肛门常见病教案医药卫生

1、第四十章 结直肠疾病肛管疾病 肛管疾病 宋华羽 1 定 义 肛管、直肠周围间隙发生化脓性感染并形成脓肿称为肛门管直肠周围脓肿，简称肛周脓肿（anorectal abscess and anal fistula）。 肛周脓肿是肛窦、肛腺细菌感染而引发的肛管直肠周围间隙化脓性疾病，是临床常见病、多发病，任何年龄均可发生，以 2040 岁青壮年发病率高，男性多于女性，男女之比为 4：1，约占肛门直肠疾病的 36。倘若无及时有效的治疗，会迅速形成脓肿。根据脓肿能否后遗肛瘘，临床上分为瘘管性脓肿和非瘘管性脓肿。2 病因与病理 肛管、直肠周围有肌肉及蜂窝组织构成的多个间隙，包括位于腹膜反折之下直肠两侧的骨

2、盆直肠间隙、直肠与骶前筋膜之间的直肠后间隙和环绕直肠后外侧的肛提肌后间隙等肛提肌上间隙。肛提肌下间隙有齿线以上粘膜与内括约肌之间的粘膜下间隙；肛周皮肤与外括约肌皮下部之间的皮下间隙；肛门直肠两侧的坐骨直肠间隙，以及肛管前、后浅、深间隙；括约肌间间隙和中央间隙等。由于肛门直肠交界处有 68 个呈杯口向上的漏斗状的肛隐窝，它容易储留粪便残渣，加上肛腺经肛导管进入肛隐窝，分泌多糖类粘液从肛隐窝排出。如肠道细菌经肛隐窝引起肛腺感染，形成始发病灶。其炎症沿肛腺导管逆向向肛管、直肠周围有非常丰富的淋巴组织和静脉的各间隙扩散，而形成肛周脓肿。因此病菌并不需要肛管皮肤或直肠黏膜受到损伤就能引起感染的发生。3临

3、床表现及诊断 临床上表现为肛门周围红、肿、热、痛和功能障碍。皮下间隙、会阴部及坐骨直肠间隙等处部位因位置表浅，且为体神经支配区，一旦发生感染和脓肿即使是早期感染阶段，局部红、肿、热、痛明显，并伴有全身症状，病变区明显变硬。但倘若脓肿自然溃破，浓腔中压力则迅速降低，局部和全身症状迅速消失。骨盆直肠窝脓肿及直肠后间隙脓肿，皮肤表面红肿不明显，仅在直肠指检时触及盆腔及直肠后压痛、隆起以及波动性包块。但深部感染或脓肿的全身反应较重，一般有急性病容，严重时出现下腹部腹膜炎体征。诊断可以采用在肛门指诊引导下穿刺抽脓，但未抽出脓液不能排除脓肿，可能与穿刺位置有关。粘膜下脓肿直肠指检可发现压痛性有波动肿块。全

4、身主要表现有发热、全身无力及寒颤等。4治疗41抗生素应用与对症处理 应用大剂量抗生素后可暂时减缓症状。但由于耐药细菌的过度增殖，其感染极易复发并加重。对症治疗可采用温盐水坐浴、湿热敷、理疗、局部用药、镇痛剂、卧床休息等。42手术治疗 这是目前惟一可靠的治疗方法，非手术疗法虽有报道，但尚未得到广泛证实。按手术方式可以分为：分期手术治疗和一次性根治。传统的治疗方法是脓肿切开引流，但其中 57.5将形成肛瘘，需二次手术。近年来许多学者主张行根治性手术治疗，但仍有一些病人不能一次治愈。术时麻醉最好选用骶麻或硬膜外麻醉，没有条件时也可使用局麻，但手术范围往往受到限制。421 脓肿单纯切开引流术：术后脓肿

5、易复发及形成肛瘘，常需再次手术。适 （1）非肠源性细菌性脓肿，切开引流后多能愈合。来源于结核病、溃疡性用于：结肠炎、Crohn 病感染的肛周脓肿切开后还要针对不同疾病的特点采用相应的治 （2）肛提肌以上脓肿脓腔较深，处理有困难时。疗，少数病例也可形成肛瘘。 （3）术中找不到内口。方法：先穿刺病灶抽出脓液后，应及时切开排脓，以防脓液向其他间隙扩散；浅部脓肿行肛周放射状切口；深部脓肿切开时为防止损伤括约肌，可采用肛周弧形切口；脓肿切口应够大，引流要通畅，要用示指探查脓腔、分开纤维间隔，以利引流；脓液应做细菌培养及药敏试验；一般在 2 个月后再行肛瘘手术。422 一次性根治手术 这是许多学者近年来所

6、提倡的治疗方法，一次性根治术治愈肛周脓肿的根本关键在于内口的正确处理。低位脓肿的内口均充分切除，无复发之虑。高位脓肿的内口在充分引流通畅的前提下，将发病的肛窦、肛腺导管切除并缝合，确实把肛周脓肿后遗肛瘘的根本原因杜绝在手术台上。由于发病时间与病情严重及复杂程度成正相关，所以脓肿一经确诊，应立即切开引流。深部脓肿不能等待出现波动才切开。早期手术会为缩短疗程，减少损伤创造条件。对肛提肌以下的脓肿，应尽量找到感染的内口。如内口与脓腔间的管道表浅，可同时切开；如管道通过肛管直肠环，则采用挂线疗法，避免损伤肛门括约肌的功能。正确认定“内口”即肛门脓肿的原发感染病灶是治疗成功的关键。肛周脓肿大部分无明显内

7、口，探查不当易造成假性内口。根据肛管后部肛隐窝分布多且易感染的特点以及Goodsall 定律，应首先从肛管后部寻找内口。对肛提肌以上的脓肿，处理要慎重，如果切断了肛门外括约肌深部、肛提肌及耻骨直肠肌，可能会引起肛门失禁。耻骨直肠肌是维持肛门自控的关键，如果被切断过多，则可形成完全性排便失禁，失去对干、稀便和排气的控制，使肛管向后移位出现肛门畸形，并发粘膜脱出和直肠脱垂等严重后遗症。 凡是脓肿病人应尽早实施手术，不要试图通过使用抗生素以控制感染。手术治疗的关键是正确寻找内口并彻底处理和术后创口引流通畅。内口的正确处理是肛肠界一致公认的肛周脓肿治疗防止后遗肛瘘的关键；但外口引流彻底通畅也是治疗的另

8、一个关键。423 直肠内切开引流术 适用于直肠粘膜下脓肿及高位肌间脓肿。在肛门镜下于直肠脓肿最隆起的部位行直肠纵形切口，切口不宜过深以免伤及血管，腔内置引流，并尽量将切口延至肛缘皮肤。此法多能一次治愈。对高位肌间脓肿采用骶管麻醉，用双叶扩张器扩张肛管，显露脓肿并于压迫，脓液溢出处即为内口。由内口插入球头探针，沿探针纵行切开脓肿，使脓肿引流通畅，并将切口延至肛缘皮肤，放射状切开皮肤及部分内括约肌以扩大引流创面，应严密缝扎止血，创面内留置辐射能是林纱布条引流。 肛瘘定义，解剖，病因、分类和临床表现，诊断要点，鉴别诊断，治 疗 原 则 （ 用 时 30 分 ）1定 义 肛瘘anal fitula d

9、isease是肛管与肛门周围皮肤相通的感染性管道，为肛管、直肠周围间隙发生急、慢性化脓感染所形成的脓肿，经自行溃破或切开引流后形成，即在肛周皮肤形成外口，脓肿逐渐缩小成为感染性管道。该病主要侵犯肛管，很少涉及直肠，故常称肛瘘。肛瘘内口多位于齿线附近，外口位于肛周皮肤处。整个瘘管壁由增厚的纤维组织组成，内覆一层肉芽组织，经久不愈。发病高峰年龄在 2040 岁，婴幼儿发病亦不少见。男性多于女性，男女之比为 56：1。2病因 原发肛瘘起源于隐窝腺化脓感染，在内外括约肌间隙蔓延，进入肛门周围间隙或直肠周围间隙或坐骨直肠间隙。肛管、直肠周围有调节、控制直肠肛门功能的肌肉以及由蜂窝组织构成的多个间隙，直肠

10、周围间隙易感染形成脓肿。其病因多由肛隐窝炎经肛腺、肛腺管及其分支直接蔓延或经淋巴管向外周扩散而致。肛管直肠内粪便和原发病灶的感染物不断从内口挤向管道，加上管道迂回曲折，脓液引流不畅，如果外口皮肤生长较快，外口可暂时闭合，实为假性愈合，而后又可发生红肿，再次形成脓肿，已闭合的外口可再次穿破或在其附近形成另一外口，如此反复发作，经久不愈，逐渐形成一个内口和多个外口的复杂性肛瘘。 继发肛瘘多由全身疾病引起如 Crohns 病、溃疡性结肠炎、化脓性汗腺炎、结核、肛管外伤和肿瘤等。3肛瘘分类 肛瘘根据瘘管位置的高低和瘘管的多少，分为高位和低位以及单纯性和复杂性肛瘘。A 按瘘管位置的高低分类1低位肛瘘：瘘

11、管在肛门外括约肌深部以下。 低位单纯性肛瘘：只有一个瘘管，一个内口和一个外口。 低位复杂性肛瘘：有多个瘘口和瘘管。2高位肛瘘瘘管在肛门外括约肌深部以上。 高位单纯性肛瘘：只有一个瘘管。 高位复杂性肛瘘：有多个瘘口和瘘管。B 该类肛瘘分类方法是以瘘管与括约肌的关系为根据的，对治疗具有指导意义。1 括约肌间型肛瘘intersphincteric type 是最常见的一种类型，多为低位瘘，约占肛瘘的 70，为肛周脓肿的后果。内口位于齿线附近，瘘管只穿过内括约肌，在内外括约肌之间行走，最后开口于肛门周围皮肤，外口距肛缘较近，一般为 35cm 。2 经括约肌型肛瘘tanssphincteric type

12、 可以为低位瘘或高位瘘，也较常见，约占肛瘘的 25，为坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过内括约肌，并在外括约肌的浅部和深部之间向肛门周围皮肤上穿出。外口距肛缘稍远多在 5m 左右。常有数个外口，并有支管互相沟通，也可向上穿过肛提肌到直肠旁结缔组织内，形成骨盆直肠瘘。3 括约肌上型肛瘘suprasphincteric type 为高位肛瘘，较少见，约占肛瘘不足 5。瘘管穿破内括约肌后向上蔓延，到达外括约肌上方，最后穿破肛提肌在肛门周围远处皮肤上穿出。由于瘘管常累及肛管直肠环，故治疗较困难，需分期手术。4括约肌外型肛瘘extrasphincteric type 很少见，为骨盆直肠脓肿合并坐骨直肠窝脓肿

13、的后果，占肛瘘不足 1。内口不在齿线附近而在齿线上方的直肠壁，瘘管在内外括约肌外方经肛提肌而下开口于肛门周围远处皮肤上。这种瘘常由克隆病、肠癌或外伤所致，治疗需注意其原发病灶而选择相应方法。4临床表现 肛瘘包括内口、瘘管、外口 3 个部分。内口多位于齿状线上肛窦处，外口多位于肛周皮肤上。由于肠液不断经内口进入瘘管，细菌在此繁殖生长，形成脓肿。脓液经常地从外口流出，从而出现外口反复流脓、血、粪汁样的现象，皮肤受刺激会引起瘙痒不适。有时外口可暂时闭合，局部脓液积聚，引起局部红肿、胀痛，并有发热和全身乏力等症状，脓肿自行溃破或切开引流后，症状方始消退。脓肿反复出现，闭合外口可一再破溃或在附近穿破形成

14、新外口均是临床上肛瘘特点。 肛门周围皮肤可见脓性或血性液体流出，外口可单发或多发，距肛缘可近可远。多数病人可在外口与肛门之间皮下扪及一硬性条索状物，此为瘘管。直肠指诊时可在内口附近有压痛，亦可触及内口处痛性硬节，甚至可扪及近侧瘘管，经肛门视诊、指诊、肛镜检查均可明确诊断。探针检查要小心，防止人为造成假内口，一般采用球头银针小心探诊。Goodsall 规则可依据肛瘘外口位置能预示瘘管的走向和内口位置。外口在肛门线前方瘘管从外口到肛门是一条直线，内口与外口相对应；外口在肛门线后方，瘘管走行弯曲，内口在肛门后正中线，极少数肛瘘内口位于侧方。但临床实际应用对肛瘘内口已经愈合病人的诊断价值有限。瘘管碘油

15、造影可显示瘘管方向及走行全貌，是常用方法，但对复杂肛瘘实施腔内B 超、三维 CT、磁共振成像检查有助于诊断。5手术治疗 肛瘘不能自愈，必须手术治疗。非手术疗法包括温水坐浴、抗生素应用等，只适用于脓肿形成的初期和作为手术前后的辅助治疗。手术治疗原则是将瘘管全部切开，必要时将瘘管周围瘢痕组织同时切除。使伤口自底部向上逐渐愈合，根据瘘管深浅、曲直、采用不同方法、才会使肛瘘治愈。 肛瘘手术的目的：敞开或切除括约肌内脓腔；开放瘘管；引流瘘管分支；最小程度的括约肌损伤以防止术后排便失禁；瘢痕小，安全愈合。肛瘘手术方式繁多，有挂线疗法、肛瘘切开术、肛瘘切除术都能达到较好的疗效。正确处理好内口和通畅的引流是手

16、术成功的关键。1肛瘘切开术fistulotomy 原则是将瘘管全部切开，并将切口两侧组织瘢痕充分切除，使引流通畅，切口逐渐愈合。适用低位直型或弯型肛瘘，切开时要注意准确认定内口，将切口修剪成“”字型，使创面敞开，让其从基底部开始由深而浅自然愈合。同时，以示指在探针引导下切断括约肌，将瘘壁肉芽组织刮匙刮净，减少出血和避免损伤后壁括约肌 。作者认为最好仅用于皮下瘘的治疗。2切开挂线疗法seton division（1）原理：挂线疗法最适用于高位单纯性肛瘘，对复杂性肛瘘的治疗来说也是行之有效的，并已被普遍接受。这是一种缓慢切开法，是利用据有拉力橡皮筋或药线的机械作用，使结扎处组织发生血运障碍，逐渐压

17、迫坏死，同时结扎线又可作为瘘管的引流物，使瘘道内渗液排出，防止急性感染。在表面组织割切过程中，基底创面同时开始逐渐愈合，其最大优点是肛门括约肌虽被切断，但已先与周围组织产生粘连，达到逐渐切并逐渐愈合的效果，括约肌裂断时不致发生肛门失禁。适应于瘘管累及大部分括约肌，为避免失禁采用挂线。（2）手术方法：手术可在局麻下进行，用探针慢慢从外口经瘘管在内口穿出，准确找到内口后方可挂线。在内口穿出的探针前端缚一无菌橡皮筋，退出探针时使橡皮筋从内口经瘘管而在外口引出，提起并适当拉紧橡皮筋两头，切开瘘管表面的皮肤和部分皮下组织，然后拉紧橡皮筋，用止血钳夹住，再用丝线结扎，使被扎紧的组织处于缺血状态图35-5。

18、术后每日及便后用1:5000高锰酸钾液或中药坐浴，保持局部清洁，用抗生素35d以防感染。多数病人在术后10d左右，肛瘘和周围组织自行断裂，橡皮筋同时脱落。若10d后橡皮筋仍未脱落，需再次扎紧。多数创面在橡皮筋脱落后23 周内愈合。（3）复杂肛瘘的挂线方法：2个以上内口高位肛瘘的挂线方法：2个内口不在同一垂直方向时，可同时挂线，术后分别紧线，尽量避免同时脱线，以防多处括约肌同时被切断，对括约肌的切割力度过大，破坏肛门的括约功能，甚至造成肛门失禁；2个内口在同一垂直方向上者，亦可同时挂两线。即在2内口之间及下方内口与肛缘之间分别挂一线，把握好紧线程序及时间可有效降低内口的位置，使2个内口在愈合的过

19、程中转化为1个内口，高位复杂肛瘘转化为高位单纯性肛瘘，从而减少肛门的缺损；对高位复杂性肛瘘，也可采用分阶段逐个治疗，先使之成为单纯性肛瘘，再予以挂线疗法。3肛瘘切除术fistulectomy 其与肛瘘切开术不同之处在于将管壁全部切除直至健康组织，并使创面成为内小外大，以利引流。切除时在外口进入探针达内口处，用剪刀或电刀逐渐切开，敞开创面，仔细止血，创口内置凡士林或紫草油沙条填塞，每日洗浴后更换敷料，直至创口完全愈合为止。适应于继发于 IBD、结核等疾病，常与其他术式联合应用。 痔定义，解剖，病因、分类、临床表现、诊断要点、鉴别诊断和治疗 原 则 （ 用 时 30 分 ）1定 义 痔是外科常见、

20、多发病。20 世纪 70 年代后，对痔本质的研究获得了突破性进展，解剖学、组织学和生理学的发现给予痔赋予了现代概念。1975 年 Thomson第一次提出“痔是人人皆有的正常解剖结构，在直肠下端的唇状肉赘或称肛垫 。analcushions ， 肛 垫 的 病 理 肥 大 即 为 痔 病 ” 这 一 新 的 概 念 受 到Alexander-williams1982、Bernstein1983以及 Melzier1984等许多著名学者的支持，在国外已广泛采用这种痔的新概念。我国肛肠外科学界近 10 几年来，亦逐渐认可上述观点。中华医学会外科学分会肛肠外科学组给痔下的定义：痔是肛垫病理性肥大、移

21、位及肛周皮下血管丛血流瘀滞形成的团块。2病因 病因尚未完全明确，可能与多种因素有关，目前主要有以下两种学说。 1肛垫下移学说 肛垫是直肠末端的正常组织结构而非病变，是一个由肛管移行上皮ATZ所覆盖的高度特化的血管性衬垫，由平滑肌（Treitz 肌）、弹力纤维、结缔组织及血管丛构成的复合体。肛垫在肛管左侧的 3 点右侧的 7、11 点肛垫较肥大，大致和直肠上血管的终末支位置相当，且位置相对固定。但如发生经常性的和过多的移位及继发性支持性框架结构断裂，静脉丛瘀血扩张，则可发展为病理性改变。当 Treitz 肌发育不好、退化、慢性便秘、排便习惯不 肛良等，易致肛垫支撑组织过度伸展、断裂，导致肛垫移位

22、和脱出。肛垫的功能：a 肛门括约作用：肛垫的组织结构类似勃起组织，是一个天生的柔软皮垫，起到水龙头的垫圈作用，使肛门完全避免失禁。据研究在肛垫内血管充盈的状态下，可构成 15-20的肛管静止压。b 对肛门功能起到微调作用：当排便时，肛垫内的肌肉纤维组织收缩充盈的血液减少，体积缩小，特别是弓形纤维的拉紧，使肛垫三角形的高度降低，阻力减少，肛管开放，有助于顺利排便，排便后，肛垫又恢复血液充盈，重新闭锁肛管。c 辨别能力：对直肠内容物的性质有精细的辨别能力。 静2静脉曲张学说 认为痔是直肠下端或肛管的末稍静脉由于各种原因发生扩张或曲张，形成隆起的静脉团，即痔是直肠粘膜下和肛管皮肤下痔静脉丛瘀血、扩张

23、和屈曲形成的柔软静脉团，为血管本身的病变。3痔的分类 内 、1内痔是肛垫的支持结构（平滑肌、弹力纤维、结缔组织） 静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位。 外2外痔是齿状线远侧皮下静脉丛病理性扩张或血栓形成。3混合痔是内、外痔通过静脉丛吻合支相互融合而成。 混4临床表现1内痔的临床表现：内痔的主要临床表现是出血和脱出，可伴发排便困难以及 便血栓、嵌顿和绞窄。便血：无痛性间隙性、血色鲜红、血液不与粪便混合。脱出 肛为肛门肿物脱出。内痔的分度：I 度：便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔脱出。度：常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳。度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重

24、时痔脱出，需用手还纳。IV 度：偶有便血，痔脱出不能还纳。2外痔的临床表现：肛门不适、潮湿不洁，可伴发血栓形成及皮下血肿。3混合痔的临床表现：兼有内，外痔的表现。5痔的诊断 一般依据病史和肛门物理检查、肛管直肠指检和肛门镜检，参照痔的分类和内痔分度做出诊断。如稍有可疑应进一步检查，以除外结、直肠、肛管的良、恶性肿瘤及炎性疾病。但详细的病史询问和仔细的体格检查是准确诊断中最重要的。6痔的治疗 痔的治疗原则：无症状的痔无需治疗，有症状的痔即痔病hemorrhoidaldisease，则需进行治疗。治疗的目的在于减轻、消除主要症状，而非根治。解除痔的症状较改变痔的大小更有意义，应视为治疗效果的标准。

25、医生应根据病人情况、本人经验和设备条件采用相应的非手术或手术治疗。61 一般治疗 一般治疗包括改变饮食结构、多饮水、多进膳食纤维、保持大便通畅、养成良好的排便习惯、防治腹泻、温水坐浴、保持会阴清洁等，这对各类痔的治疗都是必要的。膳食纤维是指不被消化酶所消化的植物细胞，如植物根茎类、麦麸等，可增加粪便容积、刺激结肠集团蠕动、加强结肠粘膜的屏障作用，流行病学调查对预防结肠肿瘤也有一定作用。改变饮食结构和养成良好的排便习惯仍是痔的各种疗法的基础，不可忽视。同时需避免饮酒和食用辛辣食品，因为酒和辣椒等食物主要以原形排除体外，可产生直肠粘膜刺激症状。62 药物治疗1外用药 （1）保护粘膜的栓剂：太宁栓是目前唯一的以保护直肠肛管黏膜的栓剂，它的主要成分为角菜酸酯，是一种从海藻中提取的天然藻胶，为 25000 个半乳糖衍生物构成的网状多糖。 太宁栓中还含有二氧化钛和氧化锌。栓剂纳入直肠后，在直肠肛管的潮湿环境下形成有弹性的黏液胶体状凝胶而被覆受损的痔黏膜表面，形成一层粘液膜状结构，有效地将粪便与痔黏膜隔离开，并在直肠粘膜表面保留 812h。为已有病理改变的黏膜提供一个减轻粪便机械性刺激和化学性刺激的良好的