医学专题—持续血液净化在危重病中的运用讲义课件

1、第一页，共五十九页。第二页，共五十九页。第三页，共五十九页。重症患者出现脏器重症患者出现脏器(zn q)(zn q)功功能障碍，如心、肝、肾、能障碍，如心、肝、肾、肺等，如何应对才更加有肺等，如何应对才更加有效。效。第四页，共五十九页。第五页，共五十九页。第六页，共五十九页。第七页，共五十九页。第八页，共五十九页。第九页，共五十九页。第十页，共五十九页。第十一页，共五十九页。 年龄大年龄大 血流动力学不稳定可能有多脏器血流动力学不稳定可能有多脏器(zn q)(zn q)衰竭衰竭 典型的急性肾功能衰竭的并发症典型的急性肾功能衰竭的并发症 ARDS ARDS 循环衰竭循环衰竭 黄疸黄疸 难控制的脓

2、毒血症难控制的脓毒血症 炎症反应综合征炎症反应综合征 组织缺氧组织缺氧 低血压低血压 血小板减少血小板减少. . 第十二页，共五十九页。 近来为近来为CBPCBP设计出一代新机设计出一代新机器器, ,如：如：Prisma(Hospal)Prisma(Hospal)、Diapact(B.Braun)Diapact(B.Braun)、BaxterBaxter、金宝（金宝（Gambro)Gambro)等等床旁机床旁机。 床旁机器装备有完整的安全报警床旁机器装备有完整的安全报警系统，液体平衡控制系统系统，液体平衡控制系统, ,与血线与血线相连相连, ,可以作可以作CVVHCVVH、CVVHDCVVHD

3、、CVVHDFCVVHDF。 这些机器使患者平稳的进行血这些机器使患者平稳的进行血液净化治疗液净化治疗(zhlio)(zhlio)，血流量达，血流量达150-250ml/min150-250ml/min，透析液或置换，透析液或置换液可达同样速度，尿素清除率达液可达同样速度，尿素清除率达100ml/min100ml/min。第十三页，共五十九页。 静脉-静脉系统使用体外的血泵在回路上来供应血流来通过滤器 动脉(dngmi)-静脉系统使用患者自身的血压来使血液通过滤器 使用静脉-静脉系统主要的好处是不受患者自身血压的不稳定影响，且合并症也少。 第十四页，共五十九页。股静脉(jngmi)通路 锁骨(

4、sug)下通路 颈内静脉通路 第十五页，共五十九页。 股静脉置管的优点是压迫止血效果好，股静脉置管的优点是压迫止血效果好，血肿发生率低，穿刺方便、技术要求血肿发生率低，穿刺方便、技术要求(yoqi)(yoqi)低低；可为；可为 ICUICU患者血流动力学监测和治疗需要患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉。的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉。因因此此ICUICU患者应首选股静脉置管。患者应首选股静脉置管。第十六页，共五十九页。CVVH提供纯粹的对流式的溶质清除而不是透析, 使对中分子的清除最大化。CVVHD 对于病人比较温和，血流动力学耐受(nai shu)良好。对血清

5、尿素可以达到稳定有效的控制。 推荐的膜比典型的透析用的纤维素膜有更好的生物相容性。 在血流动力学稳定的情况下，在规定时间内，水肿被慢慢逐步清除。 第十七页，共五十九页。 考虑到多种患者的需要, 高容量超滤每天可以超到20-100升。 避免醋酸盐的使用，因为它的血管(xugun)作用能危害患者的血流动力学稳定和增加细胞因子的释放 乳酸盐能被很好的承受, 但是会干扰血浆乳酸盐的测量。而血浆乳酸盐的监测对脓毒血症患者的无氧代谢是需要时常监测的。 碳酸氢盐，在血滤中被广泛应用，对脓毒血症患者耐受良好，所以被经常采用。第十八页，共五十九页。液液：0.9% NaCL 3000ml 0.9% NaCL 30

6、00ml 5% GS 1000ml 5% GS 1000ml 10% CaCL 10% CaCL2 2 10ml 10ml 50%MgSo 50%MgSo4 4 1.6ml 1.6ml （酌情（酌情(zhuqng)(zhuqng)可加入可加入10%KCL 10%KCL ）液液：5%NaHCO5%NaHCO3 3 250ml 250ml 第十九页，共五十九页。治疗中持续(chx)肝素管理 （首剂、中间追加的肝素首剂、中间追加的肝素）第二十页，共五十九页。 CBP需要有效的抗凝来避免凝血因子的激活，并在滤器中聚集。然而，强有力的抗凝技术对于(duy)那些凝血有障碍的患者必须仔细考量，特别是有脓毒血

7、症的患者。不断地给与肝素是最经常使用的技术，应监测外周循环中的血小板计数和聚集力改变。第二十一页，共五十九页。 如无出血风险的重症患者行如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全时，可采用全身抗凝；身抗凝；全身抗凝方案：肝素全身抗凝由于出血全身抗凝方案：肝素全身抗凝由于出血风险高于局部抗凝，故仅适用于无出血风险（无风险高于局部抗凝，故仅适用于无出血风险（无活动性出血且基线凝血指标基本正常）的患者。活动性出血且基线凝血指标基本正常）的患者。一般首次负荷剂量一般首次负荷剂量2 0002 0005 000 5 000 IUIU静注，维持剂静注，维持剂量量500-2 000 500-2 000 IU

8、/hIU/h或负荷剂量或负荷剂量252530 30 IU/kgIU/kg静注，静注，然后以然后以5 510 10 IU/IU/（kghkgh）的速度的速度(sd)(sd)持续静脉输持续静脉输注需每注需每4 46 6 h h监测监测APTTAPTT，据此调整普通肝素用量据此调整普通肝素用量，以保证，以保证APTTAPTT维持在正常值的维持在正常值的1 11.41.4倍。倍。第二十二页，共五十九页。 对高出血风险的患者，如存在对高出血风险的患者，如存在(cnzi)(cnzi)活活动性出血、血小板动性出血、血小板602INR2、APTT60sAPTT60s或或24 24 h h内曾发生出血者在接受治

9、疗内曾发生出血者在接受治疗时，应首先考虑局部抗凝。如无相关技术和时，应首先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。条件时可采取无抗凝剂方法。第二十三页，共五十九页。局部局部(jb)枸橼酸抗凝的原理枸橼酸抗凝的原理 凝血过程需要游离钙参与凝血过程需要游离钙参与 枸橼酸螯合游离钙枸橼酸螯合游离钙, , 补充钙离子可以恢复补充钙离子可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液血库使用枸橼酸保存血液 采用枸橼酸可以在血液净化时进行采用枸橼酸可以在血液净化时进行(jnxng)(jnxng)局部局部抗凝抗凝: : 血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充游离钙血液

10、进入体内前补充游离钙 体外循环对血液进行抗凝体外循环对血液进行抗凝, , 体内血液正体内血液正常常 通过测定游离钙监测抗凝通过测定游离钙监测抗凝第二十四页，共五十九页。治疗中局部(jb)枸橼酸盐局部(jb)给与 （可用于特殊病人）第二十五页，共五十九页。第二十六页，共五十九页。第二十七页，共五十九页。 TNFTNF、细胞因子细胞因子心肌心肌(xnj)(xnj)抑制因子抑制因子花生四烯酸代谢产物花生四烯酸代谢产物: :白三烯、白三烯、 PGE2 PGE2 、TXA2TXA2血小板活化因子（血小板活化因子（PAFPAF） 一氧化氮一氧化氮白细胞内皮细胞表面黏附因子白细胞内皮细胞表面黏附因子内啡肽内

11、啡肽激活的血浆因子：补体激活的血浆因子：补体C3C3、凝血因子、激肽凝血因子、激肽内皮素内皮素-12-12第二十八页，共五十九页。第二十九页，共五十九页。第三十页，共五十九页。与用利尿剂相比，超滤排除水更容易与用利尿剂相比，超滤排除水更容易耐受耐受; ;超滤减轻前负荷，降低心室和肺循环压，超滤减轻前负荷，降低心室和肺循环压，增加射血分数和心排除量增加射血分数和心排除量; ;减少减少(jinsho)(jinsho)缩血管物质，增加扩血管物质缩血管物质，增加扩血管物质和心房肽和心房肽; ;能纠正其它的生化异常能纠正其它的生化异常; ;排除心脏抑制因子，增加心脏对药物的排除心脏抑制因子，增加心脏对药

12、物的敏感性。敏感性。第三十一页，共五十九页。化验室检查，有肌红蛋白血症和肌红蛋白化验室检查，有肌红蛋白血症和肌红蛋白尿，血清尿，血清CPKCPK、转氨酶、尿素氮和肌酐增高、转氨酶、尿素氮和肌酐增高。肌红蛋白分子量是肌红蛋白分子量是17800Da17800Da，因此，因此CBPCBP能有效能有效(yuxio)(yuxio)的排除肌红蛋白，故可以防止挤压导的排除肌红蛋白，故可以防止挤压导致的肾衰。致的肾衰。挤压综合征属高分解代谢挤压综合征属高分解代谢, ,血液净化治疗血液净化治疗 时时应该早期、充分透析，加强营养，应该早期、充分透析，加强营养，纠正体液平衡，碱化尿液是非常重要的。纠正体液平衡，碱化

13、尿液是非常重要的。恰当和及时的清除挤压的坏死组织，纠正恰当和及时的清除挤压的坏死组织，纠正 高钾血症是治疗成功的关键。高钾血症是治疗成功的关键。第三十二页，共五十九页。第三十三页，共五十九页。第三十四页，共五十九页。 当常规内科治疗不能缓解毒性作用或伴有严重肝肾损当常规内科治疗不能缓解毒性作用或伴有严重肝肾损 害威胁生命时，应不失时机的选用体外循环清除疗法；害威胁生命时，应不失时机的选用体外循环清除疗法； 通过透析清除的药物或毒物应该是透析膜可以通过的通过透析清除的药物或毒物应该是透析膜可以通过的 小分子、水溶性而不与血浆蛋白质结合的物质。小分子、水溶性而不与血浆蛋白质结合的物质。 高渗透膜大

14、分子量物质筛选系数大，高渗透膜大分子量物质筛选系数大，CVVHCVVH效果强于常规效果强于常规透析和腹膜透析，在理论上透析和腹膜透析，在理论上CVVHCVVH药物清除率与超药物清除率与超 滤率呈正相关，与蛋白结合率呈反相关。滤率呈正相关，与蛋白结合率呈反相关。 高渗透膜对药物或毒物有不同的吸附高渗透膜对药物或毒物有不同的吸附(xf)(xf)能力，从而增加能力，从而增加 清除率。清除率。 血浆置换可以清除与蛋白质结合的药物。血浆置换可以清除与蛋白质结合的药物。第三十五页，共五十九页。第三十六页，共五十九页。急性急性(jxng)(jxng)坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎发病机理：发病机理： 胰蛋白酶的活

15、化，胰蛋白酶的活化， 消化自身胰腺组织，以及胰蛋白酶消化自身胰腺组织，以及胰蛋白酶进入血管床，作用于各种不同的进入血管床，作用于各种不同的 细胞，释放出一些血细胞，释放出一些血管活性物质，如管活性物质，如5-5-羟色胺羟色胺 、组织胺、激肽酶，导、组织胺、激肽酶，导致胰腺坏死、炎症反应、血管弥漫致胰腺坏死、炎症反应、血管弥漫(mmn)(mmn)损伤、损伤、血管张力改变，引起心血管、肝和肾脏功能不全血管张力改变，引起心血管、肝和肾脏功能不全。胰腺功能的指标：胰腺功能的指标： 胰蛋白酶、脂肪酶及其抑制剂胰蛋白酶、脂肪酶及其抑制剂；反应胰腺坏死的指标：反应胰腺坏死的指标： 游离酚、中分子物质；游离酚

16、、中分子物质；第三十七页，共五十九页。急性急性(jxng)(jxng)坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎 改善胰腺炎患者对内毒素低反应性；改善胰腺炎患者对内毒素低反应性； 降低细菌转位和内毒素血症；降低细菌转位和内毒素血症； 急性胰腺炎治疗成功的关键：早期急性胰腺炎治疗成功的关键：早期/ /交换交换量大。量大。 血液净化血液净化(jnghu)(jnghu)疗法，如疗法，如CVVHCVVH或或CVVHDFCVVHDF以及腹膜透析。以及腹膜透析。第三十八页，共五十九页。急性急性(jxng)(jxng)坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎 近来研究表明近来研究表明(biomng)(biomng)：炎症介质有重要作用。减轻

17、：炎症介质有重要作用。减轻炎症介质的瀑布式反应，抑制炎症介质的产生和（或炎症介质的瀑布式反应，抑制炎症介质的产生和（或）阻断体内已产生的炎症介质的作用，将可能改善）阻断体内已产生的炎症介质的作用，将可能改善SAPSAP的预后，提高生存率。的预后，提高生存率。CVVHCVVH可以清除炎性介质，可以清除炎性介质，显著提高急性胰腺炎生存时间；显著提高急性胰腺炎生存时间；CVVHCVVH治疗治疗SNPSNP，除了，除了能维持水、电解质酸碱平衡和内环境稳定、清除各种小分能维持水、电解质酸碱平衡和内环境稳定、清除各种小分子毒素，还能清除各种水溶性炎症介质，下调炎症反应。子毒素，还能清除各种水溶性炎症介质，

18、下调炎症反应。 CVVHCVVH主要以对流和吸附机制清除细胞因子，滤器主要以对流和吸附机制清除细胞因子，滤器6h6h时时达到最低点，而后其吸附能力逐渐降低，达到最低点，而后其吸附能力逐渐降低，12h12h时两种时两种因子浓度恢复至治疗前水平并持续到因子浓度恢复至治疗前水平并持续到24h24h。第三十九页，共五十九页。急性急性(jxng)(jxng)坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎表明表明(biomng)(biomng)此时对细胞因子的清除能力有所此时对细胞因子的清除能力有所下降，清除量与体内的产生量之间达到平下降，清除量与体内的产生量之间达到平衡，血浆水平无显著变化，换用新滤器又衡，血浆水平无显著变化

19、，换用新滤器又呈现相似的变化趋势，提示换用新的滤器呈现相似的变化趋势，提示换用新的滤器可提高细胞因子的清除量。停止可提高细胞因子的清除量。停止CVVHCVVH后，后，两种细胞因子水平显著升高，间接说明患两种细胞因子水平显著升高，间接说明患者如果不行者如果不行CVVHCVVH治疗，细胞因子可能会升治疗，细胞因子可能会升至更高水平。至更高水平。重症胰腺炎合并重症胰腺炎合并MODSMODS患者，行患者，行CVVHCVVH时，时，血流动力学稳定，并发症少，能有效缓解血流动力学稳定，并发症少，能有效缓解患者的临床症状，可能与外周血中炎症介患者的临床症状，可能与外周血中炎症介质的清除有关。早期行质的清除有

20、关。早期行CVVHCVVH治疗，更有利治疗，更有利于急性胰腺炎预后的改善。于急性胰腺炎预后的改善。第四十页，共五十九页。第四十一页，共五十九页。 在急性病理状态下，病人对葡萄糖的利用能力降在急性病理状态下，病人对葡萄糖的利用能力降低，激活体内糖异生机制，从而进一步加重了蛋白低，激活体内糖异生机制，从而进一步加重了蛋白质的分解质的分解。为了保持血糖的稳定为了保持血糖的稳定(wndng)(wndng)，CBPCBP替代液替代液的葡萄糖浓度应在的葡萄糖浓度应在100-180mg/dl100-180mg/dl之间。之间。第四十二页，共五十九页。第四十三页，共五十九页。第四十四页，共五十九页。第四十五页

21、，共五十九页。第四十六页，共五十九页。1 1、可运用于各种、可运用于各种( ( zhn zhn) )药物中毒药物中毒2 2、肾病、肝脏疾病、免疫、皮肤等疾病、肾病、肝脏疾病、免疫、皮肤等疾病 领域领域第四十七页，共五十九页。 活活 性性 碳碳 树树 脂脂比表面积比表面积 1000 m2/g 1500m2/g孔径孔径 大小不一大小不一 可调节可调节,一般在一般在1315nm之间之间 吸附谱吸附谱 广泛广泛 相对特异性相对特异性吸附强度吸附强度 相对小相对小 大大机械机械(jxi)强度强度 颗粒易脱落颗粒易脱落 好好主要吸附主要吸附 无选择性无选择性 相对特异选择性相对特异选择性物物 质质 各种分子量各种分子量 50050000道尔顿道尔顿主要适应症主要适应症 药物中毒药物中毒 药物中毒、重型肝炎、尿毒症药物中毒、重型肝炎、尿毒症生物相容性生物相容性 差差 好好 吸附剂的比较吸附剂的比较(bjio)第四十八页，共五十九页。