可间歇或持续分泌过多的肾上腺 素和去甲肾上腺素素和去甲肾上腺素 u超声、放射性核素及超声、放射性核素及CT、MRI可定位可定位u肾上腺外、双侧、恶性为肾上腺外、双侧、恶性为10u临床特征临床特征 阵发性或持续性血压升高阵发性或持续性血压升高 血压波动明显者，阵发性血压增高伴心动过速、出血压波动明显者，阵发性血压增高伴心动过速、出 汗、发热三联症，或伴血糖升高、代谢亢进汗、发热三联症，或伴血糖升高、代谢亢进 测定血或尿中儿茶酚胺及测定血或尿中儿茶酚胺及VMA显著增高显著增高 一般降压药物无效一般降压药物无效 良性者，手术切除效果好良性者，手术切除效果好 10 10为

13、恶性，肿瘤切除后可有多处转移灶，用为恶性，肿瘤切除后可有多处转移灶，用 131 131I-MIBGI-MIBG可有一定疗效可有一定疗效.原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症u肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致 u临床特征临床特征 高血压、低血钾高血压、低血钾 血压多为轻、中度增高血压多为轻、中度增高 肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿 实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、 血浆肾素活性降低、尿醛固酮排泄增多血浆肾素活性降低、尿醛固酮排泄增多 超声、放射性核素、超声、放射性核素、C

14、TCT可作定位诊断可作定位诊断u治疗治疗 手术切除，但对增生病例效果差手术切除，但对增生病例效果差 药物治疗：螺内酯诊断药物治疗：螺内酯诊断 继发性高血压继发性高血压.CushingCushing综合征综合征u肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素 过多所致过多所致 u临床特征临床特征 高血压、向心性肥胖、满月脸、水牛背、高血压、向心性肥胖、满月脸、水牛背、 皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高 24 24小时尿中小时尿中1717一羟及一羟及1717一酮类固醇增多一酮类固醇增多 地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试地塞米松抑制试验及肾上腺皮质

15、激素兴奋试 验阳性有助于诊断验阳性有助于诊断 颅内蝶鞍颅内蝶鞍X X线检查、肾上腺线检查、肾上腺CTCT扫描及放射性扫描及放射性 碘化胆固醇肾上腺扫描可用于病变定位碘化胆固醇肾上腺扫描可用于病变定位 继发性高血压继发性高血压.主动脉缩窄主动脉缩窄u多为先天性，少数为多发性大动脉炎引起多为先天性，少数为多发性大动脉炎引起 u临床特征：临床特征：l上肢血压高于下肢上肢血压高于下肢l在肩胛间区、胸骨旁、腋部可有侧支循环动在肩胛间区、胸骨旁、腋部可有侧支循环动 脉的搏动和杂音脉的搏动和杂音l腹部听诊有血管杂音腹部听诊有血管杂音l胸部胸部X X线可显示肋骨受侧支动脉侵蚀引起的线可显示肋骨受侧支动脉侵蚀引

16、起的 切迹切迹l主动脉造影可确定诊断主动脉造影可确定诊断继发性高血压继发性高血压.170HD 170HD u170HD170HD称为称为1717羟化酶羟化酶/17/17，2020碳链裂解酶缺陷症碳链裂解酶缺陷症u170HD170HD属常染色体隐性遗传疾病，为属常染色体隐性遗传疾病，为CYP17A1CYP17A1基因基因 突变所致，是先天性肾上腺增生的少见类型。突变所致，是先天性肾上腺增生的少见类型。 u19961996年年BiglieriBiglieri报道首例以来，目前仅约报道首例以来，目前仅约150例例 左右。左右。u临床特征：低肾素性高血压、低血钾女性性幼稚、临床特征：低肾素性高血压、低

17、血钾女性性幼稚、 原发性闭经、男性两性畸形。原发性闭经、男性两性畸形。u由于性激素合成障碍，存在第二性征发育女性极由于性激素合成障碍，存在第二性征发育女性极 为少见为少见u治疗以糖皮质激素替代为主，纠正肾上腺皮质功治疗以糖皮质激素替代为主，纠正肾上腺皮质功 能，抑制能，抑制ACTHACTH分泌及垂体肾上腺轴的不良反馈，分泌及垂体肾上腺轴的不良反馈， 从而达到抑制盐皮质激素分泌，使高血压和低血从而达到抑制盐皮质激素分泌，使高血压和低血 钾的临床表现得以控制。钾的临床表现得以控制。继发性高血压继发性高血压 于不同日多次测量SBP140-179或舒张压90-109mmHg评估其他危险因素、靶器官损害

18、及兼有的临床情况开始改善生活方式绝对危险分层极高危极高危立即开始药物治疗高危立即开始药物治疗中危监测血压及其危险因素3-6个月多次测压SBP 140或 DBP 90SBP 140 和DBP 90开始药物治疗继续监测低危监测血压及其危险因素3-12个月多次测压SBP 140或DBP 90SBP 140和DBP 1g/24h 1g/24h 125/75mmHg125/75mmHg以下以下u老年收缩期高血压老年收缩期高血压 150 150mmHgmmHg以下以下 如能耐受，还可进一步降低如能耐受，还可进一步降低.改变不良生活方式的益处改变不良生活方式的益处.高血压药物治疗高血压药物治疗u 治疗总目标

19、：治疗总目标： 通过降压治疗使高血压者的血压达标，通过降压治疗使高血压者的血压达标，以期降低心脑血管病和肾病死亡率及患病以期降低心脑血管病和肾病死亡率及患病率。率。u 治疗原则：治疗原则：l小剂量开始，如效不满意可渐加量以获最佳疗效。小剂量开始，如效不满意可渐加量以获最佳疗效。l推荐用一天一次给药而持续推荐用一天一次给药而持续24h作用的药物。作用的药物。l为使降压效果增大，可用两种或多种降压药治疗。为使降压效果增大，可用两种或多种降压药治疗。.“个体化个体化”治疗观念治疗观念 随着对高血压发生发展的病理生理机制随着对高血压发生发展的病理生理机制的深入了解的深入了解, ,针对降压药的药效学和药

20、理学特针对降压药的药效学和药理学特点所确立的点所确立的“个体化个体化”治疗观念占据了优势。治疗观念占据了优势。1 1 年轻人、心率快或高肾素型者，可选用年轻人、心率快或高肾素型者，可选用 受体阻受体阻 滞剂滞剂或或ACEIACEI；2 2 老年人、低肾素型、盐敏感者、有水钠潴留倾老年人、低肾素型、盐敏感者、有水钠潴留倾 向，选用向，选用利尿剂利尿剂或或钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂；3 3 合并冠心病者，选用合并冠心病者，选用 受体阻滞剂受体阻滞剂和和钙通道阻滞钙通道阻滞 剂剂 ；4 4 合并糖尿病、肾功能不全时，选用合并糖尿病、肾功能不全时，选用ACEIACEI或或ARBARB及及CCBCCB。.

21、高血压治疗的一线降压药物高血压治疗的一线降压药物1.1.利尿药利尿药2.2. - -阻滞剂阻滞剂3.3.钙拮抗剂钙拮抗剂4.4.血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)1 1拮抗剂拮抗剂(ARB)(ARB) 中国高血压防治指南中国高血压防治指南.初始及维持治疗药物选择初始及维持治疗药物选择利尿剂利尿剂 - -阻滞剂阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂-ACEIACEI血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂-ARBARB钙拮抗剂钙拮抗剂-CCBCCB - -阻滞剂（前列腺增生）阻滞剂（前列腺增生）低剂量复方制剂低剂量复方制剂 .适应证适应证 1.1.轻

22、中度高血压轻中度高血压 2. 2.收缩期高血压收缩期高血压 3. 3.老年人高血压老年人高血压 4. 4.合并心力衰竭者、肥胖者合并心力衰竭者、肥胖者 副作用副作用 致糖耐量降低、总胆固醇和甘油三酯致糖耐量降低、总胆固醇和甘油三酯、 高尿酸血症和血黏度增高高尿酸血症和血黏度增高用法用法 双氢克尿噻双氢克尿噻 吲哒帕胺吲哒帕胺 速尿速尿( (用于肾衰时用于肾衰时) 20mg/d) 20mg/d 吲哒帕胺吲哒帕胺 轻微利尿、扩张血管轻微利尿、扩张血管( (钙拮抗钙拮抗) ) 代谢副作用轻、有效率代谢副作用轻、有效率80%80% 利尿剂利尿剂.适应证适应证 高血压伴有高血压伴有 1. 1.劳力性心绞

23、痛劳力性心绞痛 2.2.心肌梗死二级预防心肌梗死二级预防 3.3.心室率快心室率快(80(80次次/ /分分) ) 4. 4.心力衰竭心力衰竭禁忌证禁忌证 严重窦缓、严重窦缓、度度AVBAVB、SSSSSS、支气管哮喘、支气管哮喘、 COPD COPD、周围血管病、周围血管病副作用副作用 1.TG 1.TG 、HDLHDL、糖耐量、糖耐量 2.2.在糖尿病与胰岛素合用在糖尿病与胰岛素合用: : 易发生低血糖易发生低血糖; ; 掩盖低血糖症状掩盖低血糖症状; ; 使低血糖恢复延迟使低血糖恢复延迟 3.3.可能引起性欲减退可能引起性欲减退、阳痿阳痿 受体阻滞剂受体阻滞剂（1 1）.分类及品种分类及

24、品种 受体阻滞剂受体阻滞剂（2 2）n 非选择性非选择性 -B-B 普萘洛尔普萘洛尔( (心得安心得安) ) 1:3n 选择性心脏选择性心脏 1 1-B-B 阿替洛尔阿替洛尔( (氨酰心安氨酰心安) ) 75:1 水溶性水溶性 肾排泄肾排泄 美托洛尔美托洛尔( (倍他乐克倍他乐克) ) 75:1 脂溶性脂溶性 肝排泄肝排泄 比索洛尔比索洛尔( (康可康可) ) 120:1 水水/ /脂脂 肝肝/ /肾肾n 兼有血管扩张作用的兼有血管扩张作用的 受体阻滞剂受体阻滞剂 卡维地洛卡维地洛( ( , , 阻滞剂阻滞剂) ) 阻滞阻滞1 1受体，扩张血管；抑制肾素分泌，阻滞受体，扩张血管；抑制肾素分泌，

25、阻滞RASRAS； 清除自由基，抗氧化，抑制平滑肌细胞增生；清除自由基，抗氧化，抑制平滑肌细胞增生； TCTGHDL-CTCTGHDL-C，减少，减少LDL-CLDL-C氧化；氧化； 抗心律失常，逆转抗心律失常，逆转LVHLVH，改善心功能。，改善心功能。 .阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔比较阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔比较 阿替洛尔阿替洛尔 美托洛尔美托洛尔 比索洛尔比索洛尔 药物特性药物特性 水溶性水溶性 脂溶性脂溶性 水水/ /脂双脂双溶溶 排泄途径排泄途径 肾肾 肝肝 肝肝 肾肾 血浆半衰期血浆半衰期 5-6h 3-4h 10-12h 5-6h 3-4h 10-12h 有效时间有效时间

26、20-22h 10-20h 22-24h20-22h 10-20h 22-24h.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(1)(1)作用机制作用机制 1.1.阻滞血管壁阻滞血管壁CaCa2+2+内流，直接松驰血管平滑肌，选择内流，直接松驰血管平滑肌，选择 性地扩张阻力血管，降低周围血管阻力；性地扩张阻力血管，降低周围血管阻力； 2.2.抗缺血作用，阻滞抗缺血作用，阻滞CaCa2+2+内流，减少内流，减少ATPATP分解，降低异分解，降低异 常代谢物质（包括自由基）在细胞内堆积，扩冠。常代谢物质（包括自由基）在细胞内堆积，扩冠。 3 3. .逆转逆转LVHLVH，改善心功能；改善心功能； 4 4. .增加肾血

27、流量，保护肾功能；增加肾血流量，保护肾功能； 5 5. .抗动脉粥样硬化；抗动脉粥样硬化； 6 6. .抑制血管平滑肌增生；抑制血管平滑肌增生； 7 7. .抑制血小板聚集，预防血栓形成。抑制血小板聚集，预防血栓形成。.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(2)(2)适应证适应证 n 老年收缩期高血压老年收缩期高血压 ( (降收缩压降收缩压) ) n 高血压伴有高血压伴有: : 1. 1. 周围血管病周围血管病 ( (扩张周围血管扩张周围血管) ) 2. 2. 心绞痛心绞痛 ( (扩张冠状动脉扩张冠状动脉) ) 3. 3. 冠心病冠心病/ /颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化 4. 4. 肾损害肾损害 ( (增

28、加肾血流增加肾血流) ) 5. 5. 糖尿病糖尿病 6. 6. 脑供血不足脑供血不足 ( (扩张脑血管扩张脑血管) ).钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(3)(3)制剂品种制剂品种n 硝苯地平及其缓释剂（伲福达）和控释剂硝苯地平及其缓释剂（伲福达）和控释剂( (拜拜 新同新同) ) 扩张冠脉扩张冠脉、肾及周围血管肾及周围血管; ; 抑制粥样斑块抑制粥样斑块 n 氨氯地平氨氯地平( (络活喜络活喜) ) 同上同上, , 可用于心衰和肾衰病人可用于心衰和肾衰病人 n 非洛地平非洛地平( (波依定波依定) ) 同上同上, , 可用于心衰和肾衰病人可用于心衰和肾衰病人 n 拉西地平拉西地平 高脂溶性高脂溶性n

29、 尼群地平尼群地平 脂溶性脂溶性n 尼莫地平尼莫地平 脂溶性脂溶性.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(3)(3)副作用副作用u 二氢吡啶类二氢吡啶类: : 头痛头痛、脸面潮红、心悸、踝部水肿脸面潮红、心悸、踝部水肿 u 非二氢吡啶类非二氢吡啶类: : 房室传导阻滞房室传导阻滞、心力衰竭、便秘心力衰竭、便秘u 心痛定心痛定: : 引起引起AMI病死率增加病死率增加? 目前多数专家认为长期应用不作为首目前多数专家认为长期应用不作为首 选，有心力衰竭的高血压患者不宜应用，也选，有心力衰竭的高血压患者不宜应用，也 不宜作为心肌梗死的预防用药。不宜作为心肌梗死的预防用药。 对血糖对血糖、血脂代谢无影响；血脂代谢

30、无影响； 对性功能影响小对性功能影响小.血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(1)(1)作用机制作用机制u 抑制抑制ACEACE使使AngIIAngII生成减少，抑制激肽生成减少，抑制激肽 酶使缓激肽降解减少，扩张血管，降酶使缓激肽降解减少，扩张血管，降 压疗效肯定；压疗效肯定；u 改善胰岛素抵抗，可能与激肽释放酶改善胰岛素抵抗，可能与激肽释放酶- - 激肽系统活性增高有关；激肽系统活性增高有关；u 逆转逆转LVHLVH，改善心功能，改善大血管顺改善心功能，改善大血管顺 应性应性, ,使增大的脉压变小，减少心血管使增大的脉压变小，减少心血管 并发症；并发症；u 降低蛋白尿，保护肾功能，

31、降低蛋白尿，保护肾功能，延缓肾功延缓肾功 能恶化。能恶化。.血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(2)(2)适应证适应证 HTHT伴有：伴有：u 糖尿病糖尿病u 心功能不全心功能不全u 肾脏损害（蛋白尿）肾脏损害（蛋白尿）u 心肌梗死后心肌梗死后禁忌证禁忌证u双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄u妊娠妊娠u肾功能衰竭肾功能衰竭 （Cr265Cr265 mol/L,3mg/dlmol/L,3mg/dl）.血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(3)(3)制剂品种制剂品种u卡托普利卡托普利（captopril) captopril) 开搏通开搏通 25mg25mgu依那普利依那普利（enal

32、april) enalapril) 依苏依苏 5mg5mgu苯那普利苯那普利（benazepril) benazepril) 洛丁新洛丁新 10mg10mg u福辛普利福辛普利（fosenopril)fosenopril) 蒙诺蒙诺 1010mgmgu雷米普利雷米普利（ramipril) ramipril) 瑞泰瑞泰 mgmgu培哚普利(perindopril) perindopril) 雅施达雅施达 4mg4mgu西拉普利西拉普利（cilazapril)cilazapril) 一平苏一平苏 mgmg u咪哒普利咪哒普利（lmidapril) lmidapril) 达爽达爽 5mg5mg.血管

33、紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(4)(4)优点优点u降低心力衰竭的发生率及死亡率降低心力衰竭的发生率及死亡率u减轻胰岛素抵抗减轻胰岛素抵抗, ,对糖代谢有益对糖代谢有益u延缓糖尿病患者肾损害延缓糖尿病患者肾损害( (尤其尿蛋白尤其尿蛋白) )u对中枢和植物神经系统功能无影响对中枢和植物神经系统功能无影响u对代谢无影响对代谢无影响, ,对性功能无影响对性功能无影响副作用副作用u干咳（干咳（15%-20%15%-20%）u偶见致命性血管神经性水肿偶见致命性血管神经性水肿. 1010个国家个国家,172,172个医疗中心个医疗中心对象：高血压同时患脑血管病对象：高血压同时患脑血管病( (二

34、级预防二级预防) )过过 去去5 5年有年有TIATIA或卒中史或卒中史,6105,6105例年例年治疗：培哚普利治疗：培哚普利2-4mg/d, 58%2-4mg/d, 58%加用吲达帕胺加用吲达帕胺 SBPSBP和年和年PROGRESSPROGRESS研究研究( (澳大利亚澳大利亚) )结果：总的再卒中发生率结果：总的再卒中发生率28%28% 有出血卒中史者再卒中发生率有出血卒中史者再卒中发生率48%48% 非致命性非致命性AMIAMI发生率发生率38%38% 卒中死亡率卒中死亡率16%16% 痴呆痴呆. . 严重认知障碍严重认知障碍. . 致残率分别致残率分别 34%, 45%, 27%3

35、4%, 45%, 27% 其他原因死亡没有影响其他原因死亡没有影响. 1919个国家个国家, 267, 267家医院家医院对象：对象：95419541例例, 55, 55岁岁, ,高血压同时患冠心病高血压同时患冠心病治疗：雷米普利，随访治疗：雷米普利，随访6 6年。年。 HOPE研究研究(Heart Outcome Prevention Evaluation） 结果：心血管事件危险结果：心血管事件危险22% 心血管病死亡心血管病死亡25% 心肌梗塞危险心肌梗塞危险20% 明显心力衰竭住院明显心力衰竭住院16% 需要血管再通术需要血管再通术15% 新的糖尿病发生危险新的糖尿病发生危险30% 脑卒

36、中脑卒中32% SBPSBP下降幅度仅为下降幅度仅为3.3mmHg,3.3mmHg,却能使心肌梗塞和脑卒中却能使心肌梗塞和脑卒中危险显著下降，说明有独立于降压以外的组织保护作危险显著下降，说明有独立于降压以外的组织保护作用用非心血管病死亡率没有增加非心血管病死亡率没有增加总死亡率总死亡率17%17%.ACEI应用流程图应用流程图12W后测后测Cr及钾及钾Cr不变不变Cr30%Cr50%血压达目标值血压达目标值血压未达目标值血压未达目标值排除低灌注状态：排除低灌注状态：容量不足容量不足肾动脉狭窄肾动脉狭窄NSAID定期检查定期检查血压达目标值血压达目标值Cr30%ACEI减半加减半加其他降压药其

37、他降压药加用其他降压加用其他降压药直至血压达药直至血压达到目标值到目标值Cr仍仍30%停用停用ACEI定期测定期测CrCr及钾及钾. 血管紧张素血管紧张素IIII受体（受体（ATATI I）阻滞剂（阻滞剂（1 1）u作用在作用在AngIIAngII受体水平，可同时阻断经典和非经受体水平，可同时阻断经典和非经典途径；典途径；u与与ACEIACEI相比，相比，ARBARB可更完全阻断可更完全阻断AngIIAngII对血管收缩对血管收缩、水钠潴留及细胞增生等不利作用，降压平稳水钠潴留及细胞增生等不利作用，降压平稳、持持久、久、一般一般不引起咳嗽；不引起咳嗽；u逆转逆转LVHLVH，改善动脉弹性；改善

38、动脉弹性；u降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能恶化降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能恶化。作用机制作用机制u轻中度高血压轻中度高血压u高血压合并有：高血压合并有： 1.1.左室肥厚左室肥厚. .心力衰竭心力衰竭 2.2.糖尿病或胰岛素抵抗糖尿病或胰岛素抵抗 3.3.肾功能损害肾功能损害适应证适应证u妊娠妊娠u双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄u肾功能衰竭肾功能衰竭 (Scr442 (Scr442 mol/L;5mg/dl)mol/L;5mg/dl)禁忌证禁忌证. 血管紧张素血管紧张素IIII受体（受体（ATATI I）阻滞剂（阻滞剂（2 2）u氯沙坦氯沙坦(losartan,(losartan,科素

39、亚科素亚) 50) 50100mg qd100mg qdu缬沙坦缬沙坦(valsartan,(valsartan,代文代文) 80) 80160mg qd160mg qdu伊贝沙坦伊贝沙坦(irbesartan,(irbesartan,安博维安博维) 75) 75150mg qd150mg qd u替米沙坦替米沙坦(telmisartan,(telmisartan,美卡素美卡素) 80) 80160mg qd160mg qdu坎地沙坦坎地沙坦(candesartan(candesartan必洛斯）必洛斯） 4 412mg qd12mg qdu海捷亚海捷亚( (氯沙坦氯沙坦50mg+50mg+双

40、氢克尿塞双氢克尿塞12.5mg)12.5mg)u安搏诺安搏诺( (安博维安博维150mg+150mg+双氢克尿塞双氢克尿塞12.5mg)12.5mg)制剂品种制剂品种.利尿剂-阻滞剂AT1-受体阻滞剂 -阻滞剂钙通道拮抗剂ACE抑制剂ESH-ESCn不同抗高血压药物的联合方案不同抗高血压药物的联合方案n最合理的联合方案用粗线条表示最合理的联合方案用粗线条表示降压药物的联合应用降压药物的联合应用.高血压合并左室肥厚高血压合并左室肥厚: ACEI/ARB+利尿剂，利尿剂，CCB+ACEI/ARB高血压合并房颤高血压合并房颤: ARB/ACEI+-受体阻滞剂受体阻滞剂高血压合并心衰高血压合并心衰:

41、利尿剂利尿剂+-受体阻滞剂受体阻滞剂+ACEI/ARB 高血压合并冠心病高血压合并冠心病: -受体阻滞剂受体阻滞剂+ CCB + ACEI高血压合并心梗高血压合并心梗: ACEI/ARB +-受体阻滞剂受体阻滞剂高血压合并心率快高血压合并心率快: -受体阻滞剂受体阻滞剂+ CCB 高血压合并代谢综合症高血压合并代谢综合症: CCB + ACEI适合不同病人的联合降压方案（适合不同病人的联合降压方案（1）.高血压肾病高血压肾病: ACEI+ARB+CCB高血压合并脑中风高血压合并脑中风: CCB+利尿药利尿药, CCB+ACEI, ACEI/ARB+利尿药利尿药高血压合并糖尿病或动脉硬化高血压合

42、并糖尿病或动脉硬化: ACEI/ARB + CCB 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压: 长效长效CCB+利尿药利尿药 急进型高血压急进型高血压: CCB+ACEI/-B+利尿药利尿药难治性高血压难治性高血压: 利尿药利尿药+CCB+ ACEI +-B 必要时加必要时加-B+醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药适合不同病人的联合降压方案（适合不同病人的联合降压方案（2）.特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗特点特点 胰岛素抵抗、血脂异常、冠心病胰岛素抵抗、血脂异常、冠心病 性功能减退、体位性低血压性功能减退、体位性低血压 肾脏损害肾脏损害治疗治疗 降压药应兼顾或至少不加重以上异常降压药应兼顾或至少不加重以上

43、异常 首选首选 ACEIACEI或或/ /和和ARBARB、钙拮抗剂、钙拮抗剂 必要时必要时 加小剂量利尿剂加小剂量利尿剂 、 - -阻滞剂阻滞剂 糖尿病糖尿病.u半数以上属于单纯性收缩期高血压半数以上属于单纯性收缩期高血压(ISH) (ISH) u部分由中年原发性高血压发展而来部分由中年原发性高血压发展而来( (混合型混合型) )u老年人高血压老年人高血压TOD及及ACC较多较多u老年人压力感受器敏感性老年人压力感受器敏感性, ,血压调节能力血压调节能力 血压波动大血压波动大, ,易产生体位性低血压易产生体位性低血压 老年人高血压老年人高血压特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗特点特点治疗治

44、疗u首选首选 利尿剂利尿剂( (小剂量噻嗪类小剂量噻嗪类, ,吲哒帕胺吲哒帕胺) ) 钙拮抗剂钙拮抗剂( (二氢吡啶类二氢吡啶类, ,长效制剂长效制剂) )u其选其选 ACEI(ARBs)ACEI(ARBs)或或阻滞剂阻滞剂 .u超声超声( (敏感敏感4 4倍倍) ) X X线线 心电图心电图(X(X线线1/2)1/2)uACEI ACEI CCBs CCBs 利尿剂利尿剂 阻阻滞剂滞剂 (-13.3) (-9.3) (-6.8) (-5.5)(-13.3) (-9.3) (-6.8) (-5.5)左室肥厚左室肥厚特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗诊断诊断治疗治疗 .u具有发生母婴严重并发症

45、的高危险性。具有发生母婴严重并发症的高危险性。 u大部分用于治疗高血压的药物对胎儿的安全性尚缺乏大部分用于治疗高血压的药物对胎儿的安全性尚缺乏临床试验的依据。临床试验的依据。u一部分药物在动物实验中已经明确发现具有致畸作用，一部分药物在动物实验中已经明确发现具有致畸作用，因此在降血压药物的选择方面受到很大限制。因此在降血压药物的选择方面受到很大限制。 妊娠合并高血压（妊娠合并高血压（1）特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗特点特点分类分类u妊娠高血压妊娠高血压u子痫前期子痫前期u子痫子痫u慢性高血压合并妊娠慢性高血压合并妊娠.u CCBCCB：心痛定：心痛定10mg10mg，q6hq6h或或q

46、8hq8h；天海力；天海力10mg10mg，q6hq6h或或q8hq8h； 拜新同拜新同30mg30mg， qdqd。 在产科领域中越来越受欢迎的降压药，在产科领域中越来越受欢迎的降压药，分娩期后慎用分娩期后慎用。u -阻滞剂：拉贝洛尔阻滞剂：拉贝洛尔252550mg50mg，q12hq12h 美托洛尔美托洛尔252550mg50mg，tidtid 有引起胎儿发育迟缓、新生儿低血糖的可能有引起胎儿发育迟缓、新生儿低血糖的可能 。 妊娠晚期应用相对比较安全。妊娠晚期应用相对比较安全。u 利尿剂：氢氯噻嗪利尿剂：氢氯噻嗪25mg25mg，qdqd。 胎儿发育迟缓、先兆子癫着避免应用胎儿发育迟缓、先

47、兆子癫着避免应用。u 甲基多巴：甲基多巴： ，Bid Bid Qid Qid 国外在妊娠期广泛使用，有引起母亲抑郁。国外在妊娠期广泛使用，有引起母亲抑郁。u 肼苯哒嗪：肼苯哒嗪： 252550mg50mg，q12hq12h，POPO；5mg,5mg,静注静注 短期用于妊娠后期严重高血压。引起母亲血小板减少，狼疮样短期用于妊娠后期严重高血压。引起母亲血小板减少，狼疮样综合征等。综合征等。u ACEIACEI及及ARBARB：动物试验有致畸作用，临床应用胎儿肾功受损动物试验有致畸作用，临床应用胎儿肾功受损 。 禁用于妊娠妇女。禁用于妊娠妇女。妊娠合并高血压（妊娠合并高血压（2）特殊人群的降压治疗特

48、殊人群的降压治疗治疗治疗.降压药物对性功能的影响降压药物对性功能的影响u利尿剂利尿剂,受体阻滞剂受体阻滞剂u利血平利血平, 中枢抑制剂中枢抑制剂u钙拮抗剂钙拮抗剂, ACEI, , ARBS几乎无影几乎无影响响.降压药物评价降压药物评价.新型降压药物新型降压药物-醛固酮受体阻断药醛固酮受体阻断药依普利酮（依普利酮（Eplerenone) 醛固酮与上皮组织（肾脏）和非上皮组织（心脏、血醛固酮与上皮组织（肾脏）和非上皮组织（心脏、血管和大脑）中的盐皮质激素受体结合，诱导产生钠的重吸管和大脑）中的盐皮质激素受体结合，诱导产生钠的重吸收可引起血压升高。收可引起血压升高。 醛固酮诱导平滑肌细胞内皮碱性化

49、，增强对醛固酮诱导平滑肌细胞内皮碱性化，增强对AngAng的的反应性、促进细胞增殖并抑制血管舒张因子反应性、促进细胞增殖并抑制血管舒张因子NONO的释放。的释放。 醛固酮是血管损伤的重要刺激因子，可诱导血管平滑醛固酮是血管损伤的重要刺激因子，可诱导血管平滑肌肥大、内皮功能异常、心肌纤维化和肾动脉硬化。肌肥大、内皮功能异常、心肌纤维化和肾动脉硬化。 依普利酮通过选择性阻断醛固酮受体，而阻断上述环节，依普利酮通过选择性阻断醛固酮受体，而阻断上述环节，能有效控制高血压。而且，依普利酮通过阻断醛固酮的作能有效控制高血压。而且，依普利酮通过阻断醛固酮的作用，减少水钠潴留，减轻心脏的后负荷。与螺内酯相反，

50、用，减少水钠潴留，减轻心脏的后负荷。与螺内酯相反，它与其它甾体类受体几乎无亲和力，从而它与其它甾体类受体几乎无亲和力，从而更有效地减少心更有效地减少心肌纤维化，从而延缓心肌的重构。肌纤维化，从而延缓心肌的重构。.新型降压药物新型降压药物肾素抑制药肾素抑制药雷米克林（雷米克林（Remikiren) 依那克林（依那克林（Enalkiren)肾素是一种蛋白水解酶，在肾素是一种蛋白水解酶，在RAASRAAS生化反应中是始动环节，在体内可生化反应中是始动环节，在体内可促进血管紧张素原转化为促进血管紧张素原转化为AngAng，血管紧，血管紧张素原是其唯一底物。因此，抑制肾素张素原是其唯一底物。因此，抑制肾

51、素的活性可使的活性可使Ang-Ang-醛固酮系统（醛固酮系统（RASRAS）的限）的限速过程受阻，导致体内速过程受阻，导致体内AngAng、AngAng及及醛固酮含量下降，从而引起血管舒张，醛固酮含量下降，从而引起血管舒张，水、钠排出增加，血压下降。其优点是水、钠排出增加，血压下降。其优点是长期应用不产生耐药性。长期应用不产生耐药性。.新型降压药物新型降压药物-内皮素受体阻断药内皮素受体阻断药波生坦（波生坦（Bosenten) 内皮素是含内皮素是含2121个氨基酸组成的多肽，个氨基酸组成的多肽，是是19881988年由日本学者从猪主动脉内皮细年由日本学者从猪主动脉内皮细胞培养液中分离提纯出的一

52、种新型强效胞培养液中分离提纯出的一种新型强效血管收缩肽。血管收缩肽。ETET具有强效收缩血管和促具有强效收缩血管和促血管平滑肌细胞增殖作用。血管平滑肌细胞增殖作用。ETET为机体一为机体一种自分泌、旁分泌和胞内分泌物质。现种自分泌、旁分泌和胞内分泌物质。现有内皮素（有内皮素（ET-1ET-1、2 2、3 3），具有强烈的），具有强烈的血管收缩作用，并且能促进血管收缩作用，并且能促进5-5-羟色胺羟色胺(5-(5-HT)HT)、AngAng等血管收缩物质的释放。等血管收缩物质的释放。 波生坦是一种非选择性波生坦是一种非选择性ETET受体阻断受体阻断药，与血管中的药，与血管中的ETET与脑、上皮和

53、与脑、上皮和SMCSSMCS中中的的ETBETB结合而舒张血管降低血压。结合而舒张血管降低血压。.新型降压药物新型降压药物-钠泵阻滞剂钠泵阻滞剂 PST2238 钠泵钠泵(Na(Na+ +-K-K+ +-ATP) -ATP) 可维持人体内细可维持人体内细胞内外的离子平衡，内源性钠泵抑制物胞内外的离子平衡，内源性钠泵抑制物（SPIsSPIs）过度分泌可使细胞内）过度分泌可使细胞内CaCa+及血管及血管收缩性增加，使血压升高。收缩性增加，使血压升高。 钠泵阻断剂钠泵阻断剂PST2238PST2238通过维持钠泵离通过维持钠泵离子转运的平衡而降低血压。子转运的平衡而降低血压。.新型降压药物新型降压药

54、物- ATP敏感性钾通道开放药（敏感性钾通道开放药（KCO）类类 克罗卡林克罗卡林 （与（与T位点结合）位点结合）类类 HOE-234 (与与A位点结合）位点结合） 类类 Nicoramdil (与与N位点结合）位点结合） 另：另：埃他卡林埃他卡林（Itkalim,IPT)Itkalim,IPT)是我国军事医科院自行是我国军事医科院自行合成具有自主知识产权的新型合成具有自主知识产权的新型KATPKATP通道开放药。通道开放药。 离子通道是药物靶标的重要类型之一。钾离子通离子通道是药物靶标的重要类型之一。钾离子通道是种类最多、最复杂的一类离子通道，普遍存在于道是种类最多、最复杂的一类离子通道，普遍存在于各种兴奋性和非兴奋性细胞的膜上。近年来，受细胞各种兴奋性和非兴奋性细胞的膜上。近年来，受细胞内内ATPATP浓度调控的、具有弱内向整流作用