儿童病毒性喘息诊治 -盛锦云

1、儿童病毒性喘息诊治策略探究儿童病毒性喘息诊治策略探究盛锦云目目 录录 儿童喘息性疾病与病毒关系密切儿童喘息性疾病与病毒关系密切 毛细支气管炎：最常见的儿童病毒性喘息毛细支气管炎：最常见的儿童病毒性喘息 异丙托溴铵在治疗病毒性喘息中的地位和作用异丙托溴铵在治疗病毒性喘息中的地位和作用儿童喘息性疾病与病毒关系密切儿童喘息性疾病与病毒关系密切儿童喘息性疾病儿童喘息性疾病 喘息是气流通过气道狭窄部位形成涡流，引起气道壁振动而产生喘息是气流通过气道狭窄部位形成涡流，引起气道壁振动而产生的声音的声音 1/3的儿童至少有过一次喘息史的儿童至少有过一次喘息史 近年来经深入研究发现，儿童喘息性疾病虽有类似的症状

2、和体征，近年来经深入研究发现，儿童喘息性疾病虽有类似的症状和体征，但病因和临床特点并不相同但病因和临床特点并不相同 儿童喘息性疾病临床表现具有多样性，是一种异质性疾病儿童喘息性疾病临床表现具有多样性，是一种异质性疾病 毛细支气管炎是婴幼儿时期最常见的下呼吸道感染性疾病之一；毛细支气管炎是婴幼儿时期最常见的下呼吸道感染性疾病之一；以喘息为主要临床表现以喘息为主要临床表现.梁若枫梁若枫,陈志敏陈志敏. 呼吸道合胞病毒毛细支气管炎呼吸道合胞病毒毛细支气管炎62例预后随访例预后随访. 浙江预防医学浙江预防医学, 2007,19(5):43-44.Behrman RE。Kliegnum RM，Arvin

3、 AM，et e1Nelmn Textbk 0fPediatricsM】16th edPhiladelphia：wB Saunders Co，2000 51285一一1287喘息发生的主要原因喘息发生的主要原因炎症炎症 概念：机体对病理刺激（致炎因子）的防御反应概念：机体对病理刺激（致炎因子）的防御反应（损伤与反损伤）（损伤与反损伤） 病理：以血管反应为主要特征，变质（组织细胞病理：以血管反应为主要特征，变质（组织细胞变性坏死）、渗出（充血水肿）、增生变性坏死）、渗出（充血水肿）、增生 原因：原因：感染（感染（Infection)-呼吸道病毒、非典型致病菌等呼吸道病毒、非典型致病菌等非感染非感

4、染-免疫变态反应如过敏（免疫变态反应如过敏（Inflammation)、先天性、先天性结构或功能异常等结构或功能异常等 RSV是婴幼儿喘息的主要病因或诱因是婴幼儿喘息的主要病因或诱因 鼻病毒所致毛细支气管炎后喘息和哮喘更常见鼻病毒所致毛细支气管炎后喘息和哮喘更常见 其它喘息相关性病毒：腺病毒、肠道病毒、副流感其它喘息相关性病毒：腺病毒、肠道病毒、副流感病毒、人类偏肺病毒、博卡病毒等病毒、人类偏肺病毒、博卡病毒等RSV RV Influenza儿童喘息性疾病与病毒密切相关儿童喘息性疾病与病毒密切相关儿童喘息性疾病与病毒密切相关儿童喘息性疾病与病毒密切相关 临床发现临床发现15婴儿出生后第婴儿出生

5、后第1年因病毒感染至少发生过年因病毒感染至少发生过1次喘息性疾病次喘息性疾病 部份患儿以后反复咳喘，或可发展为婴幼儿哮喘，部份患儿以后反复咳喘，或可发展为婴幼儿哮喘， (约约16) 由呼吸道合胞病毒由呼吸道合胞病毒(RSV)引起者达引起者达50%-80% 多见于多见于6岁以下小儿岁以下小儿武红李成荣，扬锡强，等毛细支气管炎与婴幼儿哮喘的关系实用儿科临床杂志，武红李成荣，扬锡强，等毛细支气管炎与婴幼儿哮喘的关系实用儿科临床杂志，2000。15(6)：335婴幼儿病毒相关性喘息婴幼儿病毒相关性喘息Camara et al J Allergy Clin Immuno (3) 113 20043岁时岁

6、时RV 与与RSV感染与感染与6岁时哮喘岁时哮喘Jackson DJ et al. AJRCCM 2008; 178: 667婴幼儿反复喘息婴幼儿反复喘息婴幼儿在病毒感染后出现反复喘息可能婴幼儿在病毒感染后出现反复喘息可能： 哮喘的第一次发作哮喘的第一次发作 病毒感染后尚存在的免疫炎症和气道高反应病毒感染后尚存在的免疫炎症和气道高反应 在呼吸道疾病发生前可能就已存在的小气道狭窄以及在呼吸道疾病发生前可能就已存在的小气道狭窄以及肺功能低下肺功能低下Reijonen T et al Arch Pedia Adolesc Med 1996毛细支气管炎：毛细支气管炎：最常见的儿童病毒性喘息最常见的儿童

7、病毒性喘息毛细支气管炎毛细支气管炎儿童最常见病毒喘息性疾病儿童最常见病毒喘息性疾病 以以3-8月龄小儿为主月龄小儿为主 以冬春季发病常见，夏秋季发病呈增长趋势以冬春季发病常见，夏秋季发病呈增长趋势 呼吸道合胞病毒占首位（呼吸道合胞病毒占首位（88.4%）、鼻病毒第二位）、鼻病毒第二位 病理学改变主要在小气道病理学改变主要在小气道 气道上皮组织有淋巴细胞和巨噬细胞浸润气道上皮组织有淋巴细胞和巨噬细胞浸润 可激发支气管高反应，时间长达数月可激发支气管高反应，时间长达数月-数年数年 呈反复发作性，伴哮喘和喘息呈反复发作性，伴哮喘和喘息梁若枫梁若枫,陈志敏陈志敏. 呼吸道合胞病毒毛细支气管炎呼吸道合胞

8、病毒毛细支气管炎62例预后随访例预后随访. 浙江预防医学浙江预防医学, 2007,19(5):43-44Papadopouos NG，Moustaki M，Tsolia M，d al Am J Respir CAt Cam Med2002165(9)：12859 RSV-毛细支气管炎毛细支气管炎是婴幼儿期急性喘息的最常见原因是婴幼儿期急性喘息的最常见原因0.7%6.5%6.8%7.8%78.2%RSVAdenovirusParainfluenzaInfluenza AInfluenza BCarballal G et al. J Med Virol 2001;64:167-174RSV感染的流

9、行病学感染的流行病学Glezen WP et al. Am J Dis Child 1998100.0%97.1%68.0%0204060801000-1213-2425-36年龄年龄 (月月)RSV在儿童中的感染率在儿童中的感染率 RSV-毛细支气管炎的病程毛细支气管炎的病程IIIIII长期长期病毒感染病毒感染急性期急性期持续或反复持续或反复喘息喘息喘息和哮喘喘息和哮喘天天周周月月(未依照比例未依照比例)Carballal G et al. J Med Virol 2001RSV-毛细支气管炎后常有反复发作性喘息毛细支气管炎后常有反复发作性喘息 83 例年龄例年龄 2 岁岁 毛细支气管炎患儿

10、大部分后续有喘息毛细支气管炎患儿大部分后续有喘息Korppi M et al. Am J Dis Child 1993100喘息发生率喘息发生率 (%) 58%76%0204060801-2(n=83)2-3(n=76)年龄年龄 (岁岁)16鼻病毒感染鼻病毒感染 RV不仅引起上呼吸道感染，而且还是婴儿下呼吸道感染不仅引起上呼吸道感染，而且还是婴儿下呼吸道感染的主要病原的主要病原 是诱发婴幼儿喘息最常见的病因之一，是哮喘发生和加重是诱发婴幼儿喘息最常见的病因之一，是哮喘发生和加重的主要危险因素的主要危险因素 和和RSV一样，也是引起细支气管炎的重要原因之一一样，也是引起细支气管炎的重要原因之一

11、6个月以上儿童细支气管炎的病原中，个月以上儿童细支气管炎的病原中，RV是主要的病原是主要的病原Arden KE，Mackay IMGenome Med，2009。1(4)：44Martinez FD，AUergol lmmunopathol(gadr)，2009，37(5)：249251急性毛细急性毛细支气管炎支气管炎哮哮 喘喘气道高反应气道高反应毛细支气管炎与哮喘及毛细支气管炎与哮喘及BHR的关系的关系 呼吸道病毒可直接破坏气道上皮细胞，使气道内炎性介质释放增加，呼吸道病毒可直接破坏气道上皮细胞，使气道内炎性介质释放增加，诱发气道高反应性和哮喘诱发气道高反应性和哮喘 呼吸道病毒可使气道上皮细

12、胞间距增宽，使外界其他过敏原乘虚而入，呼吸道病毒可使气道上皮细胞间距增宽，使外界其他过敏原乘虚而入，导致气道反应性增高，发生喘鸣导致气道反应性增高，发生喘鸣 呼吸道病毒可作为过敏原，产生特异性呼吸道病毒可作为过敏原，产生特异性IgE，增加炎性介质，增加炎性介质的的释放和释放和趋化，引起气道平滑肌收缩，诱发哮喘趋化，引起气道平滑肌收缩，诱发哮喘 呼吸道病毒可引起呼吸道病毒可引起2肾上腺素能受体功能降低，增加气道胆碱能神经肾上腺素能受体功能降低，增加气道胆碱能神经敏感性，使气道反应性增加并诱发哮喘敏感性，使气道反应性增加并诱发哮喘Quizon A,Colin AA,Pelosi U,Rossi G

13、A. Curr Pharm Des, 2012,18(21):3061-3085.病毒感染诱发喘息的机制病毒感染诱发喘息的机制 病毒感染相关喘息是以嗜中性粒细胞和淋巴细胞浸润为主的炎症反应病毒感染相关喘息是以嗜中性粒细胞和淋巴细胞浸润为主的炎症反应 病变部位主要在细支气管，此部位气道平滑肌发育差，病变部位主要在细支气管，此部位气道平滑肌发育差，气道平滑肌气道平滑肌 收缩不是引起喘息的主要原因收缩不是引起喘息的主要原因 病毒感染病毒感染 - 小气道、细支气管炎性细胞浸润、上皮细胞坏死脱落、小气道、细支气管炎性细胞浸润、上皮细胞坏死脱落、 粘液腺增生致粘液腺增生致粘液分泌增多粘液分泌增多、管壁水肿

14、、管壁水肿 -气管内径变窄气管内径变窄- 喘息；喘息； 同时同时Th2反应占优势或反应占优势或Th2细胞因子分泌增强细胞因子分泌增强-暂时性气道高反应暂时性气道高反应 (AHR).Quizon A,Colin AA,Pelosi U,Rossi GA. Curr Pharm Des, 2012,18(21):3061-3085.病毒感染诱发喘息的机制病毒感染诱发喘息的机制RSV-毛细支气管炎的气道炎症毛细支气管炎的气道炎症气道腔内有大量粘液积聚、气道平滑肌收缩、肥厚气道腔内有大量粘液积聚、气道平滑肌收缩、肥厚M2受体为调节抑制性受体为调节抑制性受体，可抑制受体，可抑制M1、M3的过表达的过表达

15、M1受体起信息传递作用，受体起信息传递作用，促进胆碱能神经反射，促进胆碱能神经反射，从而引起支气管收缩从而引起支气管收缩M3受体介导乙酰胆碱，受体介导乙酰胆碱，使支气管收缩，粘液使支气管收缩，粘液分泌增多分泌增多Nicola M et al; Pediatric respiratory Reviews; 2003:184-192病毒感染诱发喘息的机制病毒感染诱发喘息的机制 急性炎症反应急性炎症反应 小气道功能改变小气道功能改变 神经支配异常神经支配异常 中性粒细胞招募和激活中性粒细胞招募和激活 炎症介质炎症介质 肾上腺素能敏感性肾上腺素能敏感性降低降低 ICAM-1受体上调受体上调 支气管反应

16、性增加（支气管反应性增加（BHR） 肺功能降低肺功能降低 诱发神经源性炎症反应诱发神经源性炎症反应 胆碱能神经传递胆碱能神经传递增强增强u与气道炎症反应的相互作用与气道炎症反应的相互作用 对过敏原反应增强对过敏原反应增强 增强炎症反应瀑布增强炎症反应瀑布 2型型T细胞细胞因子强势分泌所致的细胞细胞因子强势分泌所致的抗病毒反应减弱抗病毒反应减弱M1M3受体表达受体表达增加增加M2受体（调整抑制性受体）表达受体（调整抑制性受体）表达降低降低病毒感染与病毒感染与M2受体功能障碍受体功能障碍(一一)Pharmacology & Therapeutics 98 (2003) 59-69.ANTI

17、GE CHALLENGEEosinophilsOZONEINSULINMBP干扰素干扰素巨噬细胞巨噬细胞神经氨酸酶神经氨酸酶病毒病毒M2基因表达基因表达M2VITAMIN A DEFICIENCY病毒感染与病毒感染与M2受体功能障碍受体功能障碍(二二)Current Opinion in Pulmonary Medicine 2006;12:60-67.AchAch副交感神经节副交感神经节M3受体（受体（+）抑抑 制制M2受体（受体（-）气道平滑肌气道平滑肌烟碱受体（烟碱受体（+）CD8+T淋巴细胞淋巴细胞节后神经节后神经病毒感染病毒感染M1受体（受体（+）节前神经节前神经M受体与气道高反应性

18、受体与气道高反应性 、M 受体是气道内存在的主要植物神经递质受体，介导体内交感、受体是气道内存在的主要植物神经递质受体，介导体内交感、 副交感神经递质生物学效应，与气道高反应性关系密切副交感神经递质生物学效应，与气道高反应性关系密切 RSV感染使感染使受体亲和力下降，受体亲和力下降，M 受体密度增加、亲和力上升，两种受体密度增加、亲和力上升，两种 受体系统之间的平衡失调是引起气道高反应性的机制之一受体系统之间的平衡失调是引起气道高反应性的机制之一 RSV感染对感染对M受体的长时间影响受体的长时间影响，可能是可能是RSV感染后气道感染后气道 高反应性高反应性 较长时间存在的原因之一较长时间存在的

19、原因之一田曼，赵德育，葛传生等田曼，赵德育，葛传生等.呼吸道合胞病毒感染对豚鼠肺组织呼吸道合胞病毒感染对豚鼠肺组织、M受体的影响受体的影响.中华实验和临中华实验和临床病毒学杂志床病毒学杂志.2006，20（4）.RSV接种组接种组M受体平衡解离常数（受体平衡解离常数（Kd)在接种后在接种后3天与低于未接种组，天与低于未接种组， 最大结合容量（最大结合容量（Bmax) 高于未接种组；第高于未接种组；第5、7天时，天时，Kd达最低值，达最低值， Bmax达高峰；第达高峰；第21天仍与未接种组有显著差异（天仍与未接种组有显著差异（p0.05) M受体亲和力上升和受体亲和力上升和M受体数量增加受体数量

20、增加 是是RSV感染引起气道高反应的感染引起气道高反应的 主要原因之一主要原因之一 RSV接种组接种组受体平衡解离常数（受体平衡解离常数（Kd)在接种后在接种后3天高于未接种组天高于未接种组（p0.01) 受体亲和力下降受体亲和力下降 是是RSV感染引起气道高反应及喘息性疾病的机制感染引起气道高反应及喘息性疾病的机制 之一之一受体和受体和M受体之间的平衡失调受体之间的平衡失调 是引起病毒感染是引起病毒感染 后气道高反应的机制之一后气道高反应的机制之一RSV感染引起感染引起M受体表达增强持续至少受体表达增强持续至少21天天*豚鼠豚鼠肺组织肺组织M受体数量显著增加受体数量显著增加两组相比两组相比*

21、 P0.01南京医科大学学报南京医科大学学报. 2002;22(5):379-381, 400*豚鼠豚鼠肺组织肺组织M受体亲和力显著升高受体亲和力显著升高两组相比两组相比* P0.01*P0.05*研究豚鼠感染呼吸道合胞病毒研究豚鼠感染呼吸道合胞病毒(RSV)后不同时间内肺组织后不同时间内肺组织M胆碱能受体数量和功能的改变。胆碱能受体数量和功能的改变。通过鼻内通过鼻内滴入滴入RSV，建立建立RSV感染豚鼠的动物模型，用放射配基结合分析法测定肺组织感染豚鼠的动物模型，用放射配基结合分析法测定肺组织M胆碱能受体的数量胆碱能受体的数量和亲和力和亲和力异丙托溴铵在治疗病毒性喘息中的异丙托溴铵在治疗病毒

22、性喘息中的地位和作用地位和作用喘息性疾病的治疗喘息性疾病的治疗 首先考虑常见的病因首先考虑常见的病因(病毒感染病毒感染、哮喘、上气道咳嗽综合征、哮喘、上气道咳嗽综合征)试用支气管舒张剂试用支气管舒张剂，以观察临床可逆性，以观察临床可逆性 如果有可逆性且症状持续存在，可考虑试验性吸入如果有可逆性且症状持续存在，可考虑试验性吸入46周周 皮质类激素，以治疗潜在的炎症皮质类激素，以治疗潜在的炎症 若有好的反应，对家人进行哮喘教育若有好的反应，对家人进行哮喘教育美国儿科学会中国教育基地培训教材，第七章美国儿科学会中国教育基地培训教材，第七章支气管舒张剂是儿科医生支气管舒张剂是儿科医生治疗毛细支气管炎的

23、第一选择治疗毛细支气管炎的第一选择支气管舒张剂使用率支气管舒张剂使用率美国美国加拿大加拿大欧洲欧洲967895 临床治疗问卷调查显示支气管舒张剂是儿科医生治疗毛细支气管炎临床治疗问卷调查显示支气管舒张剂是儿科医生治疗毛细支气管炎的第一选择。的第一选择。Mallory MD, Shay DK, Garrett J, Bordley WC. Pediatrics. 2003, 11:e45-e51.Law BJ, De Carvalho V, Picnic OO, et al. Pediatr Infect Dis J.1993,12:659-63. Kimpen JLL, Schaad UB.

24、Pediatr Infect Dis J. 1997, 16: 479-81.支气管舒张剂治疗有效降低支气管舒张剂治疗有效降低毛细支气管炎患儿临床症状评分毛细支气管炎患儿临床症状评分Arch Pediatr Adolesc Medica 1996;150:1166-72.有利于治疗有利于治疗 有利于对照有利于对照-2 -1 0 1临床评分临床评分Gadomski et al.nebGadomski et al.poGadomski et al.nebGadomski et al.poKlassen et al.Wang et al.pooled支气管舒张剂治疗对氧饱和度的影响支气管舒张剂治疗对

25、氧饱和度的影响雾化吸入支气管舒张剂雾化吸入支气管舒张剂Silverman M. wheezing disorders in infaney 199294929088沙丁胺醇沙丁胺醇异丙托溴铵异丙托溴铵肾上腺素肾上腺素Time(10 min intervals)SaO2(%)SA异丙托溴铵：非脂溶性的抗胆碱能药异丙托溴铵：非脂溶性的抗胆碱能药- CH - C - OCH2CH O=- HCH3 - N + - CHCH3CH3Br -异丙托溴铵：非脂溶性异丙托溴铵：非脂溶性 - CH - C - OCH2CH O=- HN - CH3阿托品：脂溶性阿托品：脂溶性季铵结构，季铵结构，非脂溶性，难以

26、从粘膜吸收，不通过非脂溶性，难以从粘膜吸收，不通过血脑屏障。血脑屏障。被吸入后的作用是局部的，全身不良反应轻微被吸入后的作用是局部的，全身不良反应轻微病毒感染后喘息使用抗胆碱能药物治疗有效，病毒感染后喘息使用抗胆碱能药物治疗有效，并且应从急性期开始较长时间雾化吸入并且应从急性期开始较长时间雾化吸入异丙托溴铵治疗病毒性喘息的机制异丙托溴铵治疗病毒性喘息的机制最快捷最快捷 的给药途径为吸入的给药途径为吸入/雾化吸入疗法雾化吸入疗法最速效最速效 的救急药物为的救急药物为M3受体阻滞剂受体阻滞剂/2受体激动剂受体激动剂最合理最合理 的组合雾化液入复方异丙托溴铵的组合雾化液入复方异丙托溴铵 对于毛细支气

27、管炎，对于毛细支气管炎，异丙托溴铵是良好的选择异丙托溴铵是良好的选择 异丙托溴铵是一种抗胆碱能药物，对异丙托溴铵是一种抗胆碱能药物，对于于儿童儿童呼吸道病呼吸道病毒感染引起的毒感染引起的喘息性支气管炎的疗效优于喘息性支气管炎的疗效优于受体兴奋受体兴奋剂剂 对于呼吸道合胞病毒对于呼吸道合胞病毒所所引起的引起的急性急性毛细支气管炎，异毛细支气管炎，异丙托溴铵丙托溴铵是最佳的选择是最佳的选择Everard ML,Bara A,Kurian M,et al.2003; CD001279.P Cahill,E Finan,BG Loftus. Irishis Medical Journal, 2002,

28、95(6):167-169.Cahill P, et al. Ir Med J. 2002;95:167-9.Chavasse RJ, et al. Arch Dis Child. 2002;87:5467. 约一半儿科医师首选异丙托溴铵约一半儿科医师首选异丙托溴铵治疗小儿毛细支气管炎治疗小儿毛细支气管炎首选不同治疗药物首选不同治疗药物儿科的医师比例（儿科的医师比例（%）英国英国爱尔兰爱尔兰抗胆碱药物抗胆碱药物( (异丙托溴铵异丙托溴铵) )治疗毛细支气管炎治疗毛细支气管炎一项随机、双盲，安慰剂对照研究，一项随机、双盲，安慰剂对照研究，69名中重度毛细支气管炎住院患儿随机接受沙丁胺醇，异丙托溴

29、铵名中重度毛细支气管炎住院患儿随机接受沙丁胺醇，异丙托溴铵或安慰剂雾化吸入治疗或安慰剂雾化吸入治疗异丙托溴铵在异丙托溴铵在24小时内迅速缓解症状小时内迅速缓解症状在三个时间点，异丙托溴铵组在三个时间点，异丙托溴铵组及沙丁胺醇组与安慰剂组比较及沙丁胺醇组与安慰剂组比较均有显著差异（均有显著差异（P0.05）Bulet Knaradag,Omer Ceran,Gulsah Guven,et al ,Respiration ,2008;76:283-287.症状加重时治疗症状加重时治疗 吸入短效吸入短效2 2受体激动剂受体激动剂+ +皮质激素皮质激素+ +胆碱能受体阻断剂，胆碱能受体阻断剂， 三联为

30、目前推荐三联为目前推荐 - -短效短效2 2受体激动剂受体激动剂 -沙丁胺醇、特布他林沙丁胺醇、特布他林 - -吸入型皮质激素吸入型皮质激素 -丁地去炎松（布地奈德）、氟替卡松丁地去炎松（布地奈德）、氟替卡松 - -胆碱能受体阻断剂胆碱能受体阻断剂 - 异丙托溴铵异丙托溴铵刘洁明刘洁明,周也荻周也荻,刘晓艳刘晓艳,等等. 雾化吸入糖皮质激素联合特布他林及异丙托溴铵治疗毛细支气管炎的疗雾化吸入糖皮质激素联合特布他林及异丙托溴铵治疗毛细支气管炎的疗效及预后效及预后. 实用儿科临床杂志实用儿科临床杂志, 2008,23(22):1778-1779.异丙托溴铵联合沙丁胺醇异丙托溴铵联合沙丁胺醇+ +布

31、地奈德布地奈德激素治疗毛细支气管炎激素治疗毛细支气管炎108例随机分为例随机分为3组：组：治疗治疗1组予布地奈德混悬液组予布地奈德混悬液+特布他林特布他林+异丙托溴铵三联雾化吸入，异丙托溴铵三联雾化吸入，治疗治疗2组予布地奈德混悬液组予布地奈德混悬液+特布他林溶液二联雾化吸入，对照组单用特布他林溶液特布他林溶液二联雾化吸入，对照组单用特布他林溶液雾化吸入治疗雾化吸入治疗异丙托溴铵联合沙丁胺醇异丙托溴铵联合沙丁胺醇+ +布地奈德激素布地奈德激素治疗毛细支气管炎治疗毛细支气管炎中华全科医学中华全科医学. 2009;7(5):541-2将毛细支气管炎患儿将毛细支气管炎患儿208例随机分为观察组和对照

32、组各例随机分为观察组和对照组各104例，两组常规治疗方法及护理方法相同，例，两组常规治疗方法及护理方法相同，观察组给予沙丁胺醇、异丙托溴铵联合氟替卡松吸入及强化护理措施，对照组仅予常规治疗观察组给予沙丁胺醇、异丙托溴铵联合氟替卡松吸入及强化护理措施，对照组仅予常规治疗P0.01P0.05P0.05P0.05两组症状、体征平均持续时间比较两组症状、体征平均持续时间比较中国基层医药. 2005;12(8):1040-1041将80例确诊毛细支气管炎患儿随机分为两组，两组均采用综合治疗，观察组加用沙丁胺醇和异丙托溴铵雾化吸入，疗程为3-7天两组主要症状、体征持续时间比较P0.01P0.01P0.01

33、P0.01P0.01中华全科医学. 2009;7(5):541-2将毛细支气管炎患儿208例随机分为观察组和对照组各104例，两组常规治疗方法及护理方法相同，观察组给予沙丁胺醇、异丙托溴铵联合氟替卡松吸入及强化护理措施，对照组仅予常规治疗P0.01P0.05P0.05P0.05两组症状、体征平均持续时间比较中华全科医学. 2009;7(5):541-2将毛细支气管炎患儿208例随机分为观察组和对照组各104例，两组常规治疗方法及护理方法相同，观察组给予沙丁胺醇、异丙托溴铵联合氟替卡松吸入及强化护理措施，对照组仅予常规治疗两组疗效比较组别例数显效有效好转无效观察组10443（41.3%）*46（

34、44.2%）10（9.6%）#5（4.9%）*对照组10418（17.3%）34（32.7%）30（28.8%）22（21.2%）与对照组相比，* P0.01，#P0.05天津药学. 2007;19(5):42-3随机将80例毛细支气管炎患儿分为治疗组40例，对照组40例，两组患儿均采用相同的综合治疗，治疗组在综合治疗基础上加用异丙托溴铵及盐酸氨溴索雾化吸入治疗，疗程为7天P0.05P0.05P0.05P0.05两组主要症状消失时间及住院时间比较中国误诊学杂志. 2006;6(23):4544-454582名急性毛细支气管炎患儿（2岁），随机分为对照组和治疗组。两组患儿均接受抗感染、止咳、化痰

35、、平喘等对症治疗，缺氧明显时给予输氧。治疗组患儿在上述治疗基础上加用异丙托溴铵和重组人干扰素雾化吸入治疗。两组患儿治疗疗程均为7天组别例数显效有效无效有效率治疗组412812195%*对照组411715780%*与对照组相比，P0.05两组临床疗效比较小结：异丙托溴铵治疗病毒诱发喘息小结：异丙托溴铵治疗病毒诱发喘息 病毒感染导致病毒感染导致M2受体功能障碍，受体功能障碍，M1、M3受体数量增加，受体数量增加，亲和力上升，引起气道高反应，增加发生支气管痉挛的亲和力上升，引起气道高反应，增加发生支气管痉挛的风险，并且持续至少风险，并且持续至少21天天 支气管舒张剂是儿科医生治疗毛细支气管炎的第一选

36、择，支气管舒张剂是儿科医生治疗毛细支气管炎的第一选择，约一半儿科医师首选异丙托溴铵约一半儿科医师首选异丙托溴铵 异丙托溴铵能有效缓解毛细支气管炎患者症状，并改善异丙托溴铵能有效缓解毛细支气管炎患者症状，并改善患者血氧饱和度患者血氧饱和度总总 结结儿童喘息性疾病大多与病毒感染有关儿童喘息性疾病大多与病毒感染有关异丙托溴铵对于病毒性喘息疗效显著异丙托溴铵对于病毒性喘息疗效显著异丙托溴铵是毛细支气管炎的良好选择异丙托溴铵是毛细支气管炎的良好选择谢谢 谢！谢！ RSV是毛细支气管炎最常见的病原体 RSV感染的的高峰为每年的12月至次年3月 90%的婴幼儿在2岁以前感染RSV、RV 其中的部分会出现下呼

37、吸道感染症状 RSV感染不会引起长期免疫 RSV常造成反复感染 在美国，1岁以下儿童因毛细支气管炎住院产生的费用高达每年7亿美元Pediatrics. 2006;118(4):1774-93 对感染RSV的婴儿与动物模型的研究表明在RSV感染时有大量的可溶性因子的释放（包括白介素、白三烯、趋化因子）导致炎症与组织破坏 恢复期毛细支气管炎婴儿的分泌物中发现有抗RSVIgE抗体 经胃肠道外获得高抗原性、非活化的RSV疫苗的儿童在接触野毒株RSV时比对照组更容易发生严重毛细支气管炎RSV引起的毛细支气管炎的发病机制中存在免疫损害 具有过敏体质者，发生RSV或其他病毒感染时，更易发展成支气哮喘 毛细支

38、气管炎患者日后发生反复喘息发作，甚至形成哮喘的机制尚不完全清楚 喘憋和肺部哮鸣 全身中毒症状较轻，可无热、低热、中度发热、少见高热 高峰期在呼吸困难发生后的4872小时，病程一般约为1周至2周 对症处理 氧疗措施 控制喘憋：支气管扩张剂，激素，硫酸镁 抗病原体药物治疗 生物制品治疗：丙球，抗IgE单抗 其他治疗 研究1：“异丙托溴铵联合沙丁胺醇治疗毛细支气管炎”，疗程3-7天1 研究2：“爱全乐联合干扰素雾化吸入治疗急性毛细支气管炎”，疗程7天2 研究3：“异丙托溴铵联合盐酸氨溴索雾化吸入辅助治疗毛细支气管炎”，疗程7天3 研究4：“沙丁胺醇，异丙托溴铵联合激素吸入治疗毛细支气管炎”，疗程7天

39、47天疗程是否足够？1.中国基层医药. 2005;12(8):1040-10412.中国误诊学杂志. 2006;6(23):4544-45453.天津药学. 2007;19(5):42-34.中华全科医学. 2009;7(5):541-2 胆碱能神经功能状态与气管张力密切相关，在喘息发作中起着重要的作用1 哮喘病人的气道高反应性与气道平滑肌上的M1、M3受体较正常人多，而具有负反馈调节作用的M2受体功能不足有关1 Kadota等研究发现，M2受体功能下降和M3受体量增加是引起气道高反应性的重要原因2 国内外研究发现，呼吸道病毒感染后，亦会影响M受体，产生气道高反应性3-61. 殷凯生. 支气管哮喘现代诊治. 江苏科学技术出版社. 2000. 9-102. Exp Anim. 2001;50(1):49-58.3. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2000;279(1):L59-65.4. Clin Exp Allergy. 1999;29 Suppl 2:59-64.5. J Clin Invest. 1998;102(1):242-8.6. J Exp Med. 1999;190(10):14