北京大学第一医院儿科急救讲义（第

1、北京大学第一医院儿科急救讲义第 新生儿缺氧缺血性脑病北京大学第一医院周丛乐 新生儿缺氧缺血性脑病(Neonatal hypoxic-ischemia encaphalopathy,HIE)是指在围产期缺氧窒息,导致脑的缺氧缺血性损害,包括特征性的神经病理及病理生理改变,在临床上出现一系列脑病的出现,并可留有不同程度神经系统后遗症。 缺氧缺血性脑病在围产期神经系统疾病中占有重要位置。据统计,我国每年活产婴1800万2000万,窒息的发病率为13.6%,在窒息儿中,发生不同程度伤残者为15.6%,每年约有30万残疾儿童出现,成为危害我国儿童生活质量的重大问题,在世界范围内,也存在同样的问题,故多年

2、来受到国内外学者的广泛关注。一、病因 缺氧是发病的核心,缺氧缺血性损伤可发生在围产期各个阶段。有人报告,不同时间缺氧发生所占的比例分别为:生前20%,生前并生时35%,生时35%,生后10%。生前缺氧主要是胎儿宫内窘迫,表现为胎心率异常,胎动减少及胎粪排出、污染羊水。严重的宫内窘迫使胎儿处于抑制状态,甚至持续至生后。胎儿宫内窘迫的原因,可与孕母患有全身性疾病有关,如妊娠高血压综合征,贫血,糖尿病,心肺疾患等。也可由于胎盘、脐带异常,影响了胎盘的血液供给和胎母间气体交换所致。致病因素长久存在,可造成死胎、死产,或胎儿宫内发育缓慢,直接影响脑的发育,引起永久性脑损害。 出生时窒息是新生儿缺氧的最常

3、见类型,其原因可以是宫内窘迫的延续,也可以由各种原因的异常分娩,或分娩过程中吸入大量羊水、胎粪所致,不恰当的复苏可以加重、延长窒息缺氧。 生后缺氧的主要原因是严重影响机体氧含状态的新生儿疾病,如胎粪吸入综合征,肺透明膜病,频发呼吸暂停,重度溶血,休克等等,如不能及时予以正确治疗,均可导致缺氧缺血性脑病的发生。二、病理及病理生理(一)病理 缺氧缺血性脑损伤常见的病理改变有下述类型: 1、脑水肿:为缺氧缺血后早期主要的病理改变,脑容积增大,灰白质界限不清,脑室受压,由神经细胞肿胀所致,继之坏死,机化。脑的易损伤区多为代谢率高,血流丰富,NMD受体分布较多的部位,如:皮层、海马、丘脑、小脑皮层,基底

4、神经节、脑干核、前角细胞等,故也被称之为“选择性神经元坏死。皮层损伤6周后即可出现萎缩,表现为蛛网膜下腹增宽,灰质皱缩,也可出现局限性的“斑痕脑回。丘脑基底节损伤后表现为特征性的“大理石样变。 2、出血:是最常见的损伤病理类型,与酸中毒、血管损伤及脑内血液动力学变化有关。在早产儿,常首发于双侧室管膜下,即生发基质出血,然后涉及脑室内(Germinal marix-intraventricular hemorrhage of the premature infant),更严重时开展至脑实质出血。分度标准为:IO,单纯室管膜下出血;IIO,出血进入脑室内;IIIO,伴有脑室扩张;IVO,出血进入脑

5、实质。足月儿多见脑室内出血,原发性蛛网膜下腔出血,脑实质出血,也可是小脑、丘脑出血。?028?3、脑室周围白质软化(Periventricular leukomalacia):早产儿多见,为缺血性损害。由于脑室周围白质为脑血液供给的最末端,最易受液动力学改变的影响。当缺血、血供障碍数分钟,神经细胞结构即可破坏,凝固坏死,数日后发生核碎、核溶,并由星形胶质细胞,巨噬细胞填充,23周时出现明显液化,囊性变。4、脑堵塞(Cerebral artery infarction):由于脑区域性血液供给障碍,灌注减少所致,以大脑中动脉供血区更为多见,左侧多于右侧34倍,在脑旁矢状区成为“契形损伤区,丘脑,基

6、底神经节也可见堵塞发生,有人称之为“新生儿卒中(Neonatal Sttoke),也有“分水岭损伤之称。急性期以水肿为特征,后期那么表现为软化、多囊性变。足月儿较早产儿更易发生。(二)病理生理 缺氧后,一系列病理生理过程“瀑布式地发生,多种发病机理交互作用,逐渐导致不可逆的脑损伤。在此简述常见的缺氧缺血性脑损伤病理生理过程和发病机理。 1、血液动力学改变:胎儿、新生儿严重缺氧后,很快出现全身代偿性血流重新分配,即心、脑、肾上腺血流增加,肺、肾、胃肠道、皮肤血流减少。如缺氧继续加重,不得缓解,代偿机制那么丧失,直至全身循环衰竭,系统性血压降低。脑血流由最初的代偿性增加,开展到低灌注,脑血流减少。

7、脑血管也经历了由痉挛,阻力增高,到最后自主调节功能丧失,血管麻痹的过程,加重了缺氧缺血。这一过程与脑水肿并行。 2、代谢异常:缺氧后脑细胞的能量代谢过程首先受到影响。无氧代谢代替了正常的有氧代谢过程,产生的ATP明显低于有氧代谢,在此过程中,还产生大量乳酸,造成组织酸中毒。同时,细胞线粒体对氧的摄取,利用降低,氧化磷酸化过程中的多种酶受到抑制,直接影响了能量的合成,ATP浓度急剧降低,致使细胞一系列能量依赖性离子泵失去功能,大量Ca2+、Na+,Cl?流入细胞内,K+流到细胞外,细胞内外离子失衡,造成水肿。由于缺氧、脑内葡萄糖消耗增加,成为低血糖状态,脑的能量代谢原料中断,最终能量代谢衰竭、神

8、经元损伤、坏死,脑的正常生理功能不可维持。 3、自由基损伤:自由基是带有不配对电子的分子、原子或离子,生物体内产生的自由基主要是氧自由基(O2-)与羟自由基(OH-)及其衍生物。生理情况下,自由基不断地产生,也不断地被去除,显示不出对机体的损伤。病理情况下,自由基的产生与去除那么失去平衡,即对机体产生损害。如缺氧缺血时,ATP分解成AMP,再经腺瞟吟核苷,次黄瞟吟核苷,最后成为次黄瞟吟。黄瞟吟氧化酶在氧分压缺乏时,转变成超氧阴离子自由基的氧化酶。 ATP AMP 腺瞟吟核苷 次黄瞟吟核苷 ? 黄瞟吟氧化酶 SOD 次黄瞟吟一一一一一一一黄瞟吟+O2- ?H2O2 ? 再灌注 OH+OH?+O2

9、 缺氧缺血诱导氧自由基,羟自由基产生机理?029?在缺氧再灌注,重新供氧情况下,加速次黄瞟吟产生自由基的过程,并将O2-进一步复原为H2O2,但又可形成新的羟自由基(OH?),超氧化物歧化酶(SOD)可特异地去除氧自由基,由于大量消耗及缺氧时合成障碍,导致活力降低,出现自由基产生及去除失衡。自由基对生物体的损害是生物膜的损害,不但可损伤血管内皮,还可破坏细胞膜的脂质双层结构,线粒体膜等,在此过程中又不断有新自由基产生,出现恶性循环,在缺氧缺血性脑损伤中起重要作用。 4、神经介质异常:近年研究发现,兴奋性氨基酸(Exciting amino acid,EAA)特别是谷氨酸天门冬氨酸在缺氧缺血性脑

10、损伤中也起了很大的作用。这两种氨基酸是哺乳动物脑内含量最高的兴奋性神经递质,在中枢神经系统中不但传递兴奋性神经信息,且与代谢及维持细胞内外水和离子的分布有关。当内源性兴奋性氨基酸代谢紊乱,在神经组织中积蓄,即可因其“神经毒作用引起脑组织损伤。研究发现,缺氧缺血数分钟内,脑细胞外谷氨酸浓度即迅速升高,原因是神经突触对谷氨酸的释放增加,回吸收减少。谷氨酸致脑细胞损伤,坏死的途径为1)随着谷氨酸浓度升高,细胞膜上谷氨酸受体被激活,使神经元持续去极化,干扰神经元调节机制,导致离子、渗透压、电化学改变,Na+、Cl?大量进入细胞内,水同时被动流入,使细胞肿胀,继而坏死,溶解。2)谷氨酸聚集使电压依赖性钙

11、通道和与NMDA受体联结的钙通道开放,大量Na+内流,造成细胞内钙离子超载,线粒体内Ca2+浓度随之升高,破坏了线粒体功能。现认为,这是谷氨酸等“兴奋毒作用引起细胞死亡的共同病理生理学机制,是钙离子依赖性神经损伤。三、临床表现 围产期缺氧缺血性损伤依缺氧程度和缺氧发生的时间不同,临床表现及其出现的时间会有很大区别。新生儿缺氧缺血性脑病的主要临床表现为:l)意识障碍:过度兴奋(肢体颤抖,睁眼时间长,凝视等),嗜唾,反响迟钝,昏迷等。2)肌张力异常:增强、减低,甚至完全松软。3)原始反射异常:活泼(拥抱反射更为突出),减弱或消失。4)严重时出现脑干病症(瞳孔,呼吸,心律改变),甚至惊厥。1989年

12、济南会议制定,1996年杭州会议又修定了新生儿缺氧缺血性脑病的临床分度标准(如表),现已在全国广泛应用。 对神经系统损害最重的是重度缺氧缺血性脑病,其病情重,进展快,预后险恶,可在短时间内危及生命,存活者会留有严重神经系统后遗症。就其在疾病极期病情演变过程而言,不同阶段可出现特征性改变(见表),需严密监护,仔细观察,正确决策,恰当抢救。表1、HIE分度项 目轻 度中 度重 度意识过度兴奋嗜唾、迟钝昏迷肌张力正常减低松软原始反射: 拥抱反射稍活泼减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥无通常伴有多见或持续中枢性呼吸衰竭无无或轻度常有瞳孔改变无缩小不对称、扩大、对光反响消失前由张力正常正常或稍饱满饱满、紧

13、张病程及预后病症持续24小时左右,预后好大多数患儿一周后病症消失;不消失者如存活可能有后遗症病死率高,多数在一周内死亡,存活者病症可持续数周,多有后遗症?030? 1、出生12h:双侧脑半球功能严重受损时,病儿可很快进入昏迷,由宫内缺氧所致的HIE,生后数小时即可出现病症。80%病例表现出呼吸不规那么,周期性呼吸,甚至导致呼吸衰竭,影响通气和机体氧含状态。此时瞳孔对光反射尚存在,少数散大,肌张力降低,运动减少,约有50%病例出现不同形式惊厥,以微小型及阵挛发作为主。脑损伤十分严重时,甚至表现出全身性强直。如限局性惊厥发作,应注意脑堵塞发生。重度缺氧缺血性脑病的临床特征12h24h72h>

14、72h神志昏迷加重、偶见进一步加重脑死亡稳定、减轻呼吸不规那么、周期性呼吸过度“警觉抑制、停止减轻、恢复瞳孔存在,可散大暂停消失,眼球固定恢复肌张力减低异常,眼球浮动无张力,不动减低,偶见增高惊厥50%发生多种形式进一步减低,偏瘫频繁,难止仍可发作 2、1124h:是病情继续加重阶段。多数昏迷程度加重,但局部病儿可表现“警觉,似一过性神志“好转。50%出现呼吸暂停,瞳孔对光反射迟钝,有时眼球浮动。肌张力进一步降低,足月儿上肢重于下肢,可有偏瘫,早产儿下肢明显,惊厥仍存在,35%小儿出现明显肢体颤抖。 3、2472h:是各种神经系统病症开展到达最严重程度的阶段。神志完全昏迷,脑死亡多在此时发生。

15、呼吸抑制,直至完全停止。瞳孔对光反射消失,眼球固定,斜视或“娃娃眼动作。四肢不动或动作极少,频繁惊厥,难以终止。 4、72h后:存活病例在此之后病情逐渐稳定、减轻。反响,呼吸抑制,瞳孔对光反射均可向好的方面转变,病儿渐出现张口、觅食、吞咽、舌的运动。肌张力恢复较慢,偏瘫可继续存在,惊厥发作变化不等,但行为能力难以恢复,各种神经系统后遗症在以后漫长的时间里相继出现,智能发育方面与正常儿间的差距会日渐增大。四、诊断 1、病史:有明确的围产期缺氧病史。1)详细询问并了解胎儿宫内窘迫程度,持续的时间,及发生的原因,包括母亲妊娠期间患病,用药情况,胎盘、脐带及产程中的监护情况等。2)新生儿缺氧情况,如生

16、后Apgar评分,窒息后复苏程序方法,效果,抢救用药,转运途中状况,新生儿生后所患疾病,异常表现,外院治疗情况等。 2、体格检查:1)有无青紫、苍白、呼吸循环衰竭等急待处理的缺氧表现。2)异常的神经系统体征,应特别注意意识状况,肌张力,原始反射,一般状况及特有的行为能力。目前在我国日益得到普及的新生儿神经行为能力评分法(Nenatal behavioral neurological accessment,NBNA)(见表),可作为了解脑损伤严重程度及恢复情况的良好方法,对估价预后也有重要的参考价值。 由于新生儿缺氧缺血性脑病在极期病情变化多,危险性大,尤其在生后72小时内,故应屡次检查,反复评

17、价,以便做出确切的分度诊断。在诊断时还应注意与一些特殊情况及其他疾病的鉴别诊断。如早产儿生理性肢体颤抖,肌张力低下,生活能力弱,先天性脑发育异常,宫内感染,尤其中枢神经系统感染,母亲用药对新生儿的影响等等。?031?五、辅助检查 辅助检查的目的在于通过现代化的检查手段,从不同的角度对缺氧及脑损伤的严重程度、损伤的性质,类型有一个尽可能深入,全面的了解,为临床诊断提供依据,切不可代替临床诊断,以某一项指标片面下结论。各种检查应结合小儿的病情需求,经济情况及当地的医疗技术条件的情况选用,不宜盲目从事。(一)化验检查 1、缺氧酸中毒程度:出生时可通过胎儿头皮血、脐血进行血气分析,了解它内缺氧状况。生

18、后新生儿血同样可做血气分析,也可测定二氧化碳结合力。在NICU可经皮连续监测氧分压,二氧化碳分压,氧饱和度及呼吸心率。 2、代谢紊乱及多脏器损害:可定时测定血糖、血钠、血钙等,缺氧酸中毒后多降低。血钙降低多发生在生后4872h,严重时影响心室复极过程,ECG表现出K值延长。心肌酶谱,血肌苷、尿素氮升高,肝功能异常提示多脏器损害。有人发现,窒息新生儿可发生高氨血症,24h内甚至可达300900ug/ml,随病情好转恢复,原因与窒息后肝功能损害,蛋白质异常分解增加,尿素合成减少有关。 3、脑损伤的严重程度:现已公认,磷酸肌酸激酶脑同功酶(CK-BB),在脑组织损伤后,血及脑脊液中均可敏感反响。也有

19、人测定窒息儿脑脊液中的谷氨酸,烯醇化酶,但因操作中的实际问题,难以广泛采纳。血中,尤其是红细胞中脂质过氧化物(LPO)的浓度,SOD的活性,可在一定程度上反响脑自由基损伤情况。(二)影像学检查 颅脑B超、CT、MRI在新生儿领域的应用,为我们直观、动态地了解缺氧缺血性脑损伤的类型、程度、范围、演变过程提供了依据。在疾病早期脑水肿阶段,B超的影像特征为不同程度的强回声。CT显示低密度,其改变的程度范围与临床病症相对应。当基底种经节,丘脑、小脑损伤时,均可清晰地显示出相应部位的影像异常。B超对脑室及其周围出血有较高的诊断特异性,出血灶表现为强回声。CT对蛛网膜下腔出血等边缘部位的损伤也可明确诊断,

20、出血的影像特点为高密度。病理所见的脑组织软化坏死灶及脑室旁白质软化,B超可探及无回声区,CT同样显示。在脑损伤后遗症或,脑局部形成斑痕或全部萎缩,影像检查可见脑沟、脑裂,硬膜下间隙增宽,脑室形状不规那么变大。B超还可操及局部“斑痕脑回所致的“蝶翅、“花瓣状弧度变深的脑沟内回影像。(三)脑功能状态检查 缺氧缺血后,由于脑细胞受损,脑功能会发生迅速改变,往往先于脑形态结构的变化,放对脑功能状态的检查及监测比拟影像检查,能更早,更精确地了解脑损害的发生,微小变化及严重程度。 1、电生理检查:脑电图是最常应用的电生理检查方法。需注意的是,新生儿EEG不同于其他年龄组,有其特有的脑电活动特征。有条件的地

21、方,可做长程,录像脑电图及脑电功率谱计量分析,更易发现新生儿不典型的微小型发作,“临床下发作及微细的脑电生理功能异常。常见脑电图异常类型为:1)脑电活动与实际胎龄不符,可迟滞23周;2)醒觉与睡眠周期不清楚;3)尖波、棘波等痫样放电;4)背景波异常,根本电活动减弱,持续性弥漫性慢活动或爆发抑制,甚至出现电静息。?032?20项NBNA评分表病例号:姓名: 性别 日龄: 孕周: 出生体重g,头围:cm正常健康儿,疾病诊断:首次检查日期:详细住址、 :检查者:?033? 诱发电位(Evoked potenionaol EP)可通过特定的神经传导通路的功能活动,从不同侧面反响脑损伤的程度和范围。新生

22、儿常用的检查方法为脑干听觉诱发电位(BAEP/ABR),闪光刺激视觉诱发电位(VER),躯位感觉诱发电位(SEP)。脑损伤后的常见变化为出波延迟,潜伏期延长,波幅低平及波脱失。生后1周内检查结果更能反响脑损伤情况。诱发电位检查有其一定的局限性,有时受胎龄及其他疾病的干扰,故应结合多方面情况,综合分析。 2、脑血液动力学检查:应用彩色多普勒超声可有效地测定大脑前动脉、中动脉、后动脉血流速度、血管阻力,较全面评价缺氧缺血后脑血液动力学的变化,反响缺氧缺血时脑血管痉挛,阻力增高,直至血管麻痹,脑内低灌注与过度灌注的病理生理过程。 3、脑代谢检查:单光子发射电子计算机断层显像(Single photo

23、n emission computed tomgraphy, SPECT)及正电子发射计算机断层显像(Positron emission computed tompraphy,PET)均通过放射性核素在体内选择性地结合、接收、断层显像原理,精确提供脑代谢功能信息。但因涉及放射性核素及价格昂贵等因素,目前尚难于为新生儿医学临床工作接受。 近年来,一项通过光学原理开展起来的无创性诊断方法?近红外光谱测定技术(Near infrared spectrascopy,NIRS)倍受关注。这一项技术可实时监测脑内氧合状况及细胞生物氧化情况,为人们了解缺氧缺血后脑内代谢改变开辟了新的前景。六、治疗(一)疾病

24、极期综合治疗 围产期窒息缺氧后导致全身多脏器缺氧缺血性损害,放确定治疗方案应有全局观念,全面维护机体内环境稳定和各器官功能正常,同时要注重尽可能及早治疗,最好起始于生后24小时内,目前被归纳为“三支持,“三对症治疗方法。 三项支持疗法: 1、维护良好的通气,换气功能,使血气和出保持在正常范围,可酌情予以不同方式的氧疗,纠正酸中毒。 2、维持各脏器血流灌注,使心率、血压保持在正常范围,根据病情应用多巴胺,多巴酚丁胺及营养心肌药物。 维持血糖水平在正常高值,(5.0mmol/L),以保持神经细胞代谢所需能源,及时监测血糖,调整静脉输入葡萄糖浓度,根据病情尽早开奶或喂糖水,保证热卡摄入。 三项对症处

25、理: l、控制惊厥:首选苯巴比妥,负荷量20mg/kg,12小时后给维持量5mg/kg?d,根据临床及脑电图结果增加其他止惊药物并决定疗程。 2、降依压:如有颅压高表现,可及时应用甘露醇,宜小剂量,0.250.5g/kg,静脉推注,酌情612小时一次,必要时加速尿0.51mg/kg,争取23天内使颅压明显下降。 3、消除脑干病症:当重度HIE;临床出现呼吸节律异常,瞳孔改变,可应用纳络酮,剂量0.050.lmg/kg,静脉注射,连用23天或至病症消失。(二)其他治疗: 随着国内外对缺氧缺血性脑病发病机理的深入实验研究,逐步发现一些针对不同发病环节的治疗药物,包括一些传统药物新药理作用的发现和一

26、些新药,都为临床治疗药物的选择提供了信息,很多已用于临床。?034? 1、促进种经细胞代谢的药物:1,6一二磷酸果糖,胞二磷胆碱,脑活素。 2、改善脑血流药物:复方丹参。 3、自由基去除剂:维生素E,维生素C等。 4、兴奋性氨基酸受体拮抗剂:硫酸镁、苯巴比妥。(三)新生儿期后的治疗及早期干预 科学研究已证实,小儿在5岁以前,尤其是2岁以前,脑仍处于快速发育的“灵敏期,可塑性强,利用这一时期进行恰当的治疗并及早进行干预,对促进脑细胞的修复,神经纤维代偿性生长,建立新的神经信息传递通路,改善脑的功能,对挖掘围产期脑损伤小儿发育潜力,具有不可低估的作用,益于终生。 1、6个月之内应用促进脑细胞代谢的

27、药物,46个疗程。 2、对有脑瘫早期表现的小儿及时开始体能康复训练,在6个月内尽早接受治疗。 3、对脑损伤小儿的智能发育,有方案地进行早期干预,采纳科学性的教材,循序渐进,切不可急于求成,拔苗助长。七、预后判断 对已发生缺氧缺血性脑损伤的小儿的远期预后作出及时、客观的评价,是抢救决策的根底,也是医生、家长共同关心的问题。由于病因,程度各异,相关因素很多,故不应抓住一个指标,一个现象,片面结论,造成新的损失。 1、确切了解缺氧的严重程度: 脑损伤的严重程度与缺氧的严重程度总是平行存在。不能仅看1的 Apgar评分分值,宫内长时间的胎儿窘迫及生后窒息持续时间长有更重要的参考价值,故全面详尽地了解病

28、史,是判断脑损伤的第一步。 2、动态临床观察: 缺氧缺血性脑损伤总是要经历发生,开展、转归的过程。不同程度的脑损伤病情演变过程不同,因此在按统一的诊断,分度标准评价的根底上,在不同的病期有不同的评估内容: 生后24h内:HIE是否发生; 72h左右:脑损伤的严重程度,对预后的初步估价; 710天:神经系统后遗症严重性的估价; 28天:全面恢复情况,并制定于预治疗方案。 3、辅助检查的参考价值 影像检查:轻、中度缺氧缺血性脑病影像异常改变多在1周内恢复正常,重度病例如在710天时影像改变仍不恢复,即不再是脑水肿的病理过程,而是神经元变性坏死的晚期病理改变,预示预后不佳,更显著的影像改变及临床神经

29、系统后遗症会相继出现。 电生理检查:缺氧缺血性脑病伴有EEG改变,2周内完全恢复正常者,预后一般是好的。但EEG表现出“爆发抑制,“低电压,“电静息等严重改变,尤其持续时间较长者,预示预后险恶,后遗症严重。?035?新生儿缺氧缺血性脑病CT影像特点诊断北京酒仙桥医院虞人杰一、HIE CT影像的病理根底1、病理生理(l)缺氧引起能量代谢障碍及脑血管自动调节障碍导致脑血流量下降产生脑损害(图1)。图1、缺氧引起脑损害 (2)再灌注损害加剧脑神经细胞死亡。再灌注损伤引起神经细胞膜的瀑布式的生化改变导致神经细胞死亡(图2)。图2、再灌注损伤?036? (3)细胞凋亡(Apoptosis) 脑缺氧缺血所

30、致的病理损害是由复杂的综合因素引起,既有神经元的急性水肿、坏死,又存在神经元迟发性死亡?神经元凋亡。脑皮层细胞凋亡在HIE新生儿动物迟发性神经损伤中占有重要地位。研究说明缺氧缺血性脑损伤时,神经细胞死亡形式表现为坏死和调亡两个过程,缺氧缺血后12小时神经细胞即有坏死,坏死可持续到4天产生不可逆过程;神经细胞凋亡在缺氧缺血后数小时开始,25天达顶峰,可持续20余天为一可逆过程如能找到中断调亡过程的干预措施就可减轻神经细胞损伤,甚至可防止细胞死亡从而能改善预后。 2、病理解剖:HIE的主要病理改变为脑水肿、软化、坏死及颅内出血,由于解剖、血管分布特点而有早产儿及足月儿的区别。 (1)早产儿(尤&l

31、t;35周=的主要病理改变 侧脑室旁室管膜下(在生发基质部位)出血开展为室管膜下-脑室内出血(PVH-IVH) 脑室周围白质软化PVL(Leukomalacia)可开展为孔洞脑。 (2)足月儿(含>35周早产儿) 皮质及皮质下白质坏死、液化开展为多囊层状孔脑。 边缘区(分山岭)堵塞,多在大脑前、中动脉及大脑中、后动脉交界末梢部位在缺氧缺血时引起。 基底节改变,病理上呈现大理石样纹状体,为过度髓鞘化、脱髓鞘变化可开展为脑瘫。作者在200例HIE头颅CT中发现4例有基底节改变,其中3例脑瘫,1例死亡。 合并颅内出血,以蛛网膜下腔出血(SAH)及脑实质出血(IPH)多见。 上述的病理改变可以反

32、映在影像上,由于生后病变继续进展,不同病程阶段影像检查所见会不同。一方面从病理演变上言缺氧缺血后五周左右病理上处于脂肪颗粒细胞、胶质细胞增生新生血管出现阶段,24周空洞形成胶质增生瘢痕并出现软化灶,另一方面,CT扫描还存在自身缺陷,使有些病变化在HIE早期很少能观察到。Keeney(1991)在应用MRI、超声及CT对照研究发现超声显像在脑室周围白质软化(PVL)、基底节出血(BGH)及多囊肿脑软化(MCE)要比CT优越,MRI与B超符合率为79%,MRI与CT仅41%。尤其是PVL及MCE均要在两周后呈现。二、头颅CT扫描在新生儿HIE诊断中的地位 确切的说,新生儿HIE的诊断主要依靠临床,

33、需严格按照重新修订的临床诊断依据及分度标准(1996),要有宫内缺氧的异常产科病史,严重宫内窘迫、生后窒息尤其是生后重症窒息及生后严重心肺疾患的病史结合临床上神经系统病症(如意识障碍,原始反射,肌张力,呼吸异常惊厥等)来诊断及分度。不能光靠影像表现来诊断,影像表现仅能作重要参考。 1、对新生儿HIE,头颅CT扫描检查目的是进一步明确HIE病变部位和范围,确定有无合并颅内出血和出血类型。由于上述HIE不同病程阶段及CT的缺陷,还存在以下问题。在CT辅胁临床HIE诊断和预后评估上要慎重。生后7天左右头颅CT扫描不能完全反映HIE的病变,此时观察到是脑水肿为主,也可检查有无颅内出血。而如要检查脑实质

34、缺氧缺血性脑损害那么以34周为宜。作者回忆200例HIE 312天的CT片发现脑白质软化及基底节改变分别仅为3例及4例。因此,必须在1个月时复查CT来评价脑损害。 2、有关脑白质低密度的评估问题,根据作者多年的临床实践,观察CT脑损害的部位主要是白质,应从三方面去判断。?037? (1)国内外都沿用观察脑白质低密度的范围将HIE以CT角度分为轻、中、重度,但只仅是CT的诊断,与临床诊断并不完全符合,并且无客观指标仅用肉眼观察常有主观色彩,缺乏可靠性,用本法时CT扫描必须观察七个脑叶。 轻度:散在、局灶性白质低密度影分布于2个脑叶; 中度:白质低密度影超过2个脑叶甚至可达57个脑叶,但是局灶性的

35、; 重度:广泛性弥漫性白质低密度,灰、白质界限消失,但基底节、小脑尚有正常密度。±2.6Hu,故当时确定白质低密度CT值为均值一2S,为18Hu(见表1)。同期36例HIE患儿CT白质低密度范围为519Hu,35例18Hu(<0.001见表2=,说明CT值在评估脑损害时有一定的可靠性。表1、健康足月儿脑实质CT值(Hu)部位例均值±S范围±2.631828±2.672639表2、白质低密度比拟(例)分组例CT值(Hu)>1815181115510健康新生儿3030000HIE患儿36152010但近几年我们对一组45例HIE CT白质低密度&

36、lt;18Hu仅25例,45例中17例临床中、重度HIE患儿却有6例(4/10例,重度2/7例)CT值>18Hu,甚至有2例为24Hu,说明用CT值来衡量CT脑损害也有缺陷。 (3)近几年来我们观察到白质低密度有形态改变,即低密度形态由白质开展至灰质,白质边缘形态由枫叶状改变为杵状或花瓣、蘑茹状改变,尤其是当HIE患儿白质低密度CT值>18Hu时那么需用形态改变来评估。 因此,只有将白质低密度的范围、程度(CT值)及低密度形态改变三者结合起来才能比拟客观地反映CT影像是否有脑损害的存在。 3、不同胎龄的新生儿在头颅CT中可存在与发育有关的低密度现象,对早产儿不能轻易去评估脑白质低密

37、度就是脑损害,CT诊断常误导为缺氧缺血性脑病重度。早产儿(尤<35周胎龄者)由于:(1)脑内含水量高,(2)脑髓质化不完全,(3)缺乏髓鞘形成,造成脑白质低密度是一个正常发育过程而非脑水肿的表现。此时诊断早产儿缺氧缺血性脑病要慎重。因此随着胎龄的增加,脑发育成熟,早产儿要等到纠正胎龄40周时CT扫描才能评估脑白质低密度是否存在。但应重视和观察早产儿HIE主要病理改变的CT表现:室管膜下-脑室内出血和脑室周围白质软化的存在,前者生后就可呈现,后者那么在二、三周后。 4、生后312天头颅CT影像不宜评估HIE的预后,除非是广泛性弥漫性低密度改变、基底节损害及严重颅内出血。作者曾在1993报告

38、60例重度窒息引起的HIE,企图用生后312天的CT影像表现评估预后,结果评估预后的敏感性为100%,而特异性差,仅21%,根据HIE病理的演变特点用CT来评估预后其扫描时间应在生后34周。?038? 根据以上CT在诊断HIE存在的缺陷小结如下:(1)HIE诊断主要依据临床,(2)CT影像仅是重要参考,临床医生切忌不问患儿病情单用CT来诊断HIE及分度,(3)CT扫描需要动态观察,观察HIE主要病理改变需在发病34周,因此生后1个月时需复查CT作评估脑损害的重要参考,(4)早产儿评估白质低密度(脑室周围白质软化除外)宜在纠正胎龄40周时。(5)在评估HIE预后时切忌用单一手段,需结合临床、新生

39、儿行为神经测定(NBNA)及影像(如CT)三者综合来评定。总之,应该确切地发扬CT的优势,注意其缺乏,使CT影像更好地辅助临床HIE的诊断及预后评估。三、HIE并颅内出血时的CT表现 HIE可合并颅内出血,可发生在蛛网膜下腔出血、硬脑膜下出血、基底节出血、脑实质出血、(包括小脑出血)及脑室内出血。尤其是硬膜下出血和脑实质出血常要与损伤性颅内出血鉴别。 HIE合并蛛网膜下腔出血较常见,约占60%左右,CT扫描有四种影像表现:(1)沿大脑半球外表沟回凸起线状高密度影(CT值>40Hu为可疑,>50Hu可诊断);(2)各种脑裂、窦、池包括纵裂、直窦窦汇、四叠体池、小脑上地等高密度影;(3

40、)扩张的直窦与窦汇呈现Y型;(4)小脑天幕上SAH呈M型高密度影。 室管膜下-脑室内出血根据CT影像分为4级。I级:室管膜下出血,II级:室管膜下出血伴脑室内出血,III级:II级表现加脑室扩张,IV级:III级表现加广泛性脑损害及脑实质出血。I、II级可无病症,预后好;III、IV级病症突出,预后差。四、脑萎缩、外部性脑积水及硬膜下积液的CT影像鉴别诊断 在HIE头颅CT复查中,3周3个月时一局部CT扫描会呈现外部性脑积水。少数呈现脑萎缩或硬膜下积液,表3仅供参考。表3、CT鉴别诊断脑萎缩脑外积水硬膜下积水部位全部前半部前半部或全部脑沟回形态深宽城垛样浅宽,花瓣样平脑实质改变有无无脑室扩大无

41、或明显轻度无头围正常或小增大可增大预后差,智力低下,脑瘫良好可自行消失,一岁左右消失?039新生儿持续肺动脉高压北京市儿童医院 李克华 新生儿持续肺动脉高压(Persistent pulmonary hypertension of the newborn,PPHN),又称持续胎儿循环(Persistent fetal circuntion,PFC)。 本病于1969年Gersony首先报道,是由多种原因造成的生后肺循环阻力不下降,肺动脉压力升高,当超过体循环压力时,出现大量未经氧含的血液经动脉导管和/或卵圆孔的右向左分流。发病率为活产婴的1/1500,死亡率约为40%。一、胎儿循环特点 1、胎

42、肺未膨胀,肺微血管处于折叠状态,肺循环阻力高。胎儿气体交换不在肺,而是在胎盘。脐动脉血氧分压最低(PO22023mmHg,PCO24348mmHg,pH 7.367.39)进入绒毛毛细血管网,通过胎盘隔与绒毛间隙的血进行气体交换后(PO23842mmHg,pH 7.407.43)经脐静脉进入胎儿循环系统。胎儿两心室并行工作,右室占优势,肺循环阻力高,体循环阻力低,胎盘阻力很低,肺动脉压明显高于主动脉压。 2、肺小动脉处于收缩状态,肺循环阻力高。随着胎龄的增长,胎肺血管壁平滑肌增多,此平滑肌对低氧敏感。肺循环血氧饱和度仅55%,肺血管呈收缩状态。二、新生儿循环变化 1、肺呼吸建立,肺循环阻力下降

43、。生后1小时大多数肺泡已膨胀,功能残气量按公斤体重已达成人水平。肺循环阻力下降。通过肺泡毛细血管的血流量增加,肺动脉、右心室及右心房压相应下降。肺静脉回流入左心房,左心室的血量明显增加,左心房压超过右心房压,卵圆孔关闭。脐血钳闭后,体循环阻力增加,主动脉压高于肺动脉压,通过动脉导管的血流方向转为左向右分流,由于PaO2增高,动脉导管收缩而关闭,完成向成人循环的转变。 2、肺小动脉扩张,肺循环阻力下降。随着肺泡膨胀,空气出入肺泡和肺液的去除,PaO2迅速升高,PaCO2下降,pH升高,加以一些血管活性物质的扩张血管作用(作用于受体的儿茶酚胺类,前列腺素、乙酸胆碱等),肺小动脉平滑肌收缩状态缓解,

44、肺小动脉扩张,肺循环阻力减低,肺动脉压下降。出生前肺动脉收缩压50mmHg,24小时内迅速降至35mmHg,此后23天内逐渐下降,2周内达正常水平:15mmHg。三、PPHN病因病理 凡使生后肺循环阻力不下降的因素均导致新生儿循环转变过程受阻,产生持续肺动脉高压。当肺动脉压力接近或超过体循环压力时,通过动脉导管及/或卵圆孔水平发生右向左分流,出现严重紫绀。 1、原发性 肺小动脉中层肌肉增厚 宫内慢性缺氧、先天性心脏病 肺血管面积少 肺发育不良、膈疝、肺囊肿、宫内感染、先天性心脏病 2、继发性 肺小动脉痉挛 宫内慢性缺氧:胎盘功能不全,过期产、羊水少 肺血管阻力增加 母用药抑制前列腺素合成:阿斯

45、匹林、消炎痛 母糖尿病:代谢紊乱等综合因素?040? 低氧酸中毒:分娩窒息、胎粪吸入综合征、新生儿呼吸窒迫综合征、新生儿硬肿 血液粘稠度增加:红细胞增多症 严重感染:血栓素、白三烯增加 有报告PPHN 66%发生于胎粪吸入综合征,13%发生于窒息后,北京儿童医院NICU近2年收治的11例中2例发生于窒息后,l例为糖尿病母亲患儿。胎粪吸入综合征24例,8例合并PPHN,占33.3%。四、诊断 1、临床特点:多见于足月儿或过期产儿;多有围生或窒息史;生后24小时内出现紫绀;紫绀与呼吸困难不平行。 2、高氧试验:用以除外肺内分流,证实存在心内分流。吸纯氧10min后PaO2<50mmHg。(本

46、试验仅用于足月儿)。 3、动脉导管前后血氧分析:当PPHN有动脉导管水平右至左分流时,因导管后掺杂了动脉导管水平分流未经氧合的血,那么导管前后PaO2差异>15mmHg,SO2差异10%。吸纯氧时导管前PaO2上升,而导管后PaO2不增加。同时取导管前(颈动脉,右挠动脉)及导管后(脐动脉、足背动脉、胶后动脉)血,或同时将经皮传感器置于导管前及后监测亦可。仅存在卵圆孔水平分流时及严重肺内气体交换障碍时差异不显著。 4、高氧、高通气试验:用以区分PPHN与结构异常的青紫型先天性心脏病。 机械通气条件:纯氧、吸气峰压30cmH2O,频率100150次/分,使PCaO2 2530 cmH2O,p

47、H 7.457.5,当肺内阻力下降,肺血管突然扩张时肺动脉压降至低于体循环压力那么右至左分流消失,患儿面色突然转红,PCaO2上升。青紫型先天性心脏病那么无变化。 5、超声心动图检查:是确定PPHN确实切依据,为无创性检查,广泛应用于临床。彩色多普勒可直接观察心脏心血管水平的分流,测定动脉导管的直径,估测肺动脉压力和肺血管阻力。并与先天性心脏病鉴别。五、鉴别诊断表1、试验后氧分压变化(mmg)PPHN肺实质性疾病青紫型先天性心脏病高氧试验4010040导管前后分流试验>15<5<5高氧高通气试验>100>15040六、治疗 1、治疗原发病:纠正原发病所致的低氧、酸

48、中毒。低体温、低血糖、低血钙,红细胞增多症采用局部换血,感染者应用抗生素等。 2、机械通气,纠正低氧,扩张血管:吸纯氧后PaO2无上升,即应用机械通气。采用高氧高通气,使PaO2维持100mmHg,PH7.5,处于偏碱状态,使肺血管扩张,肺动脉压下降。尽量选用较快的频率(60120次/分),较低的峰压(2030crnH2O)、较低的呼气末正压(23cmH2O),吸:呼 1:l。为防止高通气所致的不良反响,有主张适当加用碳酸氢钠以使血液碱化,根据病情维持PaCO2 4060mmHg。 在氧合状态稳定12小时后才能缓慢降低呼吸机参数。如每次降一项,FiO2 0.02,PIP12cmH2O,留神脏超

49、声无右向左分流,FiO2 0.6时氧会稳定,机械通气23天后,方可作撤机准备。 高频通气对PPHN评价不一,高频喷射通气(HFJV)温湿化困难,气流刺激大,易导致气管粘膜损伤等,不宜选用。应选用高频振荡通气(HFOV),多采用往复运动的活塞泵?041?进行送气与抽气。F:1015Hz,P<4055cmH2O MAP1530 Ti3350% 当FiO2<40%MAP1520cmH2O P<40 cmH2O时转为常频通气。 3、镇静:患儿烦燥不安,自主呼吸与机械通气对抗,可使体内儿茶酚胺释放增加,肺部-肾上腺素分泌增多,肺血管阻力上升,可选用吗啡100g/kg?min。 4、药物

50、扩张肺血管: 妥拉苏林(tolazoline)肾上腺素能拮抗剂、5060%患儿有效,70%治疗中出现低血压、尿少、抽搐、血小板下降、胃分泌增多、胃肠出血,甚至十二指肠穿孔等副作用。首剂l2mg/kg于30分钟内静脉输入,半小时后无效可重复1次或l2mg/kg?h,有效后静点维持0.16 mg/kg?h,待 FiO2降至0.6以下时可逐渐减半量,稳定于PaO270mmHg时可停用。 硫酸镁是一种血管扩张剂、肌肉松驰剂和镇静剂,治疗PPHN机制是多方面的。能激活腺苷酸环化酶、促进环磷酸腺苷(cAMP)的合成,舒张血管;阻滞钙离子进入缺氧的细胞内所导致的血管痉挛;降低肺血管对去甲肾上腺素、组织胺等血

51、管活性物质的收缩反响;有抗凝结功能、阻止血栓形成;增加前列腺素及其代谢产物的分泌;抑制儿茶酚胺释放引起的血管收缩作用。副作用较少,有低血压、腹胀、一过性心率减慢等。负荷量200mg/kg,以10%的浓度,半小时内静点,此后维持静点20150 mg/kg?h,使血镁控制在56mmol/L以下。镁中毒用葡萄糖酸钙解救。 此外酚妥拉明、硝酸甘油、箭毒、前列腺素I2(PG I2)均对肺血管有扩张作用。 所有扩张脑血管的药物均同时作用于体循环血管,可引起全身血压下降,选用头皮静脉点滴,可直接入肺。常同时应用正性肌力药多巴胺,但>10g/kg?min时会收缩肺血管使肺循环阻力增加。 5、提高体循环血压逆转右向左分流: 保证血容量:白蛋白12g/kg,血浆1020ml/kg,失血者输鲜血。 正性肌力药:多巴胺510g/kg/min,多巴酚丁胺510g/kg/min 6、体外氧含膜(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)1975年体外氧合膜用于治疗难治性PPHN成功后国外应用逐年增多,降低了