012输血及输液

1、012.输血及输液 心血管麻醉及体外循环胡小琴 主编发表日期:2006-10-25 15:27:18   浏览数: 22  第十二章      输血及输液胡小琴 第一节      输血早在1665年英国生理学家和医生Lower首先在犬之间进行输血成功。1667年法国哲学家和医生Denis为一昏迷男孩输入羊血，以后连续给病人输入牛血或羊血，由于发生严重反应病人死亡，法国、英国下令禁止输血，一直持续150年。1817年英国生理学家和产科医生Blundell设计

2、了一套输血器材，并将人的血液输给严重大出血的产妇，开创了输血的新时代。血液凝固阻碍着输血的应用，1821年开始，许多科学家致力于抗凝血液的研究，直到1943年Loutit和Mollison等终于配制出ACD血液保存液，输血工作顺利迅速开展，1957年Gibson又配制出CPD抗凝剂，现为许多血库采用，其组成为：1000ml蒸馏水中含枸橼酸三钠26.3g, 枸橼酸3.27g，葡萄糖25.5g，磷酸二氢钠 2.22g，每100ml血中含以上抗凝液14ml，PH为5.63，比ACD液酸度低，以减少红细胞的损伤，保存期延长至28天。1900年维也纳大学Landsteiner首先发现人红细胞血型，这一划

3、时代的发现使他获得诺贝尔奖，为输血的安全和有效作出巨大贡献。1937年美国出现血库，第二次世界大战中得到普及和发展，血库的建立和输血工作抢救了无数的生命。五十年代心外科体外循环的开展依靠血液预充，心外科离不开血库的支持和保证。但血液在保存过程中，不断地消耗有用成份，产生许多有害物质。此外，由于肝炎和艾滋病的蔓延，可通过输血传染使应用库血存在极大的威胁，因此现在提倡少用或不用库血，心外科手术不用或少用库血是每个医生的重要责任，为达到此目的，可采取减少手术中出血和普遍应用输自体血等措施。一、库血的变化及影响红细胞约以每天1速度在破坏。在4保存下，粒细胞24小时后开始功能减退，其功能丧失顺序为：化学

4、趋向性>杀菌指数>吞噬的中性粒数>吞噬指数。在2472小时，总的功能降低50。粒细胞输入后受血者可产生抗体，再次输入可发生输血反应。血小板在4下保存24小时有明显损伤，遇冷后血小板由盘状变为球状，容易聚集和破坏，输入后活性期很短，血小板也可使受血者产生抗体，再次应用可有反应。血液在CPD液中保存变化见表121。                   表121、   

5、60;                血液在CPD液中的主要改变4保存天数 0 7 14 21 全血PH 7.1 7.0 7.0 6.9 乳酸mg/dl 41 101 145 179 NH3g/dl 282 300 447 500 KmEg/L

6、60;3.9 11.9 17.2 21.0 血浆Hbmg/dl 1.7 7.8 12.5 19.1 RBC在体内存活% 100 98 85 80 ATP% 100 75 70 65 2.3DPG 100 120 80 40  大量输入库血可引起凝血障碍，其主要原因有：（1）血小板数目减少，采血后36小时血小板数减少50，2448小时可降为零。出血后

7、要输入液体以补充血容量，血小板被稀释浓度也下降。（2）血小板功能下降，活性降低，由于低温贮存使血小板活力减少，其聚集功能减弱，低体温使血小板滞留在肝、脾内，抑制酶活性，增加纤溶活性。（3）由于红细胞破坏，释放ADP，促进血小板聚集。（4）组织损伤释放组织凝血活酶，消耗血小板及凝血因子。（5）库存血中，纤维蛋白原、凝血酶原、因子下降，其中第、因子可达正常的2050。如身体情况良好，失血量在血容量20以下可不输库血，输入液体即可。失血超过血容量20应及时输入库血。但输库血量过大也带来危险，有统计表明，输血量越大死亡率越高，见表122、     &#

8、160;             表122、  大量输血与死亡率关系（每单位为400ml）输血量（单位） 输血例数 死亡率（） 1014 207 36 1519 105 53 2024 45 62 25以上 45 93 总计 402 50  二、输血性传染病除大量输入库血发生危险

9、外，输少量库血亦不安全，因可带来疾病如病毒性肝炎（乙肝、丙肝、丁肝）、艾滋病、单核白细胞增多症、梅毒、疟疾，另外也可发生过敏反应、ARDS、免疫功能抑制等。尤其近年来肝炎的蔓延和艾滋病的传播，使输入库血遭致传染肝炎、艾滋病的危险。(表123、4、5、6、7)                   表123、         

10、60;          输血后肝炎发生率国家 发生率（） 日本（1987） 1025 加拿大（1988） 9.2 意大利（1987） 13.6  英国（1981） 10.3 中国（1988） 2.427.3               &

11、#160;    表124、                    心脏外科输血后肝炎发生率国家 发生率（） 日本（1983） 4.230.4% 美、意等（19821988） 2.319%            

12、;        表125、                    输血后丙型肝炎发生率国家 发生率（） 年发病率（万人） 美国 10 15 日本 1520 20 中国 1320 20    

13、;                 表126、                    输血量与丙肝发病率输入血液单位 发病率（） 1 6.9 23 10.3 615 12.0

14、60;                   表127、                    接受输血或血液制品发生艾滋病  总病例数 因接受输血或血液制品发病数  成人 

15、;158287 3684 2 儿童（<13岁） 2786 252 9 总计 161073 3936 2.44 美国截至1990年CDC统计 艾滋病1981年世界上发现第一例后在各国蔓延，1996年统计全世界感染者已有2790万人。儿童感染130余万人。已死亡640万人，每天感染者以8500人速度增长。截至1992年，美国报告的艾滋病病例已达202843例。中国1985年6月发现第一例，到1995年我国艾滋病感染者已达到10万人。到1996年10月艾滋病病人已达5157人

16、。通过接受输血或血液制品而感染艾滋病虽然不是艾滋病传播的主要途径，但占有一定比例，美国统计，因接受输血或血液制品而发生艾滋病占23，儿童则占9，可见对儿童威胁更大。三、减少手术中出血（一）平稳的麻醉及适当的血压手术全程应使麻醉平稳，既能避免外科强烈刺激引起的不良应激反应，又使麻醉平面维持适当深度，血压适度降低，循环功能平稳，避免血压剧烈波动、升高或心动过速的发生，以减少手术中出血。（二）止血药的应用抑肽酶是近年来应用的有效止血药物，已有10余万例临床经验，美国Stanford医院用于心脏移植手术，世界各国也普遍用于冠心病搭桥、瓣膜替换、大血管等各种心血管手术，但用法及用量各异。阜外医院也将抑肽

17、酶用于心内直视手术，对不同剂量和方法进行了观察。1大剂量      瓣膜替换术15例，对照组8例，实验组7例，麻醉诱导后均放出自体血1015ml/kg并同步输入液体。实验组共用抑肽酶500万KIU，首先在放出自体血后30'内，静脉滴入抑肽酶200万KIU，开胸前滴完，以后用微量泵持续输入抑肽酶25万KIU/hr，直至手术结束，体外循环机预充液中加入抑肽酶200万KIU，除抑肽酶外，两组方法均相同。结果两组体外循环中ACT明显不同，对照组524±128"，实验组均>1000"（P<0.01）。术后

18、24小时胸液对照组平均539±104ml，实验组平均235±30ml，比对照组减少56.4%差别显著（P<0.05），除以上两项外，其余监测项目，包括血小板数量等均未见差别。2半剂量      在以上大剂量基础上用抑肽酶250万KIU观察其疗效。选择瓣膜替换术32例，对照组15例，实验组17例，麻醉方法两组均相同，麻醉诱导后均放出自体血1015ml/kg，并同步输入液体。实验组在放自体血后30'内，静脉滴注抑肽酶100万KIU，开胸前滴完，以后用微量泵持续输入抑肽酶50万KIU，体外循环机预充液中加入抑肽酶10

19、0万KIU，除抑肽酶外，两组方法均相同。结果两组ACT在肝素化后差别显著，实验组明显延长，但鱼精蛋白拮抗无差别。术后24小时胸腔引流液量对照组为529±131ml，实验组为345±162ml，比对照组减少35，差别显著，除以上两项外，其余未见差别。3单纯机器预充       为简化用药方法及进一步减少剂量进行本组观察，瓣膜替换20例，对照组及实验组各10例，麻醉及体外循环方法相同。区别在于实验组在预充液内加入抑肽酶200万KIU。结果实验组关胸时间有缩短趋势（P=0.05），术后24 小时胸腔引流量对照组558&#

20、177;273ml，实验组352±135ml，比对照组减少37，差别显著，其他检测项目未见差别。上述三种方法，都能取得明显效果（见表128），表128、  应用抑肽酶术后24小时胸腔引流量(ml)方法 用量（KIU） 对照组 实验组 实验组减少 P值 大剂量 500万 539±104 235±30 56.4 <0.05 半剂量 250万 529±131 345±162 3

21、5.0 <0.01 单纯预充 200万 558±273 352±135 37.0 <0.05                   根据目前研究，抑肽酶减少术后渗血归纳起来有几方面：（1）保护血小板功能，体外循环除减少血小板数目外尤其降低血小板正常功能，抑肽酶保护血小板膜糖蛋白，保护血小板粘附功能，防止体外循环对血小板

22、活化，使血栓B2，血小板球蛋白，血小板因子4等增加不明显。（2）抑制纤溶系统激活，CPB中纤溶酶增加，纤溶酶是一种丝氨酸蛋白酶，抑肽酶与纤溶酶上的丝氨酸活性部分，形成抑肽酶一蛋白酶复合物达到抑制纤溶酶活性的作用。抑肽酶还能阻止纤溶酶原活化，防止大量纤溶酶生成。（3）抑肽酶抑制补体系统，抑制激肽释放酶从而抑制组织胺释放和一系列炎性反应。由于抑肽酶是生物制品，又有抗原性较强的酪氨酸组分，因此存在过敏反应的可能性。抑肽酶引起的过敏反应属于型超敏反应，是IgE类抗体介导的。其发病常有明显的个体差异与遗传倾向。具体机制是：有些个体在首次接受抑肽酶注射后，机体产生IgE抗体，这些抗体与肥大细胞和嗜碱性粒细

23、胞表面的抗体受体相结合，此时机体即处于致敏状态。当第二次接受抑肽酶，这些抑肽酶作为抗原与肥大细胞或嗜碱性粒细胞表面的IgE抗体发生特异性结合，导致肥大细胞或嗜碱性粒细胞活化，发生脱颗粒现象，释放出多种生物活性介质，如组胺，嗜酸性粒细胞趋化因子（ECFA）、白三烯、前列腺素、凝血恶烷等。大量组胺的释放引起全身毛细血管扩张和通透性增加，导致有效血容量减少，血压下降和休克、还引起支气管、肠道、子宫和大血管等部位的平滑肌收缩，促进呼吸道和消化道部位的腺体分泌，因此临床可表现为过敏性休克、支气管哮喘、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮肤寻麻疹等症状。典型的过敏反应是在第二次使用抑肽酶时出现。若第一次使用后出现过

24、敏样症状，则是由于抑肽酶直接作用引起，而不是通过IgE介导。据报导第一次使用出现过敏样反应发生率为0.50.7；再次使用时过敏反应发生率可达9。因此，应常规做皮肤过敏试验，尤其在第二次应用时，应预防性应用H1受体拮抗剂如苯海拉明和H2受体拮抗剂如西咪替丁（甲氰咪胍）。如应用硅藻土方法测ACT，应用抑肽酶后体外循环中ACT应维持在750"以上，否则可能发生抗凝不足的危险。四、应用自体血（一）历史早在1818年Blundell给1例产后出血病人回输自体血获得成功，1885年Miller将肢体切除时断肢血回输，1914年Thies将子宫外孕破裂腹腔血回输，1955年Boerma在心血管外科

25、进行术前血液稀释，1967年Cuello进行心血管外科手术时胸腔内血回收，1968年Williams在心外科应用自体冷冻血，七十年代以来自体输血装置逐渐完善，八十年代由于艾滋病及肝炎的蔓延，世界各国对输自体血工作更加重视，得到迅速发展。（二）自体血采集方法1贮血法      手术前一定时间从病人体内放出适量自体血贮存于血库备用，手术时回输，放血方法可采用小量多次或蛙跳式，所谓蛙跳式是一次采血不超过血容量10，将前次采血量的1/2回输给病人后再采出血，每次如此，间隔7天重复，但在手术前3天停止采血。采血期间加强营养，服用铁剂或促红细胞生成素等，在

26、多数情况下，术前采集的自体血足够手术使用，很少再需输库血。2稀释法    手术中放出自体血，用液体补充血容量进行血液稀释，此法在麻醉后手术中进行，为保证安全，用各种生理指标严密监测，输入液体数量应能维持足够血容量和循环功能，不应只输晶体液以免加重心脏负担，放血数量根据病人病情及血红蛋白浓度而定，可参考下列公式                     

27、0;                   病人血容量×（原HCT放血后HCT）                       放血量     

28、                                                  

29、   原HCT3回收法     手术中将血液回收经处理后再输入病人体内，因此需要一定设备，如手术开始用抗凝管道装置吸回手术野血液，如短时间大量出血可经滤过后直接输入体内，或手术结束将收集血液经CEll  SAVER洗涤后红细胞输入病人体内，更有专门设备收集手术后胸液回输给病人。以上三种方法根据具体条件单独或同时采用。其优缺点见表129、                

30、  表129、                    自体血采集方法  贮血法 稀释法 回收法 血液功能    适用范围    病人负担    经费  ±   （三）自体

31、血临床应用为避免和减少手术后输血性传染病发病率，临床已广泛开展自体血的应用，国外有的医院手术不用库血比例达75，美国一年在360,000病人中应用此技术。1阜外心血管病医院自1989年至1994年5年间在2339例心脏直视手术中应用自体血，其中成年病人2116例，儿童病人223例，年龄最小生后62天，最大76岁，体重最轻4.5公斤，最重98公斤，病种包括各种类型心脏病如房、室间隔缺损、法乐氏三联症、四联症，右室双出口，大血管错位，心脏肿瘤，瓣膜病，动脉瘤，冠心病等。2339例共放出血液1416,120ml。2方法     病人入手术室连接心电图，无创血压

32、计，经皮氧饱和度，成年病人在局麻下建立桡动脉直接测压后进行麻醉诱导，麻醉后建立中心静脉压，儿童病人麻醉后一并建立动脉压及中心静脉压，首先记录各生理指标，待麻醉平稳，在动脉压、中心静脉压、心电图严密监测下放血。放血部位可选择桡动脉，股动脉，颈内静脉，锁骨下静脉等，根据当时条件由麻醉师决定。放出血液收集于抗凝血袋中，置于室温下。放血与输液同步进行，输液包括晶体液及胶体液，前者有乳酸林格，乳酸林格山梨醇，生理盐水等，后者有“706”代血浆，血代（Haemaccel），血定安（Gelofusine），人血浆，白蛋白等。放出血液与液体比例为1：23，但输液总量及晶、胶液体比例都要根据当时动脉压，中心静脉

33、压，尿量等指标决定。放血工作应当在病人肝素化前完成。放血结束及时抽血查常规及血气化验，并将血红蛋白浓度通知灌注师，使在体外循环中进行合理的第二次血液稀释。3放血适应症（1）心功能级（2）血红蛋白正常成年病人（3）高血红蛋白（>160g/L）儿童及成年病人4放血数量成人    1015ml/kgHb       160200g/L              

34、60;  放血1520ml/kgHb       200250g/L                 放血2025ml/kg5注意事项（1）放血时血液与抗凝液要充分混合（2）放血全程严格无菌操作（3）再输入时要滤过（四）自体血应用临床研究在开展自体血应用工作的同时，我们进行了系列临床科研工作，现介绍如下：1放血前后血流动力学观察   &#

35、160;     换瓣手术12例，采用芬太尼70g/kg及吸入小量安氟醚静吸复合麻醉方法。经右颈内静脉放入F 7.5 SwanGanz导管，连监测仪，测定MAP、HR、CVP、CO、CI、PCWP、SVR、PVR等14个项目，待麻醉平稳，循环稳定，放血前测对照值，测三次取平均值，放血全程维持各种条件不变，放血结束，立即重复以上检查，亦取三次平均值，同时进行血红蛋白、电解质等测定。放血部位，桡动脉9例，股动脉3例，平均放血1220ml/kg，放血量6301380ml，全组均在体内肝素化前完成。12例共放血10869ml，平均每例放血906ml，术中平均每例

36、用库血333ml。   放血前及后自身比较进行分析，根据飘浮导管结果，放血后13个项目均无改变（P>0.05），唯PVR变化明显（P<0.05），11例下降，1例上升，见表1210。                  表1210、              

37、     放血前后PVR（d.s.cm-5）病例号 放血前 放血后 1 347 238 2 144 90 3 176 140 4 493 242 5 70 24 6 197 47 7 520 318 8 99 89 9 75 50 10 41

38、0;2111 24  45 12 232 191  说明放血后血流动力学各项，唯一改变是肺血管阻力普遍下降，对肺循环阻力上升的瓣膜病人十分有利，这符合临床放血后，心功能状态十分稳定，循环维持良好的观察。2放血前后食道超声心动图观察      换瓣手术21例，麻醉方法同上组，诱导时气管插管置入后，随即将食道超声探头送入食道10cm左右，探头具有M型，二维脉冲波及彩色多普勒多种功能。放血前测定左室舒张末容积，收缩末期容积，每搏量，每搏指数，心输出量，心排血指数，每个值取三次平均，

39、心房纤颤患者取5个心动周期的平均值，放血结束立即以同样方法重复以上检查。结果见表1211、                   表1211、         放血前后心功能变化        （X±SD）  MAP(mmHg) H

40、R(Beat/min) CVP(cmH2O) SV(ml/Beat/m2) SI(ml/m2) CO(L/m2) CI(L/min/m2) 放血前（n=21） 70.86±4.63 82.0±9.0 9.76±2.16 45.20±10.6 27.33±5.72 3.66±0.72 2.23±0.42 放血后 （n=21） 70.76±3.19 83.0&#

41、177;12.0 9.71±1.68 45.6±13.1 27.64±7.29 3.72±0.71 2.26±0.48 P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05  全组放血平均12.1ml/kg，血红蛋白由15g%降为11g%左右，食道超声监测的各指标放血后MAP,HR,SV,SI,CO,CI均无明显差异，其中

42、SV,SI,CI,CO有增加趋势，心功能维持满意。3放血前后血内乳酸含量观察         为证实放血不引起缺氧和酸中毒而进行本观察，换瓣手术47例，先天性紫绀型法乐氏四联症15例（其中成人7例，儿童8例）。换瓣病人血红蛋白在正常范围，紫绀病人血红蛋白平均20.6g%，最高达25.2g%。对照组22例换瓣手术不放血，观察组换瓣手术25例及法四手术15例，麻醉后均放血。除常规监测项目外，放血前在桡动脉及中心静脉同时抽血查乳酸含量，放血结束，在相同部位再取动、静脉血查乳酸含量，对照组抽第一个标本后40分钟抽第二个标本

43、。本组共放血24,780m。换瓣组共放血16,690ml，平均每例放血668ml，法四组共放血5,090ml，平均每例放血539ml。结果见表1212。三组乳酸含量(mg)比较用T检验，无论动脉或静脉内乳酸含量，放血后与对照组皆无差别。                              &#

44、160;      表1212、    三组乳酸含量比较(mg%)                       组别时间               

45、  换瓣组 法四组 对照组 放血前A组 1.41±0.61 1.36±0.55 1.34±0.68 放血后A组 2.09±0.87 1.53±0.61 1.76±0.82 放血前V组 1.44±0.52 1.44±0.54 1.44±0.65 放血后V组 2.09±1.01 1.63±0.63 1.

46、88±0.81 样本数 25 15 22  4放血前后头部皮肤微循环观察    换瓣手术10例，紫绀型心脏手术5例，采用激光多普勒血流仪，探头固定器用胶纸固定于前额正中，监测同部位皮肤温度，血流仪探头插入固定器内，时间常数0.2秒，增益10/12 KH2，血流仪输出信号用多导磁带记录仪记录。放血前后测皮肤血流量、微循环自律运动及自律运动频率振幅，每次测定1分钟。全组放血9060ml,平均每例放血604±183ml。紫绀病人放血前血红蛋白17.723.1g%。全组放血前平均血红蛋白16.

47、8±4.3g%，放血后13.4±3.2g%。微循环结果见表1213、                   表1213、                   放血前后皮肤微循环变化时间 皮肤血流量（） 

48、皮肤微循环自律运动频率（次/分 ） 放血前 101.2±27.3 8.0±2.5 放血后 103.7±27.1 8.5±2.4 P值                     >0.05>0.05  放血后皮肤血流量及微循环自律运动频率无变化，微循环自律运动频

49、率振幅较放血前有下降但与麻醉前无区别，可见放血不但对大循环无影响，皮肤微循环功能也能维持完好。5放血前后血液流变学观察    换瓣及先心病手术26例，麻醉后放血，放血量1213ml/kg。放血前后抽血查全血表观粘度，血浆粘度，红细胞比积等。用NXE-1型椎板式粘度计，在25恒温条件下分别测定剪切率为5.75，11.5，23，46，115，230  S-1的全血粘度，血浆粘度及血球比积，结果：放血后血球比积从42.0%44.4%降至33.6%40.1%，血浆粘度男性病人明显下降，全血表观粘度，全组病人均明显下降，男性病人在低切变率及高切变率条件下尤为明显，

50、女性病人在高切变率时尤为明显。E.Ernst报导血液粘度和血球比积男性高于女性，血液粘度与年龄明显相关，红细胞聚集与年龄呈正相关。通过血液稀释粘度下降，有利于改善脑、心及组织灌注。6放血前后脑血氧饱和度观察    换瓣手术12例，心功能级，麻醉方法及放血方法同上。除常规监测生理指标外，用美国产INVOS-3100脑血氧饱和度仪监测脑氧饱和度（rSO2）以及脉搏氧饱和度（SpO2）。麻醉后自颈内静脉放血1015ml/kg，同步以22.5倍晶体及胶体补充血容量。结果见表1214。动脉压、心率、中心静脉压等血流动力学指标放血前后无变化，脉搏氧饱和度亦无变化，脑氧饱和度放

51、血中及放血后均高于放血前，至少说明放血未带来脑氧饱和度的不利影响。                   表1214                      放血前后变化  放血前 

52、;放血中 放血后 P MAP（kPa） 9.15±1.00 9.02±0.74 8.34±0.46 >0.05 CVP（kPa） 0.65±0.19 0.70±0.20 0.71±0.19 >0.05 HR（次/分） 69±10 67±8 69±9 >0.05 SPO2（%） 99.33±1

53、.23 99.41±1.08 99.67±0.78 >0.05 rSO2（%） 60.75±4.41 62.58±4.83* 63.33±5.16* <0.05  7放血前后脑电图及颈动脉血流观察    换瓣手术10例，分对照组及放血组各5例，两组麻醉及体外循环方法均相同。放血组放血量400950ml。脑电图采用针式电极，按国际标准10/20安装法，记录额部、枕部脑电变化，结果放血后无论额部或枕部脑电波频

54、率及波幅均无改变。颈动脉血流用多普勒血流测定仪观测，放血后颈动脉平均血流量，流速较放血前明显加快，颈动脉血管直径无变化。（五）效果阜外心血管病医院自1989年以来在2339例手术病人共放出自体血1416,120ml，经过均十分平稳顺利，无一例因放血发生意外或需药物治疗者。我们曾与未用 自体血病例进行对比，可明显减少手术中库血的用量，见表1215。                   表1215、  

55、;                 手术中用库血量比较手术种类 未用自体血组库血用量（ml） 用自体血组库血用量（ml） 房间隔缺损修补术 600 280 法乐氏四联症根治术 435 220 二尖瓣替换术 860 355 双瓣替换术 1260 405  2,339例手术中法乐氏四

56、联症根治术、单瓣及双瓣置换术共1,526例，此三种手术共节约库血886,660ml，节约血费664,995元。如将手术中出血及体外循环结束时机器余血收集洗涤后回输，则可进一步减少库血用量。我们在57例心脏直视手术（冠心病搭桥，大血管病，瓣膜置换）中，首先麻醉后放出适量自体血，平均每例放血495±351ml，又将手术中出血及体外循环机内余血经CELL SAVER洗出血细胞回输给病人，平均每例洗涤出血细胞836±360ml，与未用此技术相比，手术中减少库血用量55。五、手术后血红蛋白浓度及输血指征血红蛋白浓度在心血管手术中根据不同体温可不同，手术后根据不同病情而各异。我们自己的

57、经验及多数学者意见，体外循环中3037，血球比积维持25%30；2330，血球比积可达2025；1522，血球比积可低达15%20是安全的，我们曾有个别病例，深低温15，血红蛋白浓度1.5g%未发生缺氧性损伤。手术后血红蛋白浓度主要根据患者状态、病情、手术而异，对病情轻至中等，手术 顺利的多数心外科患者，术后血红蛋白8g%（Hct24%），完全能顺利恢复，血红蛋白78g%，氧摄取率、混合静脉血氧张力、冠状窦氧张力保持正常。但在以下情况应维持10g%（Hct30%）或更高的血红蛋白水平。1心功能不全，无力用增加心排血量或局部血流来代偿血液稀释的影响 。2术后有并发症，机体耗氧量增加。3年龄大于6

58、5岁者。4需持续机械通气者。对手术后血红蛋白浓度水平，应当更新观念，一味追求输入库血是错误的，首先应根据机体需要，能少输或不输为上策，在满足机体供氧条件下血容量可用液体代替。六、成份输血丢失血液必需输入全血是对输血的传统观念，但人们逐渐认识到输血抢救主要目的是纠正血液运氧能力的缺乏和血容量的不足，以保持血液循环和机体供氧，这只需要补充红细胞和扩容就能达到，输入全血并无必要。在第二次世界大战期间，因全血难于保存并急需大量血浆，由美国华裔科学家Tui建立单采血浆技术将全血分离为血浆与红细胞两部分。Cohn创建了从血浆分离血浆蛋白系统。国外自七十年代开展成份输血，美国在七十年代成份输血只占输血量的5

59、0，1979年占70，1988年占90100；法国占92.9%，日本1985年占89.7%，韩国1988年占48.3%，中国一些大城市只占19.1%，中国医学科学院血液病医院1991年占80。成份输血是合理科学利用血液资源，使它发挥最大效果，而且可减少输血反应。血液内组成成份十分复杂，已发现红细胞血型有26个，有400多种抗原，1954年Dausset发现白细胞抗原已检出400多个，粒细胞、血小板都有各自的特异抗原，除血液中有形成份外，血浆蛋白也有特异抗原，因此输血反应难于避免，成份输血根据需要只输入需要的部分，减少不必要成份，也减少不良反应。在必要输入库血时，应根据需要进行成份输血，这是今后

60、的方向。 第二节      输液 心血管手术中输液十分重要，手术中出血如少于血容量的10，则不必输库血，合理输液可维持良好循环功能。心血管病人对过量及快速输液耐力较差，但如输液过少又可因血容量不足影响心率及血压。临床常用液体pH值均较低，见表1216。在小儿输液时需考虑血液酸碱平衡的调整。                  表1216、  

61、;                 液体pH值 种类 测得pH值 药典规定pH值 5葡萄糖 4.35.5 3.25.5 5葡萄糖生理盐水 5.15.8 4.06.0 生理盐水 6.26.7 4.57.0  为合理输液，我们对体外循环手术中输入不同液体对病人血糖影响进行观察。50例择期 换瓣手术病人，年龄196

62、0岁，心功能级，术前血糖、尿糖检查无异常。麻醉诱导用安定0.2mg/kg,  芬太尼20g/kg，潘可罗林0.1mg/kg，麻醉维持用芬太尼20g/kg/h，潘可罗林75g/kg/h微量泵输注辅以安氟醚吸入。分组，每组10例，均以10ml/kg/h输入液体，见表1217、                   表1217、     各组病人血糖浓度变化（X±SE）（mg/dl）组别        输液前  输毕10分 CPB25分 CPB结束 手术结束  73.80±2.73 79.00±3.72 85.30